Актуальные вопросы медикаментозной терапии в оториноларингологии По материалам научно-практической конференции УНМО оториноларингологов

Подготовила Галина Липелис

Медикаментозная терапия, как этиопатогенетическая, так и симптоматическая, в настоящее время в лечении большинства заболеваний играет ведущую роль.
Благодаря развитию мировой фармакологии в XX столетии, что привело к радикальному пересмотру подходов в терапии различных заболеваний, медикаменты стали надежным инструментом в руках специалиста, без которых уже невозможно представить его работу, независимо от того, о каком профиле идет речь – терапевтическом или хирургическом. Ярким примером тому могут служить открытие антибиотиков, создание гормональных препаратов (инсулина, кортикостероидов) и т. д.
Сегодня при наличии современных и более совершенных лекарственных средств можно говорить не только об эффективном лечении и спасении жизни пациента, но и о сохранении ее качества.

Глюкокортикостероиды (ГКС) широко используются в клинической практике для лечения целого ряда заболеваний, относящихся к различным разделам медицины. В повседневной практике оториноларингологу для лечения острых и хронических заболеваний приходится часто использовать гормональные средства. В последнее время все большее значение придается местным глюкокортикоидам. Современные препараты данной группы обладают очень высокой терапевтической активностью, они позволяют добиться высокого эффекта при минимальном риске осложнений. Опыт применения топических аэрозольных стероидных препаратов при заболеваниях гортани представил на конференции в своем докладе доктор медицинских наук, профессор С.М. Пухлик (Одесский государственный медицинский университет).

– Глюкокортикостероидные препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза аллергического воспаления. Они тормозят синтез многих цитокинов, уменьшают синтез оксида азота, снижают активность генов, кодирующих синтез ферментов и других обладающих провоспалительным действием белковых молекул.
Введение ГКС уменьшает секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы крови и тканевой отек. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки к гистамину и механическим раздражителям, то есть воздействуют и на неспецифическую гиперреактивность.
Кортикостероиды не действуют на нейтрофилы и макрофаги, не изменяя таким образом иммунный ответ на бактериальную инфекцию, поэтому гнойный воспалительный процесс не является противопоказанием для назначения современных топических кортикостероидов.
В оториноларингологии используются все известные ГКС, синтезированные в XX веке: гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамциналон, дексаметазон и другие. Системная кортикостероидная терапия, для которой характерны побочные эффекты и синдром отмены, имеет в ларингологии строго ограниченные показания, к которым относятся острые отеки, стенозы гортани, гранулематоз Вегенера и т.п.
Местное применение стероидов при заболеваниях гортани показано при хронических воспалительных процессах. В хирургической практике эту группу препаратов используют, прежде всего, при состояниях после оперативных вмешательств на голосовых складках: удалении различным способом (прямой и непрямой микроларингохирургии) доброкачественных новообразований, состояниях после пластических операций на гортани с развитием отека и грануляций в послеоперационном периоде.
Надо сказать, что чаще всего стероиды применяют местно путем заливки в гортань, при этом основная масса препарата проглатывается, и он таким образом оказывает преимущественно системное действие.
Современная ингаляционная аппаратура с помощью ультразвука позволяет распылять гормон микрочастицами размером 3-5 мкм, что дает хороший эффект при лечении заболеваний нижних отделов дыхательной системы. Более того, длительное использование заливок и ингаляционных способов «привязывают» пациента к лечебному учреждению, являются менее удобными способами, не говоря уже о «местном» действии системных препаратов.
Исходя из соображений максимального удобства и повышения эффективности лечения заболеваний гортани, мы в своей практике используем современный высокопотентный топический ингаляционный стероидный препарат – Фликсотид. Представляю вашему вниманию опыт применения данного препарата, полученный сотрудниками кафедры оториноларингологии ОГМУ.
Всего под наблюдением находилось 56 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 73 лет, из них 49 человек – после оперативного лечения доброкачественных новообразований гортани и 7 – после пластических операций на голосовых складках по поводу двустороннего пареза гортани.
Первую группу составили 22 пациента, которые получали бесфреоновый аэрозольный препарат Фликсотид Эвохалер, который вводится путем ингалирования через рот на вдохе, в момент ингалирования желательно фонировать. Частоту введения лекарственных средств определял лечащий врач (до 6-8 ингаляций), доза ингалируемых веществ не превышала 300-400 мкг в сутки.
Во вторую группу входили 18 больных, им проводили ежедневную заливку в гортань 1-2 мл эмульсии гидрокортизона.
16 человек, которые вошли в третью группу, получали ГКС в ингаляциях традиционным способом из расчета по 1 мл эмульсии гидрокортизона на одну процедуру.
Согласно данным, полученным к 10-му дню лечения, наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в первой группе пациентов, которые получали Фликсотид Эвохалер в дозе 50 мкг. На основании результатов наблюдения сделаны выводы о том, что ингалирование топических ГКС оказывает значительное противовоспалительное действие в раннем послеоперационном периоде, более выраженное, чем при использовании неадаптированного препарата гидрокортизона. При этом суммарная доза нагрузки на организм гормональных препаратов при использовании Фликсотида в 10 раз меньше, чем при применении эмульсии гидрокортизона. Помимо вышеперечисленных преимуществ, на наш взгляд, важным представляется и тот факт, что больные могут проходить лечение Фликсотидом амбулаторно, это значительно сокращает затраты на лечение, связанные с пребыванием в стационаре, манипуляции не требуют специальных условий проведения и инструментария.
Обсуждение темы продолжил кандидат медицинских наук О.Г. Гарюк (Научно-практический центр болезней уха, горла и носа, г. Харьков), он поделился собственным опытом профилактики отечного синдрома при оперативных вмешательствах на голосовых складках и подскладочном пространстве с помощью современных патентованных топических ГКС.

