Состояние полости рта при ангине

Поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР) наблюдаются при многих вирусных и бактериальных инфекциях [1–6]. В нормальной микрофлоре ротовой полости наряду с различными представителями аутофлоры присутствуют непатогенные для человека оральные стрептококки. В монографии Н.И. Брико [7] подчеркивается, что начало XXI века ознаменовалось существенным ухудшением эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции. Это положение является дальнейшим развитием фундаментальных представлений о том, что на смену экзогенным инфекциям приходят эндогенные [8].

Пиогенные β-гемолитические стрептококки, представляющие потенциальную угрозу для хозяина, служат главным этиологическим агентом ангины – одной из самых распространенных инфекций и давно известной болезни человека. Чаще всего она наблюдается у лиц молодого возраста [9].

В настоящее время наиболее полно изучены эпидемиология, микробиология, патогенез, клиника и диагностика болезней, вызванных стрептококками серогруппы А [7, 9]. Опубликовано много работ, посвященных герпангине и поражению ротоглотки у больных ВИЧ-инфекцией [2, 4, 5, 10]. Однако остается невыясненным влияние ангины на СОПР и органы полости рта, в первую очередь маргинальный пародонт, являющийся чрезвычайно важным компонентом функционального состояния организма. Мало изучены клинические проявления и исходы болезни при ангине в случаях поражения ротовой полости. Данные по этому вопросу в отечественной и зарубежной специальной литературе практически отсутствуют.

Широкое распространение стрептококковых инфекций, высокая заболеваемость ангинами населения всех странах, большие трудопотери и экономический ущерб, наносимый ими, требуют дальнейшего изучения состояния различных систем организма при этом заболевании. Целью исследования явилась оценка стоматологического статуса больных ангиной.

Материалы и методы

На базе инфекционного отделения многопрофильной клинической больницы было проведено стоматологическое обследование 50 больных ангиной (30 женщины и 20 мужчин), средний возраст составил 26,56 ± 1,0 лет. По характеру поражений небных миндалин заболевание квалифицировалось как лакунарная ангина. Одностороннее их поражение было у 16 (32%) больных, двустороннее – у 32 (68%). Продолжительность лихорадки в среднем составила 6,2 ± 0,6 дня. У 24% пациентов отмечен ринофарингит, паратонзиллярный абсцесс был у 8 больных. Заболевание протекало в среднетяжелой форме.

Стоматологический осмотр проводили в периоды разгара болезни (1–5-й дни), угасания клинических симптомов (6–9-й дни) и ранней реконвалесценции (10–14-й дни). Пациенты обследованы с использованием медицинской карты стоматологического больного по разработанной нами схеме, включающей данные стоматологического статуса: состояние зубов (КПУ), слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта, гигиенические показатели. Изучали клиническое состояние полости рта (красной каймы губ, слизистой оболочки, языка, тканей пародонта, твердых тканей зубов). Оценивали цвет, рельеф, влажность, тургор, сосудистый рисунок. Сравнивали локализацию, частоту, характер и распространенность поражений СОПР до и после лечения. При обследовании пародонта оценивали степень выраженности воспалительных явлений в десне по следующим критериям: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация. Уровень гигиены полости рта определяли по упрощенному индексу J.C. Creene, J.K. Vermillion (1964). Использование других пародонтологических индексов было ограничено из-за общесоматического состояния больных. Контрольная группа состояла из 40 пациентов (29 женщин и 11 мужчин) без ЛОР-патологии. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу. При включении в исследование все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на дообследование и лечение.

У всех больных диагноз подтвержден выделением стрептококка группы А. Одновременно выполняли посевы на дифтерию, мазки из носа, зева и ротоглотки на сопутствующую флору и ее чувствительность к антибиотикам; определяли антитела к вирусу Эпштейна–Барр ицитомегаловирусам. Тяжесть заболевания оценивали по комплексу клинико-лабораторных и инструментальных показателей. Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием программам Microsoft Excel и Biostat.

Результаты и обсуждение

Клиническая картина ангины у всех больных характеризовалась острым началом и повышением температуры тела, у 90% – интоксикацией, у 88% – болями в горле при глотании. Местная воспалительная реакция ротоглотки проявлялась гиперемией слизистой оболочки в 100% случаев, отеком – в 94% и гипертрофией небных миндалин – в 100%. У всех больных определялось гнойное содержимое в лакунах различной степени выраженности: от умеренной у 29 (58%) больных до массивной у 21 (42%). Оно было желтовато-серого цвета (84%), серовато-белого (16%), рыхлым, легко снималось и растиралось шпателем без кровоточивости и кровоточащего дефекта.

