health-ua.org Світ медицини, доступний кожному
Поиск

Місцеві деконгестанти: ефективне та безпечне застосування

Місцеві деконгестанти: ефективне та безпечне застосування

Назальні деконгестанти перших поколінь завдали певної шкоди іміджу цій групі препаратів. Здебільшого цьому сприяли випадки із нафазоліном, який врешті решт припинили застосовувати у педіатрії на Заході, та добре відомий ефект рикошету. Тому іноді можна зустріти заклики до обмежень у застосуванні цього класу препаратів в клінічній практиці, зокрема при лікуванні назальної обструкції у комплексній медикаментозній терапії алергічного риніту та гострого риносинуситу. Наскільки обґрунтовані ці перестороги?

Допомогти розібратися у цьому питанні ми запросили лікаря з багатим практичним досвідом, головного оториноларинголога міста Києва, заслуженого лікаря України, кандидата медичних наук, керівника міського науково-практичного центру ендоскопічної риноларингології, завідуючого ЛОР-відділенням Київської міської клінічної лікарні № 9, доцент Н. МАПО ім. П.Л. Шупіка Богдана Назаровича Біля.

Згідно принципів доказової медицини

Богдане Назаровичу, наскільки виправдана така обережна, а подекуди навіть категорична позиція щодо застосування деконгестантів в отоларингологічній практиці з точки зору доказової медицини?

Принцип «Не зашкодь!» я вважаю непорушним. Але на мою думку, крайнощі в такій галузі, як доказова медицина (й медицина взагалі), недопустимі. Отож, викреслити цілий клас препаратів тільки через те, що деякі з них показали у свій час не дуже гарні результати, як мінімум дивно.

До речі, подібна доля спіткала не тільки деконгестанти. Так, свого часу багато фахівців грішило на місцеві стероїди, у багатьох вони попали в немилість, й до сьогодні їх з гіперболізованою пильністю сприймають навіть деякі лікарі, не кажучи вже про пацієнтів, які взагалі ставляться до «гормонів» з острахом. Але з часом, до стероїдних засобів повернулися і дерматологи, і оториноларингологи, і алергологи. Й у лікування деяких захворювань вони відіграють чи не найважливішу роль. Тим більше, що сучасні форми та дози стероїдних препаратів навіть дозволяють звести ризик системних ефектів до нуля.

Ту ж саму ситуацію ми спостерігаємо із деконгестантами. Після деякого періоду цькування, вони повертаються. Без них неможливо проводити ефективну фармакотерапію у переважній більшості випадків алергічного риніту, вони мають своє місце у лікуванні гострого риносинуситу, врешті-решт, без них неможливо провести звичайний огляд. А от вибір препарату, його форму випуску, дозування, тривалість курсу – це вже питання, з яких лікар-оториноларинголог має давати свою професійну пораду. І колегам, і пацієнтам.

Тобто ви застосовуєте деконгестанти у власній практиці, зокрема при лікуванні пацієнтів з алергічним ринітом?

Звичайно! Згідно найсучаснішим стандартами європейської та вітчизняної клінічної практики, вони входять. Й знову ж таки, згідно принципів доказової медицини, часто – як препарати швидкої допомоги, щоб якомога швидше усунути набряк.

Звісно, терапевтичний підхід у будь-якому випадку має бути зважений та комплексний. Наразі серед західних та вітчизняних отоларингологів прийнятий ступінчастий підхід до фармакотерапії алергічного риніту (тобто згідно ступеню тяжкості захворювання), варіанти якого відображені в погоджувальних і рекомендаційних документах останніх років.

  1. при легкому ступені тяжкості і нетривалому інтермітуючому перебігу алергічного риніту. Потрібно пам'ятати, що у більшості пацієнтів зустрічається саме цей ступінь, і він життю не загрожує. Безсумнівно, що тут потрібно застосовувати Н1-блокатори II покоління (наприклад, цетирізин), а у випадках, коли назальна обструкція досить виражена, впливає на якість життя й, відповідно, потребує корекції, необхідно призначати інтраназальні деконгестанти короткими курсами;
  2. при легкому ступені тяжкості та персистуючому перебігу алергічного риніту (наприклад, коли елімінація алергену неможлива). У випадках, коли застосування антигистамінних препаратів і короткочасні курси деконгестантів не забезпечують належну ефективність, тобто зменшення вираженості симптомів алергічного риніту недостатнє, призначаються також топічні глюкокортикостероїдні засоби;
  3. середній ступінь тяжкості, персистуючий перебіг. У цьому випадку призначаються топічні глюкокортикостероїдні засоби, які повинні застосовуватися тривалий час і регулярно. Комбінують їх із антигістамінними препаратами, а також антагоністами лейкотрієнових рецепторів;
  4. важка форма алергічного риніту, якого вимагає швидкого і максимально ефективного втручання. У таких випадках виправдана високодозова терапія кортикостероїдами місцевої дії (чи іноді навіть короткі курси системних кортикостероїдів), застосовуються антагоністи лейкотрієнових рецепторів. Після покращення стану хворого лікування продовжують топічними кортикостероїдними засобами й антигістамінними препаратами.

