Эффективность местной терапии заболеваний полости рта и глотки у детей с соматической патологией

Заболевания верхних отделов респираторного тракта занимают ведущее место (41,6%) в структуре инфекционной патологии у детей первых лет жизни. Прежде всего это касается группы детей, часто болеющих респираторными инфекциями (90%). Взрослый человек болеет острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в среднем не реже 2–3 раз в течение года, ребенок – до 6–10 раз.

По данным министерства здравоохранения Великобритании ежегодно один врач общей практики принимает около 300–600 человек с жалобой на боль в горле и инфекциями верхних дыхательных путей. Ведущей причиной поражения слизистой оболочки полости рта и глотки является инфекция. Эти инфекции вызываются, как правило, вирусами, но нередко в ассоциации с микроорганизмами: хламидиями, микоплазмами, патогенными грибками.

Ввиду разнообразия вирусов (более 200 видов: грипп, парагрипп, риновирусы, респираторно-синтициальные вирусы, аденовирусы и др.) иммунная система человека не в состоянии выработать устойчивый иммунитет. Необходимы дополнительная защита или своевременная и адекватная терапия, которая не навредит, а поможет ребенку справиться с заболеванием.

Частая заболеваемость сдерживает темпы психомоторного и физического развития ребенка, нередко протекает с такими осложнениями, как формирование тяжелой бронхолегочной патологии или хронических очагов инфекции респираторной системы.

Первым барьером на пути вдыхаемых частиц атмосферного воздуха, который содержит разные микроорганизмы, являются носоглотка и гортань. В них происходят согревание, увлажнение, фильтрация и регуляция потока воздуха.

Что помогает защитить респираторный тракт от инфекционных агентов и поллютантов окружающей среды? В первую очередь это слизистая оболочка бронхиальных путей – верхних ее отделов, которая выполняет функцию осаждения чужеродных агентов и растворения токсических субстанций. При попадании вирусов происходит активация бактериальной инфекции. На этом фоне возникают потеря эпителиальных клеток, несущих реснички, замедление частоты биения ресничек и снижение продукции слизи с изменением ее реологических свойств и транспорта ионов, а также изменение клеточных рецепторов бактериального прилипания.

Инфекционные заболевания верхних отделов дыхательного тракта вызывают такие местные симптомы, как боль или «першение» в горле (фарингит), ринорея или заложенность носа (50%), чувство давления и боль в области лица (синусит), кашель (40%). Эти симптомы могут сопровождаться общим недомоганием.

Согласно статистическим данным боль в горле является частой жалобой, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Ребенок до определенного возраста не может предъявить конкретной жалобы, поэтому стоит учитывать клинические проявления: изменение окраски слизистой оболочки ротоглотки, отказ от приема пищи «кусочками» или появление капризности при приеме пищи. Каждый взрослый в среднем 2–3 раза в год испытывает боль в горле.

Тактика терапии в очень малой степени определяется видом вирусного возбудителя, а в большей степени – уровнем преимущественной локализации патологического процесса (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит). Основными принципами терапии заболеваний верхних отделов респираторного тракта и полости рта у детей являются уменьшение выраженности симптомов болезни, предотвращение развития гнойных и негнойных осложнений при бактериальной инфекции, уменьшение частоты развития побочных эффектов лечения. Существуют определенные требования к препаратам, используемым в педиатрии для лечения верхних дыхательных путей. Это наличие антимикробного эффекта, противовоспалительные свойства, условие сохранения иммунобиологического баланса слизистых оболочек в той степени, в которой это делают антибактериальные препараты, определение адекватной дозы и оптимальных способов введения препаратов. Антибиотики при лечении ОРВИ показаны только при развитии бактериальных осложнений (синусита, отита, пневмонии, бронхита).

Формы выпуска препаратов для местного лечения верхних дыхательных путей разные – спреи, растворы для промывания или полоскания, таблетки для рассасывания.

В Университетской клинической детской больнице (УКДБ) Первого МГМУ им. И.М.Сеченова проведено рандомизированное открытое проспективное сравнительное исследование по использованию антибактериальных препаратов местного лечения при инфекциях, сопровождающихся болью в горле или локальным воспалением в ротоглотке. В УКДБ дети находились с разной соматической патологией: бронхиальной астмой, бронхитами, ювенильным ревматоидным артритом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы и др. При присоединении симптомов респираторной инфекции дети получали один из выбранных рандомизированным методом препаратов: Гексорал или Тантум Верде.

Противомикробное действие препарата Гексорал связано с подавлением окислительных реакций метаболизма бактерий (антагонист тиамина). Препарат обладает широким спектром антибактериального и противогрибкового действия, в частности в отношении грамположительных бактерий и грибов рода Candida, однако Гексорал может также оказывать эффект при лечении инфекций, вызванных, например, Pseudomonas aeruginosa или Proteus. В концентрации 100 мг/мл препарат подавляет большинство штаммов бактерий. Развитие устойчивости не наблюдается. Гекс этидин оказывает анестезирующее действие на слизистую оболочку ротоглотки.

