Микотические поражения ЛОР-органов

В настоящее время проблема микотических заболеваний человека приобрела существенное социальное значение в связи со значительным увеличением их частоты. Широкое распространение микотической флоры в природе, ее постоянное присутствие в ближайшем окружении и самой среде макроорганизма обусловливают неизбежность контактов и инфицированность ими человека.

Так, по данным ВОЗ, 20 % населения всего мира, т. е. каждый пятый житель планеты, поражены грибковой инфекцией. Особенно настораживает микологов, инфекционистов и врачей других специальностей рост числа больных глубокими микозами, к которым относятся и микозы ЛОР-органов [7,13].

Рост числа больных ЛОР-микозами обусловлен существенным увеличением факторов риска их развития, среди которых ведущие позиции занимают ятрогенные иммунодефицитные состояния вследствие массивной антибиотикотерапии, длительного использования глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов при онкологических заболеваниях, болезнях крови, СПИДе; а также соматическая патология, например сахарный диабет, бронхиальная астма и др.

Тяжелейшие формы микозов самой различной локализации, в т. ч. ЛОР-микозы, возникают при загрязнениях окружающей среды, повышении радиационного фона и при других факторах, ослабляющих защитные силы организма.

По определению, ЛОР-микозы – инфекционные заболевания, поскольку патологический процесс возникает только при патогенном воздействии гриба как возбудителя болезни. Это означает, что в принципе все микозы, в т. ч. грибковые поражения ЛОР-органов, заразны. Однако болезнь развивается не у всех, кто вступает в контакт с грибами, а при определенных условиях. Это особенно относится к микозам ЛОР-органов, поскольку возбудителем этой группы заболеваний являются условно-патогенные грибы родов Candida, Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor и др. Эти грибы широко распространены в природе и только при соответствующих условиях эндогенного и экзогенного порядка переходят к паразитическому образу жизни, т. е. вызывают заболевание [2, 4, 6, 8, 12].

Возбудителем микозов ЛОР-органов могут быть и особо патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы. До последнего времени считали, что такие микозы, как кокцидиоидоз, криптококкоз, бластомикоз, свойственны только странам с тропическим влажным климатом и могут быть широко распространены в эпидемических местностях. Но в последние годы данные заболевания привлекают все большее внимание медиков, что обусловлено распространением спорадических случаев этих тяжелейших микозов во многие страны [13].

Основными патогенетическими факторами возникновения микоза являются адгезия (прикрепление гриба к поверхности слизистой оболочки или к коже), колонизация грибов и их инвазивный рост. При тяжелых формах ЛОР-микозов следующие этапы – это генерализация процесса, проникновение грибов в кровь с диссеминацией и возникновением вторичных очагов микоза в различных органах и тканях. Знание закономерностей развития адгезии, колонизации и инвазивного роста грибов и определяет в целом понимание патогенеза возникновения ЛОР-микоза.

Нозологическими формами грибковых заболеваний ЛОР-органов являются следующие: отомикоз, фарингомикоз, ларингомикоз, микоз околоносовых пазух и риномикоз. К основным возбудителям грибковых заболеваний ЛОР-орагнов относятся дрожжеподобные грибы родов Candida и Geotrichum; плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Alternariaи др. [5, 8, 13].

Клинические проявления при микозах ЛОР-органов являются следствием вегетации и паразитирования определенных видов грибов и во многом обусловлены локализацией патологического процесса. Клиническая картина при этом разнообразна, но имеет ряд специфических признаков. Объективные клинические признаки при всех формах микотических заболеваний верхних дыхательных путей и уха – это наличие специфического отделяемого (корочки, налеты, густой казеозный или жидкий секрет и др.), количество и консистенция которого зависят от вида гриба, фазы его развития, а также его цвет [1, 5, 8, 10, 17, 18].

Микозы ЛОР-органов, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Характерны частые обострения и развитие грибкового заболевания в любом возрасте. Для микозов ЛОР-органов специфично и то, что они всегда протекают с выраженными явлениями общей интоксикации организма.

