Хронический тонзиллит у детей

Согласно современным представлениям, хронический тонзиллит — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде преимущественного поражения лимфоидной ткани миндалин глотки (чаще — небных, реже — глоточной или язычной) и их стойкой воспалительной реакции.

Несмотря на то что миндалины являются первым барьером, препятствующим проникновению бактерий и вирусов в верхние дыхательные пути, при длительном поражении и несвоевременном лечении они становятся источником инфекции и вызывают заболевания других органов и систем.

Проблема хронического тонзиллита является одной из актуальных в современной клинической медицине. В настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что эта тема вышла за пределы оториноларингологии и имеет чрезвычайно важное значение в клинике детских болезней. Это объясняется значительной распространенностью заболевания, частота которого особенно высока у детей и лиц молодого возраста. Заболеваемость хроническим тонзиллитом у детей в возрасте 3 года составляет 2–3 %, а к 12 годам достигает 12–15 %. Особенно часто хронический тонзиллит наблюдается в группе часто и длительно болеющих детей: каждый второй из них страдает этим заболеванием [1–3]. Тенденция к росту заболеваемости хроническим тонзиллитом в различных возрастных группах населения сохраняется и сейчас. Установлено, что на долю хронического тонзиллита приходится 24,8–35,0 % среди болезней ЛОР-органов как у взрослых, так и у детей [4–6].

Основными возбудителями хронического тонзиллита являются различные представители патогенной микрофлоры, некоторые вирусы и грибы; также его причиной может быть аллергическое воспаление. Дисбиоз верхних дыхательных путей и морфологическая перестройка лимфоидной ткани в результате нарушения процесса самоочищения лакун миндалин способствуют размножению микроорганизмов и развитию хронического воспалительного процесса [7].

Хронический тонзиллит — не просто воспаление небных миндалин, это патология, проявляющаяся угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета, местных факторов защиты и сопровождающаяся инфекционно-аллергической атакой на детский организм с развитием целого ряда тяжелых осложнений. Некоторые из них, например паратонзиллярные и заглоточные абсцессы, тонзиллогенный сепсис, нередко становятся причиной смерти больного, другие, в первую очередь аутоиммунные процессы (ревматизм, инфекционные артриты, гломерулонефрит, васкулиты), приводят к инвалидизации ребенка [3].

Морфологические изменения в небных миндалинах при клинической картине хронического тонзиллита характеризуются явлениями хронического воспаления: призматический эпителий на отдельных участках метаплазируется в переходный или многослойный плоский эпителий; в большинстве наблюдений клеточный инфильтрат представлен лимфоидными элементами, лишь в отдельных случаях, при выраженной складчатости поверхности и значительной гипертрофии миндалин, обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты. Постоянным морфологическим признаком в структуре миндалин при клинической картине хронического тонзиллита считается наличие разрастаний соединительной ткани, которые носят как очаговый, так и диффузный характер [3].

Таким образом, изменения в небных миндалинах при их клинической гипертрофии, отражающие иммунореактивное состояние, связаны с постоянно повышенной бактериальной обсемененностью лакун, приводящей к гиперплазии лимфоидной ткани и усиленной циркуляции лимфоцитов. Увеличение объема соединительной ткани, заменяющей функционирующую лимфоидную ткань, и наличие в лакунах большого количества микробов превращают глоточную миндалину в источник инфекции [8, 9].

Еще примерно в 50-е гг. н.э. Celsus в трактате De medicina описал капсулу небной миндалины, уплотнение и рубцевание ткани миндалины как следствие воспаления, а также технику операции — тонзиллэктомии. К 1910 г. Ballenger ссылается на свой опыт 9 тыс. тонзиллэктомий. В США начинают удалять небные миндалины с профилактической целью. По мере развития представлений о важной защитной роли миндалин количество хирургических вмешательств стало резко уменьшаться. В Украине доминирует взвешенный подход к хирургическому лечению — по показаниям.

Течение хронического тонзиллита зависит от того, является ли он только местной болезнью или служит очаговой инфекцией, ведущей к поражению отдельных органов или всего организма.

По мере увеличения длительности и тяжести заболевания проявляется тенденция к формированию аутоиммунного статуса.

