Фитотерапия в лечении ЛОР-патологии: современные подходы

21 декабря 2006 г. в Институте отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины состоялось очередное, последнее в 2006 году заседание научного медицинского общества оториноларингологов г. Киева и Киевской области. Конференция прошла при поддержке компании «Бионорика АГ», которая хорошо известна в нашей стране врачам многих специальностей.

Эти предновогодние встречи членов общества, регулярно освещаемые нашей газетой, традиционно проходят на очень высоком уровне и предусматривают не только подведение наиболее значимых итогов уходящего года, но и выступления специально приглашенных гостей – ведущих зарубежных специалистов. Вот и в этот раз на конференции присутствовал гость из России – профессор С.В. Рязанцев, представивший доклад о синуситах, который вызвал оживленную дискуссию специалистов. С большим интересом практические врачи отнеслись и к снабженному показательным иллюстративным материалом выступлению профессора Ю.В. Митина, посвященному боли в горле. А доклад профессора О.Ф. Мельникова о теоретических аспектах иммунотропного действия лекарственных средств содержал принципиально новые данные, открывающие серьезные перспективы для иммуномодуляции. Таким образом, конференция, завершающая работу общества в этом году, была, как всегда, насыщенной и интересной.

Заместитель директора Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи по научно-координационной работе с регионами, доктор медицинских наук, профессор Сергей Валентинович Рязанцев охарактеризовал основные принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (по материалам Российского национального регистра диагностики и лечения синуситов).

– Синуситы – одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии, составляющее львиную долю патологии, с которой приходится сталкиваться врачу. По данным 1998 г., распространенность синуситов в США составляла 34,9 млн случаев в год и обусловила около 11 млн обращений к врачу (Goldstein и соавт.). Сегодня статистика свидетельствует о еще большем возрастании заболеваемости синуситами. В США риносинуситы оказались самым частым хроническим заболеванием (ими страдают 14,7% американцев), опережая артериальную гипертензию и заболевания суставов. По поводу синуситов осуществляется 11,5 млн визитов к врачу в год, выписывается 134 млн рецептов на антибиотики, а затраты на амбулаторное консервативное лечение синуситов в США составляют около 2 млрд долларов. При этом, как утверждают D. Leopold и соавт. (1997), согласно данным ВОЗ качество жизни больного острым ринитом и острым синуситом хуже, чем у больных ишемической болезнью сердца.

В настоящее время синуситы не имеют единой общепризнанной классификации. Согласно отечественным традициям в национальном регистре синуситы принято разделять по локализации процесса (фронтит, этмоидит, воспаление верхнечелюстной пазухи, риносинусит) и этиологии (бактериальный, вирусный). Как уже упоминалось, 98% всех синуситов имеют вирусную природу. Бактериальными возбудителями синуситов являются пневмококк, гемофильная палочка, β-гемолитический стрептококк и ряд других микроорганизмов. К сожалению, на сегодня малоисследованными остаются анаэробные возбудители синуситов, которые по зарубежным данным (Willett и соавт., 1994) составляют около 7% всех бактериальных синуситов; в России анаэробную флору при синуситах начали серьезно изучать совсем недавно, поэтому существующих данных пока недостаточно для каких-либо выводов.

Как правило, синуситы – следствие «эволюции» банальной простуды и ринита, в реализации которой большую роль играет состояние мукоцилиарного клиренса. Нормальное его функционирование позволяет эвакуировать со слизью из полости носа и околоносовых пазух патогенную микрофлору, инородные тела, аллергены. Состояние мукоцилиарного клиренса во многом зависит от активности ресничек мерцательного эпителия, которая может нарушаться вследствие генетических «поломок», а также разнообразных функциональных нарушений (изменение рН слизистой оболочки, потеря влаги, высокая температура) и органических поражений слизистой оболочки. Немаловажно и состояние слизи, продуцируемой бокаловидными клетками (соотношение геля и золя), поскольку повышение или снижение вязкости слизи затрудняют выведение секрета. Особое значение в нарушении этих естественных защитных механизмов имеет вирусная флора: вирусы нарушают мукоцилиарный клиренс и способствуют колонизации бактериальной флорой.

Разорвать этот порочный круг можно на различных этапах и разными способами, но в настоящее время предпочтение отдается профессиональным стандартам, регламентирующим единые подходы к лечению синуситов. Для того чтобы сделать ведение больных с синуситами во всей стране единообразным, два года назад в нашем распоряжении появился Национальный регистр диагностики и лечения синуситов. Это общественная организация, которая занимается исследованиями микробиологии возбудителей синуситов в различных регионах России, их антибиотикочувствительности, разрабатывает стандарты лечения этой патологии.