Кожные покровы обычной окраски были у 40% больных, бледные – у 44%, цвета загара – у 12%. Лицо гиперемировано у 8% больных. При пальпации определялись болезненные (92% случаев), увеличенные до 2–2,5 см подчелюстные (98%) и шейные (40%) лимфатические узлы. Умеренный тризм жевательной мускулатуры отмечен у 18% больных.

Височно-нижнечелюстной сустав был без особенностей у половины пациентов, привычный подвывих нижней челюсти – у 32%, посттравматическая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – у 18%. Красная кайма губ ярко-красного цвета, глянцевая, стянута, покрыта прозрачными (у 16 пациентов) сероватыми (у 8) пленками. Болезненные мокнущие трещины в углах рта, заполненные фибрином, – у 14 (28%) больных, эрозии губ – у 19 (38%). Околоушные и подчелюстные слюнные железы у всех больных без изменений. Секрет желез прозрачный в достаточном (у 30 больных) и умеренном (у 20) количестве.

При исследовании стоматологического статуса интактные зубы были только у 16% пациентов. Распространенность кариеса у больных ангиной оказалась высокой и составила 84%. Индекс КПУ зубов (стандартизированный показатель) был равен 7,28 ± 0,92. Достоверных различий показателей интенсивности кариеса с группой контроля не выявлено (р > 0,05). Среди клинических форм неосложненного кариеса чаще наблюдался глубокий кариозный процесс. При анализе компонентов индекса КПУ зубов в обеих группах преобладало число запломбированных зубов (р < 0,001). Аномалии строения слизистой оболочки полости рта (короткая уздечка верхней, нижней губы или языка, мелкое преддверие ротовой полости) выявлены у 8 из 50 больных. Зубочелюстные аномалии (аномалии положения зубов и окклюзии) были у 16 пациентов. Аномалии у больных ангиной и больных острыми кишечными инфекциями, которых мы обследовали ранее, достоверно не различались (р > 0,05) [6]. Изучение ортопедического статуса показало, что 20% больных нуждались в протезировании зубов, в контрольной группе протезирование было необходимо 15%. Таким образом, у заболевших ангиной выявлена высокая распространенность кариеса зубов и его осложнений.

Воспалительные заболевания тканей маргинального пародонта обнаружены у 96% больных ангиной: острый катаральный гингивит – у 26 (52%), хронический катаральный гингивит в стадии обострения – у 20 (40%), хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести – у 2 больных.

Осмотр преддверия и собственно полости рта показал: СОПР ярко гиперемирована у 74% больных, умеренно отечна и гиперемирована у 26%, разрыхлена у 96%. Катаральный стоматит диагностирован в 94% случаев. На слизистой мягкого неба, щеках и языке у 16% больных единичные геморрагии. На щеках ниже или по линии смыкания зубов узелки беловато-желтоватого цвета (до 1 мм) рассыпаны под эпителием в толще СОПР (гранулы Фордайса) у 4 человек. Афты выявлены у 24 (48%) больных, эрозии щек – у 19 (38%), кандидозный стоматит – у 6 (12%).

Язык ярко-розового цвета, атрофичный, гладкий, лишен налета у 8 (16%) больных, влажный – у 39 (78%) и суховат – у 11 (22%), немного отечен – у 17 (34%), на его боковых поверхностях у 32 (64%) больных видны четкие отпечатки зубов. У корня язык покрыт густым беловато-серым [у 12 (24%) больных] или серовато-желтоватым [у 30 (60%) больных] налетом, который частично снимается при поскабливании шпателем. Очаги десквамации эпителия определялись у 10 (20%) больных. У 24 (48%) пациентов на боковых поверхностях и/или кончике языка болезненные афты с венчиком гиперемии. Тонус языка в норме у 48 человек, понижен у 2. Вкус не изменен. Кандидозный глоссит был у 12% пациентов.

Таким образом, поражение губ выявлено у 28% больных, изменения сосочкового аппарата языка – у 36%, афтозный гингивостоматит – у 48%. Катаральный стоматит диагностирован у 94% больных, кандидозное поражение СОПР – у 12%.

В анамнезе у 4/5 обследованных был рецидивирующий герпес кожи лица и СОПР. Более 4 раз в год герпетические высыпания отмечали 12 (24%) пациентов, более 2 раз – 17 (34%), один раз в несколько лет – 11 (22%). Рецидивирующее герпетическое поражение губ наблюдали у 18 (36%) пациентов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ангиной развиваются воспалительные изменения СОПР, которые ухудшают течение болезни и могут служить дополнением к общей характеристике клинической картины. Среди них хейлиты составляют 60%, глосситы – 88%, стоматиты – 94%, воспаление маргинального пародонта – 96%.