Декомпенсированная форма возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов организма. Наряду с выраженными местными симптомами хронического воспаления миндалин появляются признаки декомпенсации. Отмечается рецидивирующее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тонзиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухудшение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токсико-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного происхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и сердцем (тонзиллокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный синдром).

Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги.

Отмечаются выраженные нарушения гуморального звена иммунитета, проявляющиеся нарастанием титров противострептококковых антител и более частым повышением содержания IgA по сравнению с уровнем IgG.

Эти данные используют для дифференциальной диагностики ревматических и неревматических поражений сердца, а также для выработки тактики лечения больных совместно оториноларингологом и педиатром.

Преобладают аутоиммунные реакции, ответственные за прогрессивное развитие заболевания, отягощенное системными осложнениями.

Декомпенсированный хронический тонзиллит определяют как многофакторный аутоиммунный процесс, от выраженности которого зависят системные осложнения. Значение аллергических реакций при этом существенно снижается.

Таблица 1. Применение Лисобакта® у детей

Возраст, лет	Схема	Примечание
1-3	1 таблетку растворить в 10 мл медицинского глицерина	Обрабатывать ротовую полость после каждого приема пищи
4-7	1 таблетка 2 раза в день	Рассасывать
8-10	1 таблетка 3 раза в день	Рассасывать
10-12	1 таблетка 4 раза в день	Рассасывать
Старше 12	2 таблетки 4 раза в день	Рассасывать

При сохранении предельно высоких титров аутоантител к антигенам соединительной ткани небных миндалин учитываются реакции на антигены клеточно-структурных элементов внутренних органов. Это обусловлено однотипностью антигенного состава липополисахаридов соединительнотканной стромы небных миндалин и интерстициальной ткани внутренних органов (особенно почек и миокарда).

Декомпенсированный хронический тонзиллит определяется как пусковой патогенетический фактор развития системных осложнений.

Наряду с инфекционно-аллергическим и аутоиммунным факторами в патогенезе тонзиллогенных заболеваний большое значение придают нервно-рефлекторным связям между измененными миндалинами и внутренними органами. Толчком для появления этого состояния (разрешающим фактором) может стать любое ослабление организма — инфекционное заболевание, охлаждение, психическая травма. Миндалины становятся входными воротами для инфекции.

При хроническом декомпенсированном тонзиллите, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, формируется хроническая тонзиллогенная интоксикация с локальными объективными проявлениями хронического тонзиллита, выраженным нарушением общего состояния, длительным или постоянным субфебрилитетом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, бледностью кожных покровов, болями в суставах, периферическим полиаденитом, функциональными изменениями в сердце.

Возникновение и развитие ряда заболеваний обусловлено хроническим декомпенсированным тонзиллитом. Это коллагеновые болезни (эндокардит, ревмокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекционный полиартрит, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), которые особенно часто встречаются у детей. Наибольшее значение придают ревматизму и диффузному гломерулонефриту. Общими для них являются этиологическая роль гемолитического стрептококка, серологическая характеристика, сенсибилизация к стрептококку, изменения общей иммунной реактивности и непосредственная хронологическая связь развития заболеваний сердца и почек с перенесенной ангиной. С тонзиллитом связаны ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), диффузный гломерулонефрит, струмит, тиреотоксикоз, поражение периферических нервов (плексит, радикулит), дисфункция гипофиза и коры надпочечников, неврологические заболевания (арахноидит, арахноэнцефалит, диэнцефальный синдром, энцефаломиелополиневрит, невралгия языкоглоточного нерва), частые бронхиты, пневмонии, обострение бронхоэктатической болезни.

Морфологические проявления хронического тонзиллита у детей младшего возраста: признаки острого воспалительного процесса на фоне хронического воспаления в миндалинах — изъязвления покровного эпителия, кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация. Период между ангинами настолько мал, что восстановительные процессы не успевают завершиться, а нарушение покровного эпителия создает предпосылки новых обострений. В процесс, как правило, вовлечены все структурные элементы миндалины (покровный эпителий и эпителий лакун, паренхима, соединительная ткань миндалины и капсула).

Эффективное лечение

Одним из путей повышения эффективности лечения хронического тонзиллита является расширение сферы применения и внедрения в схемы терапии некоторых препаратов, обладающих противовоспалительным и местным бактерицидным действием, предупреждающих обострения заболевания и пригодных для длительного безопасного использования у различных возрастных контингентов больных.