В методических рекомендациях, изданных этим регистром, выделены основные направления терапии острых синуситов:

• устранение явлений воспаления;
• восстановление проходимости соустьев;
• эвакуация отделяемого из пазух;
• ликвидация очага инфекции.

Для решения этих задач применяются различные методы терапии: разгрузочная, местная и системная противовоспалительная, секретомоторная и секретолитическая, местная и системная антибактериальная, пункционное лечение, физиотерапия. Хотелось бы отметить, что в развитых странах мира от пункционного лечения практически отказались, хотя это и увеличило среднюю длительность лечения острого гнойного синусита. Однако российские специалисты считают, что этот метод в ряде случаев имеет право на существование и полностью отказываться от него пока нерационально, особенно в случаях тяжелого течения бактериального синусита.

Наиболее эффективным способом лечения синуситов и в России, и за рубежом остается антибактериальная терапия (местная и системная).

Разгрузочная терапия, представленная вазоконстрикторами, направлена на восстановление вентиляции и обеспечение дренажа околоносовых пазух, а также устранение отека слизистой оболочки полости носа. Следует помнить, что избыточное назначение вазоконстрикторов также опасно, поскольку эти препараты могут способствовать развитию ятрогенного ринита; при отмене деконгестантов нередко развивается синдром «рикошета»; назначение капель влечет за собой угрозу передозировки. Препараты системного действия обусловливают достаточно много осложнений и побочных эффектов, особенно у маленьких детей и людей пожилого возраста (повышение артериального давления, аритмии, риск геморрагического инсульта, привыкание). В связи с этим они не рекомендуются детям, беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с сопутствующей патологией.

Еще одной проблемой, непосредственно связанной с необоснованным применением деконгестантов, является медикаментозный ринит. Развитию этого заболевания способствуют доступность деконгестантов в аптечной сети, их безрецептурная продажа, применение этих препаратов больными зачастую без консультации врача.

Как альтернатива деконгестантам для снижения отека слизистой оболочки и уменьшения экссудации используется местная противовоспалительная терапия.

Кроме того, широко применяются мукоактивные препараты (муколитические, секретолитические и секретомоторные), действие которых направлено на патогенетическое звено развития синуситов – систему мукоцилиарного клиренса.

Одним из хорошо известных мукоактивных препаратов является Синупрет, содержащий компоненты растительного происхождения (корень генцианы, цветы примулы и бузины, трава щавеля и вербены). Мукоактивное действие Синупрета основано на вагусном гастропульмональном рефлексе: попадая в желудок, препарат рефлекторно стимулирует бокаловидные клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей; вырабатывающийся секрет приподнимает патологическое слизисто-гнойное «одеяло» над поверхностью мерцательного эпителия и дает возможность реснитчатым клеткам выполнять свою функцию по эвакуации отделяемого из носовых пазух. Кроме того, этот препарат обладает выраженным противовоспалительным действием и даже некоторым противовирусным и иммуномодулирующим эффектами. Таким образом, Синупрет эффективно борется с воспалением и отеком слизистой оболочки, сгущением секрета, заложенностью носа, нарушением дренирования пазух, а также непосредственно влияет на вирусные возбудители инфекции и на напряжение иммунитета.

Благодаря этим свойствам Синупрет завоевал популярность во всем мире как эффективное и безопасное средство при риносинуситах. В Германии это самый назначаемый и продаваемый фитопрепарат, самый назначаемый секретолитик в оториноларингологии и самый рекомендуемый в аптеках препарат при синусите. Синупрет занимает второе место среди всех назначений в ЛОР-практике и третье – по упаковкам среди всех муко- и секретолитиков. В России Синупрет также приобретает все большую популярность.

На сегодня алгоритм терапевтического лечения катаральных синуситов состоит из разгрузочной, секретолитической (Синупрет), местной противовоспалительной и антибактериальной терапии. Алгоритм терапевтического лечения гнойных синуситов предусматривает разгрузочную, системную антибактериальную, системную противовоспалительную и секретолитическую терапию.

Заведующий кафедрой оториноларингологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Митин осветил современные аспекты дифференциальной диагностики боли в горле и лечения наиболее актуальных заболеваний, связанных с этим симптомом.

– Более 80% острых и хронических респираторных заболеваний сопровождаются болью в горле. Боль – это «сторожевой пес» организма. Этот симптом – важный сигнал неблагополучия в организме, признак наличия воспаления, опухоли, рубцовых раздражений, травмы, повреждения различных отделов нервной системы.

Боль в горле может быть обусловлена травмами глотки, острыми, хроническими неспецифическими и специфическими воспалительными заболеваниями глотки, злокачественными новообразованиями глотки, заболеваниями, сопровождающимися иррадиацией, шилоподъязычным синдромом (Игла-Стерлинга), соматалгиями, симпаталгиями.

