Этиопатогенез и адекватное лечение воспалительных заболеваний ротоглотки

Несмотря на убедительные данные, свидетельствующие о необходимости ограничения применения тонзиллэктомии, она продолжает широко применяться в клинической практике. Очевидно, столь широкое использование тонзиллэктомии, несмотря на явную необходимость ее ограничения, связано с отсутствием достаточно эффективных методов санации небных миндалин.

Это подтверждается и множеством предлагаемых методов консервативного лечения. В статье приводится анализ многолетних исследований этиопатогенеза воспалительной патологии глотки и даются некоторые рекомендации по ее адекватному лечению.

Воспалительные заболевания глотки широко распространены среди населения, регистрируются во всех возрастных группах и обусловливают значительное количество дней нетрудоспособности. Среди заболеваний ЛОР-органов доля хронического тонзиллита составляет от 24,8 до 35,0 % [1].

Болезненные изменения в глотке могут быть как проявлением самостоятельного патологического процесса, так и симптомом какого-либо заболевания организма. Не вызывает сомнений огромная роль лимфа-деноидного кольца глотки, входящего в состав единой иммунной системы организма и являющегося ее форпостом. Лимфоидная фарингеальная ткань играет важную роль в формировании как регионарных, так и общих защитных реакций организма. В настоящее время накоплен большой исследовательский материал о рецепторной функции небных миндалин (НМ) и их нервно-рефлекторных связях с внутренними органами, в частности с сердцем – тонзиллокардиальный рефлекс, и с центральной нервной системой – ретикулярной формацией среднего мозга и гипоталамусом, управляющим вегетативными функциями. Слизистая оболочка глотки, особенно ее задней и боковых стенок, обладает богатой чувствительной иннервацией. Благодаря этому патологические процессы в фарингеальных структурах сопровождаются довольно мучительными для больного симптомами – болью, ощущениями сухости, инородного тела, дискомфортом, першением.

Большое клиническое значение имеет и такая анатомическая особенность глотки, как наличие в непосредственной ее близости пространств, заполненных рыхлой соединительной тканью. При различных повреждениях и воспалительных заболеваниях глотки возможно их инфицирование с дальнейшим развитием таких грозных осложнений, как гнойный медиатинит, сепсис и угрожающие жизни массивные кровотечения вследствие аррозии крупных сосудов шеи [4].

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) имеет высокие значимость и актуальность, что обусловлено его широкой распространенностью (от 2,84 до 35 %). Имеется тенденция к увеличению числа больных ХТ, причем самая высокая заболеваемость приходится на возрастную группу 16–20 лет [1].

Несмотря на значительное многообразие методов лечения, врачебная тактика при ХТ окончательно не определена. На сегодняшний день не существует точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего в организме полезные функции, превращается в очаг инфекции или способствуют возникновению заболеваний других органов и систем. Соответственно, принятие решения о консервативном или хирургическом лечении остается достаточно субъективным. Вместе с тем современные представления о роли НМ в организме диктуют необходимость максимально щадящего к ним отношения.

Уже в 1920-е гг. высказывались отдельные мнения, будто “операционное удаление миндалика, особенно тотальное удаление, как это практикуется многими врачами, является совершенно недопустимым. Больной миндалик надо лечить, а не удалять” (Р.А. Карпова, 1928) [2]. Результаты последних исследований, доказывающие безусловную защитную роль НМ в организме, указывают на необходимость существенного ограничения радикального хирургического лечения больных ХТ. В настоящее время имеются сведения как об участии НМ в формировании регионарного иммунитета полости рта, так и об их влиянии на системный иммунитет. Известно, что НМ принимают участие в формировании противовирусного иммунитета и служат барьером на пути распространения респираторных вирусов из места их первичной локализации (полость носа и носоглотка) по всему организму. Интерферон, полученный из лимфоцитов миндалин, обладает широким спектром противовирусного действия, подавляя цитопатический эффект и репродукцию представителей разных групп вирусов – везикулярного стоматита, аденовируса типа 1, вируса парагриппа 2, коксаки В1, обезьяньего вируса-40. О роли вырабатываемого в НМ интерферона в формировании антивирусного иммунитета свидетельствует повышенная заболеваемость лиц с удаленными миндалинами некоторыми вирусными инфекциями. Есть указания на связь тонзиллэктомии с увеличением риска заболевания полиомиелитом среди детей. У детей, подвергнутых тонзиллэктомии, он в 3 раза выше, чем у неоперированных, а опасность развития бульбарной формы полиомиелита – в 11 раз выше. В. Folczinsky (1953) полагает, что тонзиллэктомия, по всей вероятности, способствует развитию полиомиелита у детей, бывших до операции здоровыми носителями вируса [10].