Среди местных антибактериальных средств, применяемых для лечения заболеваний полости рта и глотки, следует отметить гексетидин, который является антисептиком широкого антибактериального и фунгицидного спектра действия. Гексетидин способен подавлять рост и размножение таких микроорганизмов, как Candida albicans, Str.salivarius (prB, C25, 8606), Str.mutans (mml, om261), Str.sanguis (7864, RA, R0558), Str.pyo¬genes группы A (141), Str.pneumoniae, Str.viridans (160), Lactobacillus casei и acidophilus, Bacteroides melamnogenicus и fragilis (188), Staphylococcus aureus, Bordella pertussis.

Гексетидин применяется не только при лечении хронического тонзиллита, но и в терапии стоматита, пародонтита, молочницы полости рта и даже как антисептик при пирсинге. Кроме того, препарат используют в качестве профилактического средства перед удалением зуба, после тонзиллэктомии и других хирургических вмешательств в полости рта, а также как гигиеническое средство по уходу за ротовой полостью, устраняющее неприятный запах изо рта. Проведенные клинические исследования подтвердили высокую эффективность гексетидина в лечении гингивита, афтозного стоматита, кандидоза полости рта.

Местную санацию небных миндалин осуществляют путем консервативного воздействия — промывания лакун. Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими растворами (гексетидин, хлорофиллипт).

При хроническом тонзиллите у детей широко применяют физиотерапевтическое лечение, которое оказывает общее стимулирующее действие на весь организм и местное на ткани, раздражая рефлексогенные зоны миндалины и улучшая гемодинамику.

Наиболее часто используют токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультрафиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), 40% раствор прополиса, аэрозоли лизоцима, фитонцидов, грязелечение.

Все больные хроническим тонзиллитом обязательно подлежат диспансерному учету. Отбор больных для диспансеризации осуществляется при массовых периодических осмотрах организованного детского населения, на амбулаторном приеме. Затем 1 раз в 3 месяца производятся осмотр, оценка состояния, планирование и проведение лечения. Детей снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса лечения при достижении благоприятных результатов и через 6 мес. после тонзиллэктомии. Раннее систематическое лечение позволяет предупредить развитие хронического тонзиллита, а при хроническом воспалении миндалин служит профилактикой осложнений, развивающихся во внутренних органах.

Список литературы

1. Белов В.А. Применение Сумамеда в лечении хронического тонзиллита у детей // Трудный пациент. — 2008. — 9. — С. 23-27.
2. Гарашенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. — 2004. — 1. — С. 26-20.
3. Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестн. оториноларингологии. — 2000. — № 4. — С. 33-9.
4. Авербух Т.В. Организация ЛОР-помощи в Сургутском регионе Тюменской области // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2001. — № 2 (26). — С. 3-4.
5. Лазарев В.Н. Хронический тонзиллит: Руководство для врачей. Детская оториноларингология. — М., 2005. — 308 с.
6. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. — СПб., 2003. — 83 с.
7. Карпова Е.П., Фейзуллаева Э.Ф. Местное лечение хронического тонзиллита у детей // Актуальные вопросы терапии. — 2007. — № 2. — С. 1-3.
8. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Заболеваемость ревматическими заболеваниями (анализ за 10 лет) // Тер. арх. — 2002. — № 5. — С. 5-11.
9. Gwaltney J.M., Bisno A.L. Pharyngitis // Principles and practice of infectious diseases / Ed. by G.L. Mandell, R. Dolan, J.E. Bennett. — 5th ed. — New York: Churchill Livingstone, 2000. — Р. 656-62.
10. Юлиш Е.И., Коринева Л.С. Оптимизация лечения внебольничных пневмоний у детей с хламидофильной инфекцией и кандидозом дыхательных путей // Врачебная практика. — 2007. — № 6(60). — С. 92-96.
11. Гаращенко Т.И., Костинов М.П., Ильенко Л.И., Кытько О.В, Гаращенко М.В., Фошина Е.П. Возможности вакцинопрофилактики острых респираторно-вирусных инфекций и обострений рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей // Педиатрия. — 2007. — Т. 09, № 1. — С. 12-18.
12. Погорелова О.О., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Эффективность Лизобакта в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Инфекционные болезни. — 2009. — Т. 7, № 1. — С. 21-25.

Юлиш Е.И.