Иррадиирующая боль наблюдается при попадании инородных тел в гортань и пищевод, воспалительных заболеваниях гортани (эпиглоттит, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, хондроперихондрит и туберкулез гортани), злокачественных новообразованиях гортани, шилоподъязычном синдроме, соматалгиях, симпаталгиях.

Боль при острых воспалительных заболеваниях глотки:

• неспецифических – фарингит, ангины (герпетическая, катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая, язычной миндалины);
• осложнениях ангин – паратонзиллит, парафарингеальный абсцесс, заглоточный абсцесс;
• вторичных тонзиллитах – при инфекциях (дифтерийная ангина, ангина при скарлатине, туляремии, брюшном тифе), заболеваниях крови (ангина при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах);
• специфических – при гонорее, сифилисе;
• микотических.

Боль при хронических воспалительных заболеваниях глотки:

• неспецифических – хронический тонзиллит, фарингит;
• специфических – инфекционные гранулемы (сифилис глотки, туберкулез глотки, болезнь Вегенера), а также ревматоидный перстне-черпаловидный артрит.

Инфекционно обусловленную боль в горле могут вызывать самые различные возбудители. По данным нашей клиники, актуальными возбудителями неспецифических заболеваний глотки (фарингитов) являются Enterobacter faecalis, Еnterobacter cloacae, Еnterobacter cloacae + Streptococcus epidermidis, Escherichia coli, Staphyloccocus aureus, Candida albicans.

Современное лечение воспалительных заболеваний глотки включает противовоспалительные средства, местные антисептики с обезболивающим эффектом, иммуномодулирующие средства. Таким образом, оптимальное лекарство, применяющееся при заболеваниях с болями в горле, должно иметь противовоспалительное, обезболивающее, иммуномодулирующее действия. В связи с этим хотелось бы обратить внимание на Тонзипрет – растительный препарат для лечения боли в горле при тонзиллите, фарингите, ларингите, который отличается обезболивающим, согревающим и противовоспалительным действием, оказывает системный иммуномодулирующий эффект. Растительные составляющие Тонзипрета – стручковый перец, гваяковое дерево, лаконос американский – содержат множество активных веществ (капсаицин, каротиноиды, флавоноиды, масла, горечи, эфирные масла, сапонины). Например, такое вещество, как капсаицин, способствует высвобождению субстанции Р (трансмиттера болевого импульса в нервной клетке) и на длительное время угнетает ее синтез, в связи с чем у пациента быстро наступает ощущение тепла и устойчивое обезболивающее действие.

На базе ЛОР-клиники НМУ им. А.А. Богомольца (2005-2006) исследовалась терапевтическая эффективность препарата Тонзипрет во время лечения больных с острыми респираторными инфекциями (острый ринофарингит, фаринголарингит), ангинами, обострениями хронических фарингитов, хронических тонзиллитов. Все пациенты получали традиционное лечение (антибактериальные препараты, противовирусные, гипосенсибилизирующие, дезинфицирующие полоскания, рассасывающие антисептики, ингаляции). В основной группе, помимо этого, назначался Тонзипрет: дозировки и длительность его применения определялись клинической картиной и динамикой заболевания.

Для изучения эффективности лечения пациентам проводились клинико-лабораторные обследования, изучались интоксикационный синдром (температура тела, головная боль, воспалительные изменения в крови), состояние глотки (орофарингоскопия, бактериологическое и цитологическое исследования), боль в горле (длительность, характер, интенсивность), реакция регионарной лимфатической ткани (размер, болезненность, локализация лимфоузлов). Критериями оценки эффективности препарата были субъективные и объективные показатели динамики клинической симптоматики за период лечения Тонзипретом.

По результатам исследования динамика нормализации фарингоскопической картины и реакции регионарных лимфатических узлов у исследуемых больных была выше, чем в контрольной группе. Такая же закономерность наблюдалась и в динамике нормализации самочувствия пациентов: если в основной группе больные практически полностью избавлялись от симптомов заболевания в среднем на 4-й день, то в контрольной – на 6-й. У 86% больных с острыми и 60% пациентов с хроническими заболеваниями глотки уже на 3-й день отмечалась нормализация субъективных и объективных показателей по сравнению с 53 и 48% улучшения показателей в контрольной группе соответственно.

В целом у всех 231 обследованных отмечен положительный эффект лечения, причем в основной группе он был выше, чем в контрольной. Побочных эффектов применения Тонзипрета не наблюдалось.

Таким образом, мы считаем, что прием Тонзипрета у пациентов, страдающих острыми респираторными заболеваниями, предупреждает развитие осложнений воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Препарат эффективно купирует болевую симптоматику острой инфекции горла и может применяться для терапии при заболеваниях горла.