Диагноз грибкового заболевания уха и верхних дыхательных путей, как любого инфекционного заболевания, устанавливается только на основании комплексных лабораторных микологических методов исследований. Выраженная клиника заболевания, похожая на грибковое поражение, не может являться тестом для диагностики микоза, как бы она ни была характерной [12].

Микологическая диагностика проводится в основном в двух направлениях:

микологическое исследование патологического отделяемого как нативных, так и окрашенных препаратов;
посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов, их родовой и видовой идентификации.

Для уточнения диагноза в ряде случаев необходимо проводить серологические, аллергологические и гистологические исследования.

Терапия микотических заболеваний ЛОР-органов сопряжена с известными трудностями и не всегда бывает достаточно эффективной, несмотря на применение современных противогрибковых препаратов. Это связано в первую очередь со спецификой инфекционного процесса, поскольку условно-патогенные грибы родов Candida, Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucorи др. вызывают заболевание только при определенных предрасполагающих факторах.

В настоящее время проблема рациональной противогрибковой терапии микозов ЛОР-органов не теряет актуальности. Ведь часто, особенно при острых формах грибкового заболевания, выбор препарата осуществляется эмпирически, т. к. патогенный гриб идентифицируется не сразу и тесты могут занять длительное время [9, 11, 16].

При терапии грибковых поражений носа и околоносовых пазух предусматриваются как общие, так и местные мероприятия. При острых токсических формах инвазивного аспергиллеза околоносовых пазух в обязательном порядке проводится системная антифунгальная терапия.

Грибковое заболевание ротоглотки фарингомикоз в основном вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, что во многом обусловливает и тактику проводимого лечения. При правильном лечении микозов ЛОР-органов терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом связаны с тем, что клинические проявления при микозах еще не достаточно знакомы врачам, грибковый процесс длительно не распознается, адекватное лечение запаздывает и проводится в поздние сроки, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.

При терапии больных с микозами ЛОР-органов необходимо учитывать всевозможные условия, при которых возникло данное заболевание конкретно у данного больного, с целью их возможного устранения: отмены антибактериальной или кортикостероидной терапии, проведения комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапии. Необходимо выявлять и проводить лечение таких заболеваний, как сахарный диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами. Следовательно, одновременно с противогрибковой следует проводить и десенсибилизирующую терапию.

Список литературы

Акулич Н.И., Лопатин А.С. Грибковое заболевание глотки // Лечащий врач 2003. № 8. С. 34–37.
Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. Пособие для врачей. СПб., 2004. 185 с.
Веселов А.В. Вориконазол – новый этап в терапии системных микозов // Фарматека 2006. № 16(131).
Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я. Микозы верхних дыхательных путей. М., 1979. 245 с.
Крюков А.И., Кунельская В.Я., Петровская А.Н. и др. Микоз послеоперационной полости среднего уха. Методические рекомендации. М., 2003. № 2. 21 с.
Крюков А.И., Туровский А.Б., Димова А.Д., Шадрин Г.Б. Микозы в оториноларингологии // Consilium medicum 2004. Т.06. № 4. 56 с.
Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М., 2001. 144 с.
Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М., 1989. 320 с.
Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Рациональные методы терапии грибковых заболеваний ЛОР-органов Четвертая научно-практическая конференция. Тез. докл.18–19 мая 2006 г. М., С. 26–28.
Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Мачулин А.И. Лечение грибковых поражений верхних дыхательных путей // Вестник оториноларингологии. 2008. Т. 2. С. 78–80.
Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б.. Современные принципы лечения и профилактики отомикоза // Проблемы медицинской микологии 2008. Т. 10. № 2. С. 58.
Национальное руководство по оториноларингологии / Под ред. В.Т. Пальчуна. М., 2008. 960 с.
Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. М., 2003. 440 с.
Старосветский Б.М. Хронический фарингит грибковой этиологии // Вестник отоларингологии 1989. № 5. С. 27–31.
Шадрин Г.Б. Опыт применения препарата Экзодерил при лечении отомикоза // Проблемы медицинской микологии 2007. Т. 9. № 2. С. 108.
Gonzalez GM, Fothergill AW, Sutton DA, et al. In vitro activities of new and established triazoles against opportunistic filamentous and dimorphic fungi. Med Mycol 2005;43:281–84.

Крюков И.А., Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б.