– Регенерация тканей после оперативных вмешательств в гортани при удалении различных новообразований, а также гиперплазированной ткани из области истинных голосовых складок и подскладочного пространства далеко не всегда протекает без таких осложнений, как отек и набухание, а также инфильтрация, которая наблюдается в 40-60% случаев.
В нашем центре с целью профилактики осложнений в послеоперационном периоде при вмешательствах на гортани у пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом и папилломатозом применялся Фликсотид Небулы (флутиказона пропионат в растворе для проведения ингаляционной терапии через небулайзер). Мы изучали эффективность указанного препарата в данных клинических ситуациях.
Говоря о данной категории пациентов, надо отметить, что особенно трудно поддаются лечению больные старших возрастных групп. Они, как правило, имеют отягощенный общесоматический статус, нередко у них наблюдается сухость слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями показано возрастное уменьшение гормональной активности коры надпочечников, на основании чего сделаны выводы о прогрессирующем с возрастом снижении потенциальных резервов коры надпочечников и адаптационных способностей организма.
Кортикостероиды применяют в качестве противовоспалительного средства и как уменьшающего отек, раздражение стенок мелких воздухоносных путей.
Фликсотид Небулы не оказывает влияния на организм, характерного для стероидов в таблетках или инъекциях, поскольку лишь незначительная его часть поступает в системный кровоток, что делает его средством выбора в данной клинической ситуации.
Под нашим наблюдением находились 36 больных в возрасте от 17 до 67 лет, в том числе 15 женщин и 21 мужчина. Из числа обследованных больных были сформированы две клинические группы: основная, которая включала 26 больных, и контрольная – 10. Пять пациентов основной группы страдали хроническим гиперпластическим ларингитом более 7 лет, 3 больных наблюдались по поводу рецидивирующего папилломатоза гортани, 6 – находились на лечении по поводу фибромы гортани, остальные 12 человек обращались по поводу рецидивов хронического гиперпластического ларингита в течение от одного до трех лет.
Больным основной группы проводили лечение топическим кортикостероидом флутиказоном, который в виде аэрозоля с помощью небулайзера вводили через рот с использованием мундштука в дозе 250 мкг 2 раза в сутки за 3 дня до и 3 дня после оперативного вмешательства. Больные контрольной группы получали антигистаминные препараты.
Из 26 выполненных операций в основной группе у 24 больных отека слизистой оболочки, инфильтрации или ее раздражения в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. У 2 больных отек и незначительная инфильтрация истинных голосовых складок сохранялись в течение 2 дней и ликвидировались без применения дополнительной терапии.
В контрольной группе регистрировали обратную тенденцию: после удаления гиперплазированной ткани отек и инфильтрация слизистой оболочки и истинных голосовых складок у 7 больных наблюдались на протяжении 5-7 суток, что потребовало проведения дополнительных лечебных мероприятий.
Из проведенных предварительных клинических исследований применения препарата флутиказона для предупреждения послеоперационных осложнений при оперативных вмешательствах у больных хроническим гиперпластическим ларингитом и новообразованиями гортани следует, что данный препарат оказывает положительный эффект на послеоперационное течение в данной группе больных и может быть рекомендован как средство профилактики.

Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре ЛОР-патологии. По данным статистики, в последнее время отмечается рост аллергических хронических риносинусопатий, что связано с экологическими факторами, формированием бактериальной аллергии при затяжных воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и т.д. Этой теме посвятил свое выступление доктор медицинских наук, профессор Г.И. Гарюк (Харьковская медицинская академия последипломного образования).

– Длительное течение аллергических риносинусопатий отрицательно сказывается на функции слуховых труб, что нередко приводит к возникновению их хронических катаров и нарушению слуховой функции. Проводимая в таких случаях системная антигистаминная и антибактериальная терапия зачастую не приводит к успеху. Более того, учитывая некоторые отрицательные аспекты при назначении антибиотиков, это само по себе может провоцировать развитие аллергических риносинусопатий. В связи с этим в последние годы возросла актуальность поиска новых и эффективных средств, обладающих местной противовоспалительной и противоотечной активностью. К таким препаратам относятся топические кортикостероиды, в частности флутиказон (Фликсоназе, Фликсотид), обладающий выраженным противоаллергическим и противовоспалительным пролонгированным действием, а также низкой биодоступностью, что обусловливает отсутствие системного действия и делает возможным его применение длительное время.
С целью изучения влияния данного препарата на восстановление функции слуховых труб у больных хронической аллергической риносинусопатией, осложненной хроническим катаром слуховых труб, сотрудники кафедры отоларингологии и детской отоларингологии ХМАПО провели клиническое исследование. Флутиказон использовали в виде назального спрея Фликсоназе (производства компании «ГлаксоСмитКляйн»).
Под нашим наблюдением находился 31 больной в возрасте от 20 до 64 лет .
Всем пациентам основной группы проводили однократную пульверизацию препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 7-10 дней наряду с гипосенсибилизирующей терапией, витаминотерапией, а также физиотерапией.
Контрольную группу составили 15 пациентов с хроническими аллергическими риносинусопатиями, осложненными хроническим катаром слуховых труб, получавших лечение по стандартной схеме.
По нашим наблюдениям, уже на 3-и сутки лечения наблюдалась положительная динамика: исчез отек слизистой оболочки полости носа и носоглотки у 28 больных, уменьшилась заложенность носа у 26, улучшилась проходимость слуховых труб у 17. В то же время в контрольной группе подобная симптоматика исчезла только по прошествии 10-12 дней.
Объективным показателем положительного эффекта от местного применения Фликсоназе являлась визуализация клинической картины при помощи оптической риноскопии и тональной аудиометрии. При этом нормализовались слизистые оболочки носа и носоглотки, свободно функционировал остиомеатальный комплекс, уменьшились отек и гиперемии глоточных устьев слуховых труб. На тональных аудиограммах наблюдался значительный подъем звукопроводимости по всей тоншкале до 10-15 Дб по сравнению с исходными данными.
Таким образом, эффективность терапии Фликсоназе оказалась выше, чем стандартного лечения, не включающего топический кортикостероид. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата, каких-либо неприятных ощущений и раздражения слизистой оболочки полости носа, глотки не испытывали.
Суммируя полученные наблюдения, можно сделать вывод, что использование флютиказона – наиболее рационально в практике оториноларингологии, поскольку этот высокопатентный топический кортикостероид практически не оказывает системного действия, одновременно являясь мощным противовоспалительным препаратом. Наличие нескольких форм выпуска (Фликсотид Эвохалер – дозированный аэрозоль, Фликсоназе – водный назальный спрей, Фликсотид Небулы – раствор для небулайзерной терапии) обеспечивает возможность терапевтического маневра в любой клинической ситуации, требующей применения местной терапии кортикостероидами.
Заболевания инфекционнной природы занимают ведущее место в патологии ЛОР-органов. Острый и хронический синусит, отит, тонзиллит – наиболее распространенные нозологические формы, с которыми сталкиваются не только оториноларингологи, но и терапевты, педиатры. Часто возбудителями этих заболеваний становятся бактерии, поэтому важное место в терапии занимают антибактериальные препараты. В амбулаторных условиях в большинстве случаев препараты этой группы назначаются эмпирически, их выбор должен базироваться, прежде всего, на современных данных о наиболее частых возбудителях заболевания и их чувствительности к различным антибиотикам.