Гексэтидин очень хорошо адгезируется на слизистой оболочке и практически не всасывается. После однократного применения действующего вещества его следы обнаруживают на слизистой оболочке десен в течение 65 ч. В бляшках на зубах активные концентрации сохраняются в течение 10–14 ч после применения.

Тантум Верде – препарат, основным действующим веществом которого является бензидамина гидрохлорид. Это нестероидное противовоспалительное средство из группы индозолов для местного применения в ЛОР-практике и в стоматологии. Оказывает противовоспалительное и местное аналгезирующее действие. Механизм действия препарата связан со стабилизацией клеточных мембран и ингибированием синтеза простагландинов.

При местном применении препарат хорошо абсорбируется через слизистые оболочки и проникает в воспаленные ткани.

В данном исследовании участвовали 50 детей в возрасте от 2 до 12 лет. Количество девочек и мальчиков было приблизительно одинаковое: получающих Гексорал – 12 (48%) мальчиков и 13 (52%) девочек, получающих Тантум Верде – 11 (45,84%) мальчиков, 14 (54,17%) девочек. Также дети были сопоставимы по возрасту (рис. 1): в группе получавших Гексорал средний возраст составил 6,2±3,4 года, в группе получавших Тантум Верде – 5,94±4 года.

Рис. 1. Распределение исследуемых детей по возрасту.

Все дети были разделены на две группы по 25 человек в каждой в зависимости от получаемого препарата. Все дети были осмотрены педиатром и ЛОР-врачом, у них были взяты мазки на флору из ротоглотки до лечения и на 5–7-й день терапии, а также общий анализ крови на 1 и 5-й дни исследования.

В клинической картине отмечались боль в горле, налеты на небных миндалинах или только их гиперемия и инъецированность, изменения задней стенки глотки (рис. 2).

Рис. 2. Основные нозологические формы у детей, получавших местную противовоспалительную терапию.

Данные симптомы распределились в двух исследуемых группах приблизительно одинаково. Однако динамика уменьшения выявленных симптомов была разной (рис. 3). В группе детей, получающих Гексорал, на 3-и сутки происходило более выраженное уменьшение всех изменений в ротоглотке, а на 5–7-е сутки – купирование воспалительного процесса по сравнению с группой получавших Тантум Верде (р<0,05).

Рис. 3. Динамика основных клинических симптомов.

По результатам посева, взятого со слизистой оболочки, выявлялись разные бактериальные возбудители (рис. 4.): St. aureus, Neisseria, Moracella, St. pneumonia, Viridans, Klebsiella и другие в достоверных титрах (10³ и более).

Рис. 4. Динамика редко выявляемых возбудителей ротоглотки до и после лечения.

Следует отметить, что на фоне лечения препаратом Гексорал число возбудителей достоверно сократилось (p<0,0105), а некоторые элиминировали полностью (рис. 5).

Рис. 5. Сравнение результатов по выявленным возбудителям после лечения Гексоралом и Тантум Верде.

В общих анализах крови уменьшение числа лейкоцитов и нормализация СОЭ (рис. 6) у детей, получавших Гексорал, были более выражены, чем у детей, принимавших Тантум Верде (p<0,007).

Рис. 6. Динамика лабораторных показателей.

У всех детей, получавших местную противовоспалительную терапию, не отмечено ни аллергических, ни других нежелательных явлений при использовании данных препаратов. Исследование завершили все дети.

Таким образом, учитывая более выраженную положительную динамику клинических проявлений и лабораторных данных на фоне проводимой терапии препаратом Гексорал, можно констатировать патогенетический механизм его действия, направленный на подавление окислительных реакций метаболизма бактерий, вызвавших воспаление в ротоглотке.

Для лечения воспалительных заболеваний ротоглотки у детей следует использовать наиболее эффективные и безопасные средства, которые способствуют выздоровлению в более короткие сроки и не вызывают побочных эффектов.

Список использованной литературы

1. Учайкин В.Ф. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей (стандарты терапии). Детский доктор. 1999; 1.
2. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002.
3. Chalumeneau M, Salannave B, Assathiany R et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i’enfant. Arch Pediatr 2000; 7 (5): 481–8.
4. Романенко А.И. Течение и исходы острых респираторных заболеваний у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1988.
5. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. Детский доктор. 2000; 3: 32–3.
6. Арешев Г.П. Острый фарингит: лечение и перспективы экспресс-диагностики стрептококковой инфекции. http://www.ditrix.ru/index.htm
7. Полякова Т.С., Полякова Е.П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика. http://www.lorhelp.ru/articles
8. Николаев М.П., Каримова Ф.С. Современные топические средства для лечения острых респираторно-вирусных и воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

М.Д.Великорецкая, Л.С.Старостина Кафедра детских болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова