Патоморфологические трансформации в небных миндалинах при компенсированной форме хронического тонзиллита

Дети, как правило, жалоб не предъявляют. Периодически ощущаются неловкость в глотке, неприятный запах изо рта. Нарушения функций внутренних органов нет.

При компенсированном тонзиллите доминируют инфекционно-аллергические реакции. Отмечается высокий уровень антител в крови больных с сенсибилизацией лейкоцитов к антигенам клеточно-структурных элементов воспалительно измененных миндалин, бактериям, токсичным продуктам микробного метаболизма и гиалуронидазе.

В клинике хронического тонзиллита характерны жалобы на рецидивы заболевания, частое повышение температуры тела, периодически появляющиеся боли при глотании, боли в области шейных лимфатических узлов, гнилостный запах изо рта, сухой навязчивый кашель, неприятные ощущения в горле (рефлекторные симптомы при хроническом тонзиллите).

В анамнезе обычно имеются указания на повторные тяжелые ангины с интоксикацией, нередко с длительным последующим субфебрилитетом, а также паратонзиллярные абсцессы и метатонзиллярные заболевания — заболевания внутренних органов, возникшие после ангины.

Существует ряд местных признаков. Увеличенные небные миндалины не являются признаком заболевания. На хронический тонзиллит указывает ряд патологических изменений миндалин. Миндалины могут быть гипертрофированными, атрофичными или нормального размера. Часто миндалины разрыхлены или рубцово изменены и уплотнены. Рыхлость миндалин обусловлена постоянным воспалением их паренхимы и особенно свойственна детям младшего возраста. У детей старшего возраста и взрослых миндалины чаше плотные, что связано с длительностью заболевания и частотой ангин, в процессе которых лимфоидная ткань небных миндалин начинает замещаться соединительной тканью. Вследствие рубцовых изменений поверхность миндалин становится неровной, бугристой.

Лакуны миндалин расширены, имеют патологическое содержимое (жидкий гной и гнойные пробки). Пробки в лакунах состоят из слущенного эпителия, лейкоцитов, слизи, сапрофитирующих микроорганизмов и продуктов их разложения. Действуя как инородное тело, они вызывают вокруг себя воспалительный процесс, способствуют отторжению эпителия с образованием постоянных физиологических ран, через которые проникают бактерии. Нередко пробки настолько расширяют лакуны, что они сообщаются друг с другом и зонд, введенный в одну лакуну, может быть выведен из другой. В патологически измененных миндалинах пробки представляют собой размягченную казеозную массу, напоминающую гной, и не всегда обнаруживаются при осмотре. Для того чтобы их найти, надавливают шпателем на наружную часть передней дужки и вращательным движением слегка вывихивают миндалину. При этом обнажаются устья лакун и облегчается выделение гнойных пробок или жидкого гнойного содержимого. С помощью пуговчатого зонда обследуют длину лакун, степень их сращения и определяют их содержимое.

У детей гнойные пробки и жидкий гной в лакунах миндалин всегда указывают на воспалительный процесс. В отличие от взрослых у здоровых детей слущивание эпителия в лакунах миндалин не приводит к образованию пробок (так как лакуны миндалин у детей чаще неглубокие).

Морфологическая картина ткани миндалин при хроническом тонзиллите следующая. Отмечается бурно прогрессирующая плазматизация лимфоидной ткани с накоплением в плазматических клетках РНК. Выявляются последовательные стадии развития патологического процесса:

хронический лакунарный и лакунарно-паренхиматозный тонзиллит на начальной стадии заболевания;
активная альтерация и образование воспалительных инфильтратов в паренхиме на стадии хронического паренхиматозного тонзиллита;
усиленное разрастание соединительной ткани на последней стадии хронического паренхиматозно-склеротического тонзиллита.

Периваскулярная инфильтрация сопровождается запустеванием просвета сосудов, снижением их мышечного тонуса и повышением проницаемости стенок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нарушает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимфатических узлах. Изменение нервного аппарата миндалин проявляется деформацией рецепторов с признаками раздражения в виде невриномы окончаний, сопровождается извращением рецепторной функции миндалин и углублением нарушения их барьерной роли.

Достоверным местным признаком хронического тонзиллита служат кисты и нагноившиеся фолликулы.

Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками диагностируются посредством проводимого между ними пуговчатого зонда. При этом края передних дужек не дифференцируются. Сращения миндалин с дужками указывают на перенесенные воспалительные процессы, при которых происходит эрозирование эпителия с последующим формированием спаек.

Изменения дужек возникают в результате нарушения крово- и лимфообращения в хронически воспаленной миндалине. Признак Зака — отечность верхнего угла, образованного передней и задней дужками. Признак Преображенского — валикообразное утолщение, краевая инфильтрация небных дужек. Признак Гизе — краевая гиперемия передних дужек.

Регионарные подчелюстные лимфатические узлы при хроническом тонзиллите увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации, прощупываются по отдельности, а не в виде сплошной массы.

В ряде случаев у больного выявляются деструктивные изменения в окружающих миндалину тканях (рецидивирующие паратонзиллиты), в толще миндалин формируются кисты.

Своеобразное анатомическое строение, локализация, широкие кровеносные, лимфатические и нервные связи небных миндалин обусловливают многообразие не только местных, но и общих проявлений хронической инфекции в них.

При компенсированной форме хронического тонзиллита реактивность организма обеспечивает ограничение хронического воспалительного процесса в пределах небных миндалин с местными клиническими проявлениями без выраженных общих нарушений. Дети, как правило, жалоб не предъявляют. Периодически ощущаются неловкость в глотке, неприятный запах изо рта. Нарушения функций внутренних органов нет.

Список литературы

Белов В.А. Применение Сумамеда в лечении хронического тонзиллита у детей // Трудный пациент. — 2008. — 9. — С. 23-27.
Гарашенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. — 2004. — 1. — С. 26-20.
Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестн. оториноларингологии. — 2000. — № 4. — С. 33-9.
Авербух Т.В. Организация ЛОР-помощи в Сургутском регионе Тюменской области // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2001. — № 2 (26). — С. 3-4.
Лазарев В.Н. Хронический тонзиллит: Руководство для врачей. Детская оториноларингология. — М., 2005. — 308 с.
Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. — СПб., 2003. — 83 с.
Карпова Е.П., Фейзуллаева Э.Ф. Местное лечение хронического тонзиллита у детей // Актуальные вопросы терапии. — 2007. — № 2. — С. 1-3.
Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Заболеваемость ревматическими заболеваниями (анализ за 10 лет) // Тер. арх. — 2002. — № 5. — С. 5-11.
Gwaltney J.M., Bisno A.L. Pharyngitis // Principles and practice of infectious diseases / Ed. by G.L. Mandell, R. Dolan, J.E. Bennett. — 5th ed. — New York: Churchill Livingstone, 2000. — Р. 656-62.
Юлиш Е.И., Коринева Л.С. Оптимизация лечения внебольничных пневмоний у детей с хламидофильной инфекцией и кандидозом дыхательных путей // Врачебная практика. — 2007. — № 6(60). — С. 92-96.
Гаращенко Т.И., Костинов М.П., Ильенко Л.И., Кытько О.В, Гаращенко М.В., Фошина Е.П. Возможности вакцинопрофилактики острых респираторно-вирусных инфекций и обострений рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей // Педиатрия. — 2007. — Т. 09, № 1. — С. 12-18.
Погорелова О.О., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Эффективность Лизобакта в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Инфекционные болезни. — 2009. — Т. 7, № 1. — С. 21-25.

Юлиш Е.И.