У будь-якому із перелічених випадків цілком виправдане застосування місцевих деконгестантів – як засобів швидкої допомоги, що швидко усувають назальну обструкцію.

А як бути у випадку неалергічних ринітів, наприклад, гострих риносинуситів?

Принципи й покази застосування цього класу препаратів фактично одні й ті ж самі, адже у всіх цих випадках потрібно усунути назальну обструкцію. Коли виникає така необхідність, застосування місцевих деконгестантів потрібно проводити по правилам, основні з яких – вибір найбільш дієвого засобу та короткий курс лікування.

Тривале полегшення – мінімізація частоти прийому

Як зорієнтуватися серед великого різноманіття цих засобів? Чи існує суттєва різниця у ефективності поміж ними?

Є деякі варіації й в ефективності й в безпеці застосування, котрі добре відображені в клінічних дослідженнях.

По-перше, відомо, що сучасні деконгестанти поділяються на три групи – короткої (4-6 годин), середньої (8-10 годин) та тривалої (до 12 годин) дії. Думаю, не потрібно пояснювати, що фахівець має надати перевагу препарату з максимальною тривалістю дії.

Щодо «великого різноманіття», то численні дослідження продемонстрували, що найбільшу терапевтичну цінність мають похідні імідазолу, серед яких окремої уваги заслуговує препарат оксиметазоліну (Називін®): тривалість його дії складає до 12 годин, і в цьому він значно виграє у порівнянні з аналогічними вазоконстрікторами.

Ефективність та переваги оксиметазоліну підтверджені у багатьох клінічних дослідженнях. Зокрема, оксиметазолін краще усував назальну обструкцію, а також такі симптоми як чихання виділення із носу у порівнянні із ксилометазоліном, деконгестантом середньої тривалості. Це частково пояснює оцінка впливу оксиметазоліну на мукоциліарний кліренс і час мукоциліарного транспорту, яка показала, що оксиметазолін (у концентрації 0,05%) не інгібує мукоциліарний кліренс здорової слизової оболонки носу людини.

Крім того, доведено, що ця діюча речовина краще переноситься пацієнтами й пов’язана з меншим ризиком розвитку медикаментозного риніту (тобто ефекту рикошету), ніж ксилометазолін.

Питання безпеки: старі препарати – нові молекули

Ось ми підійшли і до питання безпеки застосування деконгестантів. Чи всі із сучасних деконгестантів мають еквівалентний профіль безпеки?

Безпека та ефективність застосування будь-яких сучасних назальних деконгестантів залежить, в першу чергу, від комплаєнсу. А ось надійна профілактика побічних реакцій і ефекту рикошету гарантована за умови застосування препаратів із коротким латентним періодом і тривалою дією. Застосування всіх без винятку, навіть найбезпечніших деконгестантів обмежене у часі, в інакшому випадку зростає ризик розвитку медикаментозного риніту – й щодо цього обов’язково потрібно застерігати свої пацієнтів.

Наприкінці варто ще згадати про проблему допоміжних речовин. Досить давно було з’ясовано, що препаратами вибору в терапії риніту мають бути засоби без консервантів. Наприклад, в одному досить масштабному досліджені (307 пацієнтів із ринітом), в якому оцінювалося застосування трьох засобів (оксиметазолін + консерванти, оксиметазолін без консервантів та ксилометазолін + консерванти), найкраща переносимість препарату виявилася у оксиметазоліна 0,05% без консервантів (за критеріями «відчуття сухості слизових оболонок носа» та «відчуття печії»). Консервант, який фігурував у дослідженні – хлорид бензалконія.

Дослідження показали, що використання консервантів, зокрема, бензалконій хлориду в назальних краплях і спреях призводить до змін слизової оболонки носа і може бути причиною таких небажаних явищ, як циліотоксичний ефект (пошкодження війок миготливого епітелію) та зниження мукоциліарного транспорту

Тому у випадках, які потребують дотримання максимально високих стандартів безпеки застосування деконгенсантів, обґрунтовано застосування препарату оксиметазоліну без консерванту (Називін® Сенситив).

Називін Сенситив на відміну від інших оксиметазолінів, не містить бензалконію хлорид. Крім цієї переваги він має ще одну: система доставки препарату, тобто конструкція упаковки спрею забезпечує його стерильність завдяки спеціальній помпі, посрібленій спіралі з бактерицидними властивостями та системі фільтрів – усі ці елементи усувають необхідність застосування будь-яких хімічних консервантів.

Таким чином, Називін® Сенситив виявляє одночасно швидкий і тривалий деконгестивний ефект (до 12 годин) без небажаних побічних дій, тобто без ризику виникнення циліотоксичного ефекту та зниження мукоциліарного кліренсу.

Література