Патогенетическое обоснование иммунотерапии хронического тонзиллита

Проблема лечения хронического тонзиллита (ХТ) остается наиболее сложной и актуальной в оториноларингологии. Неэффективность антибиотикотерапии определила особое значение иммунотерапии ХТ. Септилин плюс является аюрведическим препаратом, оказывающим противовоспалительное и антибактериальное действия. Препарат стимулирует фагоцитоз. Септилин плюс может быть рекомендован для комплексного лечения ХТ.

Начиная со второй половины ХХ в. отмечается постоянный рост хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, респираторных аллергозов, возрастает число детей и взрослых, часто и длительно болеющих острыми респираторными инфекциями [1]. Все это свидетельствует о наличии нарушений муконазального иммунитета.

MALT-(mucosa-associated lymphoid tissue)-система объединяет все лимфоидные скопления слизистых оболочек, представляет собой скопления инкапсулированной и неинкапсулированной ткани, присутствующей главным образом в собственной пластинке (lamina propria) и подслизистом слое желудочно-кишечного, респираторного, а также урогенитального трактов [2] В силу своего топографического положения первыми слизистые оболочки подвергаются атаке патогенов и взаимодействуют с антигеном, поэтому обладают полным набором факторов неспецифической и специфической (иммунной) защиты, в большинстве случаев обеспечивающей надежный барьер на пути проникновения антигенов [3]. Лимфоидная ткань, расположенная в разных областях организма, имеет достаточно много общего в своей клеточной организации, хотя в зависимости от региона расположения существуют и определенные различия. Различают кишечник-ассоциированную лимфоидную ткань (GALT – gut-associated lymphoid tissue), содержащую около 80% всех В-лимфоцитов организма, лимфоидную ткань, ассоциированную с бронхами (BALT – bronchus- associated lymphoid tissue), и лимфоидную ткань, ассоциированную с носоглоткой (NALT – nasal-associated lymphoid tissue). Кроме того, некоторые авторы выделяют вульвовагинальную лимфоидную ткань (VALT – vulvovaginal-associated lymphoid tissue) и лимфоидную ткань, ассоциированную со слезной железой (TALT – tear duct-associated lymphoid tissue) [4].

Основной задачей MALT-системы считается барьерная функция слизистых оболочек и местная продукция секреторных иммуноглобулинов. Уникальность расположения небных миндалин, относящихся к NALT, в месте пересечения пищеварительной и дыхательной систем организма налагает определенные требования к их деятельности [5]. Главная проблема в том, что несмотря на активное развитие медицины, единой теории патогенеза ХТ не существует. В середине XX в. проводили профилактические тонзилэктомии новорожденным в США, указывая на рудиментарное значение небных миндалин. Затем в период эпидемии полиомиелита в 1952 г., когда у большинства умерших в анамнезе имело место профилактическое удаление небных миндалин, была изменена точка зрения на роль лимфоэпителиальных органов в жизнедеятельности организма [6].

На медиальной поверхности небной миндалины имеется до 20 углублений, или лакун, в которые открываются крипты, или щелевые мешки, погруженные в глубину миндалины и имеющие дихотомические деления до 3–4-го порядка. Благодаря выраженному ветвистому строению крипт образуются полости с обширными рабочими поверхностями миндалин, где, как считается, и происходят основные физиологические процессы фагоцитоза [7]. Свободная поверхность миндалины покрыта 6–10 рядами плоского неороговевающего эпителия, который в глубине крипт содержит меньшее число слоев, а в местах прилегания к нему зрелых фолликулов вообще прерывается, базальная мембрана в этих местах отсутствует, и здесь происходят свободная миграция, а также контакт лимфоцитов с внешней средой [8]. Этот процесс получил название «лимфоэпителиальный симбиоз». При иммунохимическом исследовании миндалин обнаружено сосредоточе-ние CD20+-клеток (В-лимфоциты) в фолликулах, в то время как CD45RO+- (Т-лимфоциты памяти) и CD8+-цитотоксические Т-лимфоциты составляют бóльшую часть лимфоцитов парафолликулярной зоны, в то время как CD4+-Т-клетки находятся в основном в субэпителиальной зоне [9]. Важно, что бóльшая часть лимфоцитов, участвующих в лимфоэпителиальном симбиозе, несет α-β-TCR (T-cell receptor) и рестриктирована по МНС (Major histocompatibility complex) II и I классов, меньшая часть экспрессирует γ-δ-TCR [10]. Кроме того, зона лимфоэпителиального симбиоза рассматривается как место приобретения Т-лимфоцитами рецепторов органоспецифического хоуминга [11]. Важен тот факт, что все лимфоциты фолликулов формируются еще в ходе эмбрионального развития и в дальнейшем их выживание и поддержание жизнедеятельности мало зависят от центральных органов иммунной системы. Утрата этих уникальных лимфоэпителиальных структур служит невосполнимой потерей для организма, т.к. после рождения эти особые популяции лимфоидных клеток не формируются и в случае тонзилэктомии значительно уменьшаются защитные ресурсы соответствующего участка слизистой оболочки. [12]. Все это необходимо помнить при определении тактики лечения пациента с ХТ.