Руководитель лаборатории патофизиологии и иммунологии Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Феодосиевич Мельников рассказал о новейших экспериментальных исследованиях иммуномодулирующих свойств Тонзилгона Н.

– Иммуномодулирующее действие любого препарата главным образом определяется его влиянием на активность фагоцитоза – одного из самых мощных защитных механизмов. Необходимо напомнить, что в защите организма от инфекций верхних дыхательных путей очень большую роль играют факторы неспецифического иммунитета (первая линия защиты), включающие механические и физиологические барьеры, препятствующие проникновению микробов в организм (неповрежденная кожа и слизистые, чихание, кашель и т. д.), механизм фагоцитоза (поглощение, разрушение и выведение патогена), неспецифический киллинг (NK, Т-лимфоциты, макрофаги) и воспаление. Основные «действующие лица» антимикробной защиты: система HLA, цитокины, нейтрофилы, макрофаги, дендритные клетки, М-клетки, NK-клетки, плазмоциты, В- и T-лимфоциты.

Особое место в функционировании механизмов неспецифической защиты организма занимает лимфоглоточное кольцо, отвечающее за формирование эпителийобразующих клеток. При этом глоточная миндалина осуществляет отбор из крови «наивных» лимфоцитов, их «обучение» и выведение «обученных» клеток в слизистом секрете в полость глотки, поддерживая местный иммунитет ротоглотки, в отличие от других лимфоглоточных образований, которые лишь возвращают «обученные» клетки в общий кровоток. Миндалины также регулируют лимфоцитообразование, участвуют в регуляции тучноклеточной инфильтрации слизистой оболочки, тесно связаны с механизмами формирования пищевой толерантности, кроме того, синтезируют большое количество цитокинов, которые поддерживают целостность эпителия слизистой оболочки ротоглотки.

В связи с уникальной ролью лимфоглоточного кольца в иммунитете при изучении вопросов иммуномодуляции в оториноларингологии мы обратили внимание на препарат Тонзилгон Н, который широко применяется для лечения воспалительных заболеваний горла и его лимфоэпителиальных структур. Целью нашего исследования было определение влияния препарата на фенотипические и функциональные свойства клеток иммунитета in vitro и in vivo.

В фокусе исследования определялись фенотипические и функциональные изменения клеток миндалин человека при действии препарата в культуре, а также влияние Тонзилгона Н на первичный гуморальный и клеточный иммунный ответ в норме и при иммунодефиците. Экспериментальным материалом для исследования in vitro послужили клетки небных миндалин больных хроническим тонзиллитом, а для in vivo – крысы Wistar (n=122). In vitro изучались фенотипы клеток CD2, CD4, CD25, CD56, цитолитическая активность Т-лимфоцитов-киллеров (Hb-спектрофотометр), активность фагоцитоза (захват латекса); in vivo – локальный гемолиз в геле по Jerne, активность NK-клеток по отношению к ксеноэритроцитам, активность фагоцитоза, Fc-R+ клетки, антитела в сыворотке (гемагглютинация).

В результате исследования in vitro было обнаружено положительное действие Тонзилгона Н на относительное содержание CD25/CD56 (активных естественных киллеров, отвечающих за врожденный противовирусный и противоопухолевый иммунитет) в культуре клеток небных миндалин. Возрастала и К-активность клеток небных миндалин: максимальная активация антителонезависимого киллинга наблюдалась в разведении 1:500.

Исследование in vivo показало усиление иммунного ответа крыс на первичный антигенный стимул в 1,5-1,8 раза, то есть увеличение количества антителопродуцирующих клеток (В-лимфоцитов). Эксперимент в виде искусственно созданного иммунодефицита (после введения животным циклофосфана) показал, что Тонзилгон Н стимулирует антителообразование у иммунодефицитных животных, практически не уступая тимогену – стандартному иммуномодулятору. Хотя полного восстановления антителопродукции не было, на фоне применения Тонзилгона Н происходила ее ощутимая стимуляция. В стадии обработки находятся данные по применению препарата при радиогенном иммунодефиците (предварительные результаты аналогичны результатам использования препарата при химическом (медикаментозном) иммунодефиците).

Таким образом, мы пришли к заключению, что препарат Тонзилгон Н обладает иммуномодулирующими свойствами: активирует образование антител, стимулирует активность NK-клеток и фагоцитов, может восстанавливать иммуногенез при химической иммуносупрессии.

Остается открытым вопрос: могут ли результаты этого исследования быть внедрены в практику, и если да, то каким образом? По нашему мнению, дальнейшее изучение Тонзилгона Н может открыть перспективы создания новой серии иммуномодуляторов, использования препарата при вирусных заболеваниях, для иммунореабилитации при радиогенных и химических (медикаментозных) иммунодефицитах и т. д.

Подготовила Ирина Старенькая