Хронический тонзиллит у детей: особенности течения и диагностики

Хронический тонзиллит является далеко не безобидным заболеванием. Уже при его начальных проявлениях возникают гематогенные и лимфогенные инфекционно-аллергические воздействия на органы и системы ребенка с развитием патологических иммунозависимых реакций, что в последующем формирует хронические заболевания.

Другими словами, хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца в целом и в небных миндалинах в частности — это постоянно действующий источник токсического воздействия, нарушающий эндоэкологию организма. В связи с этим хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья ребенка в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний.

Необходимо отметить, что развитию хронического тонзиллита не всегда предшествует перенесенная ангина, когда больной точно знает день наступления заболевания. Нередко заболевание развивается незаметно (безангинная форма хронического тонзиллита), маскируясь частыми ОРВИ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами, т.е. фактически небные миндалины в этих случаях, проводя активную защитную работу, вторично вовлекаются в воспалительный процесс.

Возникновение хронического тонзиллита у детей обусловлено нарушениями биологических процессов в небных миндалинах, где имеются благоприятные анатомо-топографические предпосылки к возникновению активного хронического воспаления: глубокие, узкие и густо ветвящиеся лакуны миндалин, щелевидные ходы, многократно пронизывающие всю толщу небной миндалины, затрудняющие дренаж из глубоких отделов лакун; рубцовые изменения после воспалительных процессов кровеносных и лимфатических сосудов, реактивность фолликулов, состояние рецепторного аппарата.

Хронический тонзиллит чаще возникает у детей с отклонениями от нормального развития. Это последствия перинатальной патологии, алиментарной сенсибилизации при раннем искусственном вскармливании и избытке белков в пище, аллергии, рахита, эндогенных интоксикаций (кариозные зубы, пародонтозы, хронические гнойные синуситы), постоянного охлаждения слизистой оболочки глотки вследствие затруднения носового дыхания, неблагоприятных бытовых факторов, гиповитаминоза, лимфостаза в области регионарных лимфатических узлов, являющихся коллекторами лимфы для полости носа, носоглотки и небных миндалин, и других факторов, снижающих защитные силы организма.

При хроническом тонзиллите такие миндалины служат источником тонзиллокардиального, тонзиллоренального и других патологических рефлексов.

По клиническому течению различают (с учетом главных факторов развития заболевания — реактивности организма и барьерной функции миндалин) компенсированную и декомпенсированную формы.

По гистоморфологическим признакам в зависимости от локализации различают следующие типы процессов в небных миндалинах:

лакунарный с локализацией основного процесса в криптах. Крипты в связи с их закупоркой расширены, заполнены казеозными массами с примесью лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток. Эпителий крипт разрыхлен, истончен, местами отсутствует, часть его изъязвлена. В подэпителиальном слое мелкие сосуды расширены. Нередко отмечается рост грануляций. Центральная зона фолликулов резко ограничена, периферическая имеет утолщение в той части фолликула, которая обращена к просвету крипты;
паренхиматозный с поражением лимфоидной ткани миндалин с очагами размягчения и резкой инфильтрации периферической зоны фолликулов лейкоцитами и плазматическими клетками;
смешанный лакунарно-паренхиматозный тонзиллит: выражен глубокий склеротический процесс, отмечается резкая лимфоидная инфильтрация, вся миндалина пронизана массивными соединительнотканными тяжами, определяется периваскулярный склероз.

Диагностика хронического тонзиллита

Диагноз хронического тонзиллита устанавливают на основании жалоб, совокупности данных анамнеза, объективного исследования, клинического течения заболевания и лабораторных данных.

При изучении анамнеза основное внимание уделяют давности заболевания хроническим тонзилитом, частоте и характеру его обострений, наличию и выраженности симптомов интоксикации как во время ангин, так и в межангинный период, тонзиллогенным осложнениям, эффективности проводившегося ранее лечения.

Для диагностики хронического тонзиллита необязательно наличие всех местных объективных признаков, могут выявляться только некоторые из них в различных сочетаниях. Наиболее важное значение имеют грубые локальные патологические изменения ткани миндалин, гнойное содержимое лакун, стойкие воспалительные изменения небных дужек.

При изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин обнаруживают патогенную микрофлору, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфноядерных и появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов.

В отличие от взрослых и детей старшего возраста хронический тонзиллит у детей первых лет жизни сопровождается более выраженными патологическими реакциями. Ведущую роль играет вирусная инфекция.

Диагностическое значение имеют изменения иммунологических показателей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина), дисбаланс иммунного статуса: перераспределение количества Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам.

Диагноз безангинного хронического тонзиллита устанавливают на основании местных изменений миндалин с реакцией регионарных лимфатических узлов, общей интоксикации, изменений внутренних органов, свойственных хроническому тонзиллиту.

Компенсированную форму хронического тонзиллита следует дифференцировать с хроническим фарингитом, при котором отмечаются изменения слизистой оболочки задней стенки глотки. При туберкулезе миндалин выявляются инфильтраты, язвы с неровными, подрытыми краями на фоне бледной слизистой оболочки глотки. Туберкулез миндалин обычно возникает на поздней стадии туберкулеза легких. Диагностике помогают рентгенография грудной клетки, пробы на туберкулез, мазки с миндалин.

Известные трудности представляет разграничение тонзиллогенной и туберкулезной интоксикации. При хронической туберкулезной интоксикации есть бронхиты в анамнезе, определяются разной величины и плотности безболезненные периферические лимфатические узлы с явлениями периаденита, соответствующие изменения в легких, положительные туберкулиновые пробы.

Список литературы

Белов В.А. Применение Сумамеда в лечении хронического тонзиллита у детей // Трудный пациент. — 2008. — 9. — С. 23-27.
Гарашенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. — 2004. — 1. — С. 26-20.
Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестн. оториноларингологии. — 2000. — № 4. — С. 33-9.
Авербух Т.В. Организация ЛОР-помощи в Сургутском регионе Тюменской области // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2001. — № 2 (26). — С. 3-4.
Лазарев В.Н. Хронический тонзиллит: Руководство для врачей. Детская оториноларингология. — М., 2005. — 308 с.
Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. — СПб., 2003. — 83 с.
Карпова Е.П., Фейзуллаева Э.Ф. Местное лечение хронического тонзиллита у детей // Актуальные вопросы терапии. — 2007. — № 2. — С. 1-3.
Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Заболеваемость ревматическими заболеваниями (анализ за 10 лет) // Тер. арх. — 2002. — № 5. — С. 5-11.
Gwaltney J.M., Bisno A.L. Pharyngitis // Principles and practice of infectious diseases / Ed. by G.L. Mandell, R. Dolan, J.E. Bennett. — 5th ed. — New York: Churchill Livingstone, 2000. — Р. 656-62.
Юлиш Е.И., Коринева Л.С. Оптимизация лечения внебольничных пневмоний у детей с хламидофильной инфекцией и кандидозом дыхательных путей // Врачебная практика. — 2007. — № 6(60). — С. 92-96.
Гаращенко Т.И., Костинов М.П., Ильенко Л.И., Кытько О.В, Гаращенко М.В., Фошина Е.П. Возможности вакцинопрофилактики острых респираторно-вирусных инфекций и обострений рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей // Педиатрия. — 2007. — Т. 09, № 1. — С. 12-18.
Погорелова О.О., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Эффективность Лизобакта в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Инфекционные болезни. — 2009. — Т. 7, № 1. — С. 21-25.

Юлиш Е.И.