Помимо необходимости щадящего подхода к НМ в пользу ограничения применения тонзиллэктомии говорит и риск, связанный с ее выполнением: кровотечения, легочные осложнения, глубокие шейные инфекции, внутричерепные осложнения, медиастенальный абсцесс, воздушная эмболия, подвывих 1-го шейного позвонка, анафилактические реакции на анестезию и др. По данным P. Krishna и D. Lee (2001), кровотечения после тонзиллэктомии наблюдались среди 3,3 % больных с нормальными показателями коагулограммы; у пациентов с изменениями в коагулограмме кровотечения наблюдались в 8,7 % случаев [13]. S.A. Theilgaard и соавт. (2001) отметили возникновение кровотечения в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии у 8,5 % больных, причем для 2,8 % пациентов возникшее кровотечение потребовало возвращения в операционную [17]. S. Maini и соавт. (2002) наблюдали вторичные кровотечения после тонзиллэктомии у 9,5 % больных [14]. По данным других авторов, частота связанных с тонзиллэктомией кровотечений варьируется от 1,0 до 5,2 %. Тонзиллэктомия особенно опасна при аномальном расположении внутренней сонной артерии. Такое расположение часто остается нераспознанным и может приводить к летальному исходу. Среди осложнений тонзиллэктомии описаны также тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз яремной вены, острая печеночная недостаточность, менингококковая септицемия, подкожная эмфизема шеи, некротический фасциит. По данным D.J. Blum и H.B. Neel (1983), связанная с тонзиллэктомией смертность составляет 0,006 % [8]. I. Kaygusuz и соавт. (2001) показали, что в 25 % случаев тонзиллэктомия сопровождается бактериемией, чем объясняется риск различных нагноительных и септических осложнений, и как пример описали развитие абсцесса в паратонзиллярной клетчатке после тонзиллэктомии [9]. М.L. Rivas (2000) наблюдал различные осложнения после тонзиллэктомии, выполненной в стационарных условиях, в 1,89 % случаев; осложнения после амбулаторной тонзиллэктомии наблюдались среди 2,17 % больных [16]. D.A. Randall и М.Е. Hoffer (1998) среди возможных осложнений после тонзиллэктомии отмечают кровотечения, аспирационные осложнения, отек легких, реакции на анестезию [15].

Необходимость ограничения использования тонзиллэктомии обусловлена также тем, что, будучи далеко не безопасным методом, она не всегда приводит к желаемому результату. Шотландский аудит по тонзиллэктомии за 1992–1998 гг. выявил положительный результат в 97 % случаев, однако, согласно опросу больных, удовлетворенность результатами операции через 6 месяцев подтвердили 75 %, а через год только 45 % пациентов [7]. Согласно данным аудита по тонзиллэктомии, проведенного в Англии и Уэльсе в 1997 г., 8 % больных не отметили улучшения после этой операции [7].

А.В. Черныш (1995, 1996) считает, что тонзиллэктомия не способствует восстановлению иммунного статуса ни сразу после операции, ни в более отдаленные сроки, и связывает это с особенностью распределения антигенов HLA [5, 6].

Говоря об эффективности тонзиллэктомии, необходимо остановиться на значении неудаленных остатков НМ.

L.R. Boies (1948) обнаружил остатки лимфоидной ткани у 31 % больных. В этих случаях тонзиллэктомия оказывается малоэффективной [9].

Принятие решения о выполнении тонзиллэктомии остается достаточно субъективным, а в некоторых случаях – необоснованным. М. Ikram и соавт. (2000), проведя гистологическое исследование удаленных миндалин 200 больных, отметили, что НМ 7,5 % больных имели нормальную морфологическую картину. Только 10 % пациентов имели четкие морфологические признаки хронического тонзиллита, в остальных случаях отмечены признаки гиперплазии лимфоидной ткани [8].

Однако, несмотря на убедительные данные, свидетельствующие о необходимости ограничения применения тонзиллэктомии, она продолжает широко применяться в клинической практике. Очевидно, столь активное использование этого вмешательства связано с отсутствием достаточно эффективных методов санации НМ. Это подтверждается и множеством предлагаемых методов консервативного лечения.

Как известно, важным фактором в патогенезе ХТ является нарушение опорожнения лакун миндалин от патологического содержимого. Затруднение оттока содержимого крипт часто объясняется не только их анатомическими особенностями (длиной, ветвистостью, извилистостью), но и теми изменениями, которые наступили в результате имеющегося патологического процесса (внутрилакунарные спайки, сужение лакуны в результате выпячивания ее стенки гипертрофированным лимфоидным фолликулом). Окклюзия, а иногда и полная облитерация устья приводят к колбообразному расширению лакуны, причем эпителиальный покров ее истончается или совсем исчезает. Подверженный дистрофии эпителий не обеспечивает достаточную барьерную функцию. Важно отметить, что длительный воспалительный процесс в слизистой оболочке задней стенке глотки при неэффективности проводимой терапии приводит к нарушению тканевой и сосудистой проницаемости, что играет значительную роль в патогенезе развития и ХТ, и метатонзиллярных заболеваний. Продукты распада белков, бактериальные токсины и антигены, иммунные комплексы проникают в кровь через нарушенный лимфоэпителиальный барьер, вызывая интоксикацию и сенсибилизацию организма.

