Необъяснимый хронический кашель

В этой небольшой статье рассматривается само понятие необъяснимого хронического кашля, а также представлены рекомендации действующего руководства Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (ACCP) по методам его лечения.

Согласно определению, представленному в руководстве ACCP от 2016 года, диагноз "необъяснимый хронический кашель" (или НХК) может быть поставлен взрослому пациенту с хроническим кашлем продолжительностью более восьми недель в том случае, если всестороннее адекватное обследование не выявило заболеваний, нарушений или изменений, которые могли бы объяснить наличие столь продолжительного кашля [1]. Понятие "всестороннее обследование" в данной ситуации включает стандартные методы визуализации органов грудной клетки (например, рентгенографию органов грудной клетки), применение инструментальных методов обследования, направленных на оценку реактивности бронхов (для исключения их гиперреактивности, типичной для бронхиальной астмы), исключение эозинофильного бронхита (по данным анализа мокроты или оценки уровня оксида азота в воздухе, выдыхаемом пациентом), а также эмпирическую терапию кортикостероидами. Считается, что в основе появления НХК лежит изменение нейрональной чувствительности, что должно учитываться при назначении терапии таким пациентам [1].

Среди существующих вариантов лечения необъяснимого хронического кашля у взрослых эксперты ACCP признали наиболее эффективными нефармакологический подход и нейромодуляторную терапию [1].

Нефармакологическое лечение НХК представляет собой мультимодальную логопедическую терапию, включающую обучение и консультирование пациентов, использование методик, направленных на подавление кашля, и специально разработанных дыхательных упражнений. Кроме того, этот метод включает профилактику воздействия раздражающих веществ на дыхательные пути и достаточную гидратацию (питьевой режим). По данным клинических исследований и систематических обзоров, такой подход уменьшает частоту кашля и улучшает качество жизни у пациентов с НХК по сравнению с консультациями, направленными на изменение образа жизни [3]. Необходимое количество сеансов логопедической терапии колеблется в среднем от 2 до 4.

Нейромодуляторная терапия необъяснимого хронического кашля направлена на нормализацию измененной нейрональной чувствительности - ведущей причины развития НХК. Одним из представителей препаратов с подобным механизмом действия является нейромодулятор центрального действия габапентин, эффекты которого при НХК изучалось рядом клинических исследований. В целом, результаты исследований подтверждают способность препарата уменьшать частоту и интенсивность кашля и улучшать качество жизни у пациентов с НХК. Тем не менее, следует учитывать возможность развития побочных эффектов (головокружение, дезориентация, утомляемость, тошнота) и необходимость тщательного наблюдения за самочувствием пациента [2]. Продолжительность применения габапентина при НХК должна быть как можно большей, однако через 6 месяцев терапии рекомендуется обсудить с пациентом соотношение "польза/риск" и возможность дальнейшего лечения. Согласно рекомендациям экспертов ACCP, у подходящих для лечения габапентином пациентов начальная доза препарата может составлять 300 мг 2 раз в сутки. При хорошей переносимости лечения в дальнейшем дозу препарата можно постепенно увеличивать до максимально допустимой дозы 900 мг два раза в сутки [1, 2].

Значительное внимание составители руководства уделили методам лечения, неэффективным при НХК. К ним были отнесены:

Ингаляционные кортикостероиды, доказанно эффективные при хроническом кашле, связанном с бронхиальной астмой и эозинофильным бронхитом, но не демонстрирующие положительного эффекта при неастматическом хроническом кашле, включая НХК;
Ингибиторы протонной помпы: не эффективны в отсутствие признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и потому не показаны для лечения НХК.

Еще два варианта лечения не включены в руководство как не располагающие достаточной научной базой. К ним относятся:

Эритромицин: по результатам одного исследования рассматривается как экспериментальный препарат для лечения НХК, не включен в рекомендации по причине недостаточности данных;
Ингаляционный ипратропия бромид: данные об эффективности препараты получены в маленьком исследовании и не были подтверждены результатами более поздних исследовательских программ.

В целом, необъяснимый хронический кашель был признан плохо поддающимся лечению заболеванием, ведущим к значительному снижению качества жизни и увеличению финансовых затрат, а потому требующим дальнейшего тщательного изучения.

Литература

Gibson P., Wang G., McGarvey L. et al. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Jan;149(1):27-44.
Ryan N., Birring S., Gibso P. Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised,double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012; 380: 1583–89.
Vertigan A., Theodoros D., Gibson P. et al. Efficacy of speech pathology management for chronic cough: a randomised placebo controlled trial of treatment efficacy. Thorax 2006;61:1065–1069