health-ua.org Світ медицини, доступний кожному
Поиск

Классификация и микробный профиль тонзиллитов

Классификация и микробный профиль тонзиллитов

Боль при глотании, иногда иррадиирущая в уши, дис­комфорт, ощущение перше­ния, сухость в глотке — самые распро­страненные жалобы при обращении к оториноларингологам и врачам-интернистам. Совокупность пере­численных симптомов характерна для острых воспалительных заболеваний глотки — острого фарингита (ОФ) и острого тонзиллита (ангины), забо­леваемость которыми в холодное и теплое время года различается несущественно.

По причине развития ОФ принято подразделять на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (вследствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.) [1]. Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при острой респираторной вирусной инфекции. Известно, что примерно 70 % фарингитов вызывают вирусы, среди которых отмечают рино-, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Считается, что среди бактериальных возбудителей ОФ ведущая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА): 15-30 % случаев заболеваний среди детей и 5-17 % - среди взрослых; относительно редко (< 5 %) ОФ могут вызывать стрептококки групп C и G [2]. В 90 % случаев бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями из 2-3 видов микробов [3].

Выраженный болевой синдром при ОФ объясняется богатством иннервации глотки [4]. Глотка получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щечно­глоточной фасцией. Это сплетение формируется за счет ветвей языко­глоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв - ветвь вагуса. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т.д. [5].

Острый тонзиллит (ангина) - острое воспаление одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего - небных миндалин. Следует отметить, что воспалительный процесс нередко захватывает практически всю слизистую оболочку глотки, что дает основания расценивать заболевание как тонзиллофарингит (термин, наиболее часто встречающийся в зарубежной литературе). Основной жалобой бывает болезненность при проглатывании пищи и слюны (в отличие от фарингита, при котором наибольшая болезненность возникает при “пустой глотке” — при проглатывании слюны).

Клиническая классификация острых тонзиллитов (по И.Б. Солдатову):

  1. Первичные тонзиллиты:

    • катаральная ангина;
    • лакунарная ангина;
    • фолликулярная ангина;
    • язвенно-пленочная ангина.

  2. Вторичные тонзиллиты:

    • при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
    • при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарно­токсической алейкии.

Общее состояние при катаральной ангине, как правило, удовлетворительное, заболевание длится 6—7 дней, температура тела в пределах субфебрильных цифр, миндалины отечные и гиперемированные.

При лакунарной ангине в лакунах гиперемированных и увеличенных миндалин появляются налеты белого или желтого цвета, покрывающие видимую часть миндалин, не выходя за их границы. Налет легко снимается шпателем, не оставляя кровоточивости на поверхности миндалин. При фолликулярной ангине слизистая оболочка миндалин покрыта возвышающимися бело-желтыми круглыми точками. Регионарные лимфатические узлы как при лакунарной, так и при фолликулярной формах острого тонзиллита увеличиваются, их пальпация болезненна для пациента.

Особое внимание во всем мире уделяется выявлению БГСА, что обусловлено риском развития довольно тяжелых осложнений (постстрептококкового гломерулонефрита, ревматических пороков сердца). Для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллитов при первичном осмотре пациента применяются шкала МакАйзека [8] и экспресс-тесты, позволяющие за 15-20 минут с высокой специфичностью (порядка 90 %) при чувствительности до 95-99 % [9-11] определить наличие БГСА-тонзиллита. Предпочтительно использовать метод экспресс-диагностики (например, с помощью теста OSOM Ultra Strep A Test) с дублирующим микробиологическим исследованием материала либо метод двух последовательных экспресс-тестов [12]. Решающее значение в диагностике БГСА-тонзиллита имеют классические методы микробиологической диагностики, которые следует проводить во всех случаях острого тонзиллита.

Флегмонозная ангина - паратонзиллит - острое воспаление паратонзиллярной клетчатки в результате распространения воспалительного процесса с небных миндалин при неадекватном лечении ангины и снижении иммунитета. Характеризуется наличием воспалительной инфильтрации паратонзиллярных тканей. Может быть одно- и двусторонним. Выделяют задний паратонзиллит (локализуется между небной миндалиной и небно-глоточной дужкой, иногда - в самой дужке), нижний (локализуется у нижнего полюса небной миндалины), передний (локализуется между верхним полюсом небной миндалины и небно-язычной дужкой) и наружный, возникающий наиболее редко (локализуется кнаружи от небной миндалины). Наиболее частой является передне-верхняя локализация паратонзиллита (70-75 % от общего числа случаев паратонзиллита), протекающего более благоприятно по сравнению с другими локализациями процесса.