Способствовать разрешению этой проблемы призваны щадящие хирургические вмешательства на НМ, которые в идеале должны не только способствовать улучшению дренирования лакуны, но и уменьшать всасывание из ее просвета токсинов и антигенов.

Вне зависимости от используемой хирургической методики все органосохраняющие операции на НМ можно условно разделить на три группы:

операции, направленные на деструкцию или удаление части лимфоидной ткани;
операции, направленные на рассечение стенок лакун для улучшения их дренирования;
внутрилакунарные воздействия без рассечения стенок лакуны.

Методы изолированного консервативного лечения ХТ далеко не всегда обеспечивают стойкую компенсацию заболевания. Явным их недостатком является необходимость длительных повторных курсов. Известные методы консервативного лечения ХТ не устраняют такое звено патогенеза заболевания, как нарушение опорожнения лакун миндалины от патологического содержимого, что способствует поддержанию воспалительного процесса, сенсибилизации и интоксикации организма. В связи с этим уже с начала ХХ в. начала разрабатываться концепция щадящего хирургического лечения.

Щадящие операции на НМ (вне зависимости от физических характеристик используемого для воздействия инструмента) либо сводятся к деструкции пораженных воспалительным процессом участков лимфоидной ткани, либо направлены на улучшение дренажной функции лакун миндалин для предотвращения скопления в них детрита.

С учетом вышеизложенных аспектов необходимость проведения адекватного лечения патологии глотки с целью улучшения качества жизни, сокращения числа дней нетрудоспособности и предотвращения возможных осложнений не вызывает сомнений. Воспалительные процессы в глотке могут быть вызваны различными микроорганизмами. Предрасполагающим моментом к развитию заболевания практически всегда является снижение иммунитета, в т. ч. местного, вызванное действием неблагоприятных физических и химических факторов на слизистую оболочку глотки.

Арсенал существующих препаратов для терапии воспалительных проявлений в глотке в настоящее время достаточно велик, и для выбора конкретной схемы лечения желательно воспользоваться советом квалифицированного врача. Очевидно, что хронический тонзилит вне обострения и фарингит любой степени выраженности не являются показанием к применению системной антибиотикотерапии.

Список литературы

Авербух Т.В.Организация ЛОР-помощи в Сургутском регионе Тюменской области//Новости оториноларингологии и логопатологии 2001. № 2 (26). С. 3–4.
Карпова Р.А. Проникновение красящих веществ в 1-й и 2-й миндалики с поверхности слизистой оболочки // Вестник ринолярингоотиатрии (Р. н/Д) 1928.№ 1. С. 34.
Мельников О.Ф. Современные теоретические аспекты тонзиллярной проблемы // Материалы юбилейной научно-практической конференции. Киев,1998. С. 287.
Преображенский Б.С. Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями.
Гофман В.Р. Тонзиллярная патология и особенности распределения HLA-антигенов// Кубанский науч. мед. вестник 1995. № 1.С. 11–13.
Черныш А.В. Клинико-иммунологические аспекты хронического тонзиллита. Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 1996. С. 36.
Blair RL, McKerrow WD, Carter NW, Fenton A.The Scotish tonsillectomy audit. J Laryngol Otol1996;20:1–25.
Blum DJ, Neel HB. Current thinking on tonsillectomy and adenoidectomy. Compr Ther1983;9(12):48–56.
Boies LR. Tonsillectomy in United States. AnnOtol Rhin Laryngol 1948;57(2):352–63.
Folczinsky B. Tonsillectomy and polyomyelitis.Laryngoscope 1953;63(9):808–22.
Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. The histopathology of routine tonsillectomy specimens: results of a study and review of literature. Ear Nose Throat J 2000;79(11):880–82.
Kaygusuz I, Gok U, Yalcin S, et al. Bacteremia during tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol2001;58(1):69–73.
Krishna P, Lee D. Post-tonsillectomy bleeding: a meta-analysis. Laryngoscope2001;111(8):1358–61.
Maini S, Waine E, Evans K. Increased post–tonsillectomy secondary haemorrhage with disposable instruments: an audit cycle. Clin Otolaryngol 2002;27(3):175–78.
Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118(1):61–8.
Rivas LM. Tonsillectomy as a major outpatient procedure. Prospective 8-year study: indications and complications. Comparison with inpatients. Acta Otorrinolaryngol Esp 2000;51(3):221–27.
Theilgaard SA, Nielsen HU, Siim C. Risk of hemorrhage after outpatient versus inpatient tonsillectomy. UgeskrLaeger2001;163(37):5022–25.

Овчинников А.Ю.