Еще одной особенностью миндалин считается отсутствие приводящих лимфососудов. Лимфатические клетки проникают из паренхимы миндалины к ее внешней эпителиальной поверхности путем чрестканевой и трансэпителиальной миграции [11].

Бактериологические исследования большинства больных ХТ (94,4%) выявляют в их лакунах ассоциации микроорганизмов [12]. Потенциальным фактором, способствующим хронизации воспалительного процесса в небных миндалинах и его резистентности к проводимой терапии, служит внутриклеточная персистенция возбудителей. При такой локализации патогенные агенты недоступны для идентификации обычными микробиологическими методами, затруднено воздействие лекарственных препаратов при традиционном способе введения [13].

Одним из наиболее эффективных способов неспецифической резистентности в небных миндалинах является фагоцитоз [14]. В нормальных миндалинах последний хорошо выражен на протяжении большей части жизни, снижаясь лишь к старости [15]. Дефект в системе фагоцитоза, который наблюдается при ХТ в виде изменения числа нейтрофилов, снижения их фагоцитарной активности и уровня комплемента, приводит к проникновению патогенных микроорганизмов в паренхиму небных миндалин, а незавершенный фагоцитоз способствует дальнейшей внутриклеточной персистенции микроорганизмов. В таких случаях, особенно если персистирующими микроорганизмами являются β-гемолитические стрептококки, ткань миндалины превращается в опасный очаг инфекции [16].

Список литературы

Лопатин А.С. Хронический риносинусит. Патогенез, диагностика и принципы лечения: клинич. реком. М., 2010.
Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б., Ройтт А. Иммунология. М., 2007. 556 с.
Brandtzaeg P. Induction of secretory immunity and memory at mucosal surfaces. Vaccine. 2007;25:5467–84.
Климов В.В., Кологривова Е.Н., Черевко Н.А., Денисов А.А. Клиническая иммунология и аллергологии. Томск, 2005. С. 180.
Cesta M.F. Normal structure, function, and histology of the spleen. Toxicol. Pathol. 2006;34(5):455–65.
Мельников О.Ф.. Воспаление и иммунитет. Здоровье Украины. 2011;5: 6–7.
Попов Е.Л. , Мальцева Г.С., Власова В.В. Косенко В.А. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита. Рос. оторинолар. 2002;2(2):37–44.
Попов Е.Л., Хмельницкая Н.М., Косенко В.А. Особенности определения иммунологической активности небных миндалин. Нов. оторинолар. и логопатол. 2000;4:66–70.
Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистой оболочки.Арх. патол. 1995;1:11–6.
Ymanaka N., Yokoyama M., Kawaguchi T., Tamaki K., Ishii H. Rol of gamma delta-T cells in the palatine tonsil. Acta Otolaryngol. (Stockh.). 1996;(Suppl. 523):90–3.
Быкова В.П. Современные аспекты проблемы тонзиллярной болезни. Рос. ринол. 1996;2–3:13–5.
Справочник по иммунотерапии для практикующего врача / Под ред. А.С. Симбирцева. СПб., 2002. 478 с.
Мальцева Г.С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита. Диcс. докт. мед. наук. M., 2008.
Рациональная фармакотерапия заболева-ний уха, горла и носа / Под общ. ред. А.С. Лопатина. М., 2011. 808 с.
Nave H., Gebert A., Pabst R. Morphology and immunology of the human palatine tonsil. Anat. Embryol. 2001;204(5):367–73.
Плужников М.С., Лавренова Г.В., Левин М.Я. и др. Хронический тонзиллит. Клиника и иммунологические аспекты. СПб., 2005. 222 с.
Lindroos R. Bacteriology of the tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasia-a short review. Acta Otolaryngol. 2000;543(Suppl.):206–14.
Горбачевский В.Н. Диагностика и методы лечения хронического тонзиллита: Метод. Рекомендации. Киев, 1978. 24 с.
Филатова С.В., Симонова А.В., Артемьев М.Е. Голубева Н.М. Особенности клинико-иммунологического действия ликопида при некоторых хронических заболеваниях ЛОР органов. Иммунол. 2001;2:37–42.
Хмельницкая Н.М., Ланцов А.А. Клинико-морфологическая оценка функционального состояния небных миндалин при клинических проявлениях хронического тонзиллита. Вестн. оторинолар. 1998;5:38–9.
Попа В.А., Козлюк А.С. Влияние методов лечения больных хроническим тонзиллитом на механизмы защиты и их иммунокоррек-ция, Вестн. оторинолар. 1985;1:56–61.
Фейзуллаев Э.Ф., Карпова Е.П., Байкова В.Н. Особенности системы антиоксидантной защиты и ее коррекция у детей с хроническим тонзиллитом. РМЖ. 2009;17(4):303–07.
Sharma S.K., Agarwal H.O. Dharam P., et al. Septilin in infective dermatoses. Curr. Med. Pract. 1984;28(8):603–06.
Reginald Ross. The Anti-Infective and Anti-Bacterial Efficacy of Septilin. 1984. http://himalayacentroamericana.com/himalaya_researchpapers/pdf_files/septilin108.pdf
Rastogi P.K., Bhatia B.P., Kumar A. Septilin in chronic infections of Ear. Nose and Throat. 1982. http://himalayacentroamericana.com/himalaya_researchpapers/pdf_files/septilin074.pdf

Е.Л. Савлевич