Клиническая картина характеризуется повторным после перенесенной ангины подъемом температуры тела, выраженным интоксикационным синдромом, интенсивными болями в глотке, иррадиирущими в ухо и зубы, тризмом жевательной мускулатуры и невнятностью речи. При одностороннем паратонзиллите голова пациента наклонена в больную сторону. Гематологические изменения носят воспалительный характер (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ). Фарингоскопия: локальная гиперемия слизистой оболочки глотки и небных дужек, отек, смещение небной миндалины к средней линии, асимметрия зева.

Среди бактериальных возбудителей наибольшее распространение (более 70 % случаев) имеет БГСА, реже - стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae(дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии [13]. Для подавляющего числа больных паратонзиллитом возбудителем являются и различные виды анаэробов, чаще - в различных сочетаниях [14]. Источником инфекции являются больные и реже - бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте.

В отечно-инфильтративной стадии паратонзиллита сохраняется возможность абортивного течения патологического процесса. Такой вариант, по мнению большинства авторов [14], дает возможность применять вначале только современные высокоэффективные антибактериальные препараты и лишь при неэффективности в течение первых суток переходить к хирургическому лечению. Нередки случаи стремительного, в течение несколько часов, абсцедирования, сопровождающегося значительной интоксикацией, выраженной гипертермией, тризмом жевательной мускулатуры. В этом случае хирургическая тактика на фоне антибактериальной терапии не вызывает сомнений.

Лекарственные препараты, используемые для местного лечения фарингита, можно условно разделить на шесть групп: местные антибиотики, антисептики, местные антимикотики, иммунокорректоры, местноанестезирующие и противовоспалительные препараты, гомеопатические средства [3]. Неосложненный фарингит обычно не требует системного применения антибиотиков [6]. В настоящее время в мировой оториноларингологии имеется тенденция к использованию топических препаратов для купирования воспалительных заболеваний. Это обусловлено ростом аллергизации населения большинства стран, высоким процентом побочных действий системных препаратов и их невысоким эффектом в отношении воспалительных заболеваний глотки [7].

Антибактериальная терапия при паратонзиллите имеет следующие цели:

  • эрадикация основного возбудителя;
  • снижение выраженности симптомов болезни и ее продолжительности;
  • снижение риска развития ревматической лихорадки;
  • профилактика распространения инфекции.

Список литературы

  1. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых фарингитов: Методические рекомендации. СПб., 2007. 40 с.
  2. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита // КМАХ 2007. Т. 9. № 1. С. 20-33.
  3. Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. Местная терапия при фарингите// РМЖ 2011. Т. 19. № 6.
  4. Акулич И.И., Лопатин А.С. Лечение острых и хронических фарингитов препаратом имудон //Лечащий врач 2005. № 9. С. 90-1.
  5. Рябова М.А. Боль в горле - всегда ли заболевание верхних дыхательных путей? // Справочник поликлинического врача 2010. № 1. С. 32-7.
  6. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ 2001. Т. 9. С. 16-7.
  7. Егорова О.А. Целесообразность применения местных антимикробных препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей// Фарматека 2006. № 5. С. 107-09.
  8. Mclsaac WJ, Goel V, To T, et al. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163(7):811-15.
  9. Leung AK, Newman R, Kumar A, et al. Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. Expert Rev Mol Diagn 2006;6(5): 761-66.
  10. Edmonson M.B. Relationship between clinical likelihood of group А Streptococcal pharyngitis and the sensitivity of rapid antigen- detection test in pediatric practice. Pediatrics 2005;115:280-85.
  11. Gerber MA. In: Emerging concerns of streptococcal pharyngitis. Proc 6th Intern Congr Infect Dis April, 1994:26-30.
  12. Gieseker KE. Evaluating the AmericanAcademy Pediatrics diagnostic standart for Streptococcus pyogenes pharyngitis: Backup culture versus repeat rapid antigen testing. Pediatrics 2003;111:66-70.
  13. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;97:949-54.
  14. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Кислова Н.М. Ургентные заболевания гортани и глотки (сравнительные статистические данные) // Вестник оториноларингологии 1999. № 1. С. 35-8.

О.В. Зайцева