В первые дни госпитализации у 36% пациентов гигиена полости рта отсутствовала, у 48% была плохой. Правильный режим ухода за зубами больные не соблюдали, практически не использовали дополнительные предметы и средства гигиены. Стандартизированный показатель индекса гигиены (OHIS) был равен 3,06 ± 0,05 балла. Установлено существенное различие в гигиене полости рта между здоровыми лицами (0,62 ± 0,03 балла) и больными ангиной (р < 0,001). Таким образом, длительное ухудшение гигиенического состояния ротовой полости отягощало течение основного заболевания и значительно повышало частоту развития воспалительных поражений в области маргинального пародонта, что совпадает с данными исследований других авторов [11, 12].

Сроки нахождения в стационаре больных ангиной увеличивались из-за необходимости проведения курса лечебных процедур по поводу стоматитов, воспалительных поражений губ и гингивитов. Продолжительность стандартной стационарной медицинской помощи при ангине, включающей обследование и лечение пациентов, составляет 8–9 дней. У наших больных при наличии поражений СОПР пребывание на больничной койке в среднем длилось 13,56 ± 0,44 дня.

Особенности оказания стоматологической помощи при ангине заключались в обеспечении профилактических и лечебных мероприятий, направленных на ускорение репаративных процессов. Индивидуальное планирование лечения поражений СОПР, установление эффективной коммуникации и проведение бесед с пациентами, обучение их правилам гигиены полости рта и чистке языка, коррекция гигиенического статуса, осуществляемая врачом-стоматологом, улучшали гигиеническое состояние полости рта у больных ангиной. Успех лечения определяла совместная работа стоматолога и инфекциониста.

Таким образом, одной из причин возникновения различных стоматологических заболеваний является заселение полости рта токсигенными микроорганизмами. Выработка гистамина, серотонина, оксида азота и др. ведет к активации ретикулоэндотелиальной системы, повышает активность макрофагов, циркулирующих лейкоцитов и цитокинов, высвобождение комплемента, которые обусловливают развитие воспалительного процесса в ротовой полости [4]. Как известно, рот и ротоглотка являются общими для пищи и воздуха. Именно на этом участке пищеварительного и дыхательного трактов происходит первичный контакт с микроорганизмами и токсическими веществами, содержащимися в пище и вдыхаемом воздухе [2]. Небные миндалины, тесно связанные со многими органами и системами организма, участвуют в формировании иммунитета. Возникающие при тонзиллите снижение местного иммунитета и нарушения микроциркуляции способствуют развитию воспаления СОПР. Рецепторы слизистой оболочки рта – мощный источник рефлексов, влияющих на функциональную активность не только желудочно-кишечного тракта, но и ЛОР-органов. Иммунитет человека к стрептококковым инфекциям носит узкий типоспецифический характер [7]. На фоне общей интоксикации и затрудненной гигиены полости рта развивается катаральное воспаление, которое увеличивает риск поражений пародонта и ротовой полости.

На основании выявленных клинических изменений в полости рта при ангине показана необходимость повышенной стоматологической настороженности и регулярного динамического наблюдения за этими пациентами.

Выводы

У больных ангиной развиваются воспалительные изменения СОПР. Наиболее часто встречаются стоматиты (94% случаев), глосситы (88%), хейлиты (60%), воспаление маргинального пародонта (96%), афтозный гингивостоматит (48%) и рецидивирующий герпес (36%), которые осложняют течение болезни.

Отсутствие гигиены ротовой полости у больных ангиной способствует развитию осложнений и более продолжительному течению заболевания.

Список литературы

Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Изд-во МИА, 2006.
Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. М.: Ньюдиамед, 2007.
Стоматологическая заболеваемость. Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта. Под ред. О. О. Янушевича. М.: МГМСУ, 2009.
Цепов Л.М., Цепова Е.Л., Цепов А.Л. 555 заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ. М.: МЕДпресс-информ, 2011.
Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ: Учебное пособие. М.: Медицинская книга, 2008.
Сорокина А. А. Особенности поражения слизистой оболочки полости рта у больных острой дизентерией, сальмонеллезом и пищевыми токсикоинфекциями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тверь, 2009.
Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А.Стрептококки и стрептококкозы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении (философско-деонтологтеский очерк). М.: Медицина, 1973.
Стрептококки. Общая характеристика и методы лабораторной диагностики. Под ред. Н.И. Брико. М.: Изд-во МИА, 2009.
Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. М.: ГЕЛТР, 2006.
Кузьмина Э.М., Смирнова Т.А., Кузьмина И.Н., Основы индивидуальной гигиены полости рта. М.: МГМСУ, 2008.
Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. М.: Медицина, 2006.

Сорокина А.А., Богомолов Б.П.