Кандидат медицинских наук И.С. Зарицкая (старший научный сотрудник Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко, г. Киев) посвятила свой доклад медико-социальным аспектам такой распространенной патологии, как острые бактериальные риносинуситы (ОБРС).
– В силу различных причин в последнее десятилетие наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости ОБРС. Так, в США фиксируется в год приблизительно 27 млн. амбулаторных визитов и скоропомощных обращений по поводу этих заболеваний. Ежегодно ОБРС диагностируется у 16% взрослых, обратившихся к врачу по поводу заболеваний верхних дыхательных путей. Данная патология входит в список десяти состояний, требующих наибольших затрат для лечения. По данным американских ученых, расходы на ее лечение составляют 3,5 блн. долларов в год.
Если проанализировать спектр ведущих диагнозов в амбулаторной практике, то картина будет следущей: гипертензия составляет 74% от общего числа, диабет – 35%, средний отит – 25%, синусит – 20% и бронхит – 18%. То есть, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов занимают следующее место после болезней, масштабы которых во всем мире признаны глобальными.
Надо отметить, что 14,1% назначений антибиотиков приходится на лечение синуситов. Большинство пациентов с неосложненными инфекциями ЛОР-органов лечатся в амбулаторных условиях, без постоянного медицинского наблюдения, поэтому от правильного выбора антибиотика при первом обращении больного к врачу во многом зависит результат терапии.
Наиболее часто встречаемые ошибки при выборе антибактериальной терапии в амбулаторной практике можно разделить на две группы – тактические и стратегические. К первой относятся: необоснованное назначение антибиотиков (например, при ОРВИ), неверный выбор препарата, неадекватный режим терапии (дозы, продолжительности), необоснованная или нерациональная комбинация антибиотиков. Основная стратегическая ошибка – назначение антибактериальной терапии без учета региональных тенденций резистентности возбудителей. На мой взгляд, устойчивость актуальных микроорганизмов к антибактериальным препаратам сегодня самая острая проблема здравоохранения.
Говоря, о дифференциальной диагностике ОРВИ и ОБРС, надо отметить, что диагноз ОБРС может быть установлен с высокой вероятностью, если симптомы ОРВИ продолжаются более 10 дней или ухудшаются на 5-7-й день заболевания (в 0,5-2% случаев ОРВИ осложняется развитием ОБРС).
Симптомы, свидетельствующие о высокой вероятности ОБРС, таковы: гнойные выделения из полости носа, боль в области лица и верхних зубов, односторонняя болезненность при пальпации в области проекции максиллярных синусов, ухудшение симптомов заболевания после первоначального улучшения.
Как уже было сказано, адекватный выбор антибактериального препарата основывается на данных о наиболее вероятных этиологически значимых микроорганизмах. В клинике ЛОР-болезней к ним относятся S.pneumoniae (20-43%), H. Influanzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%), Anaerobes (до 9%), S. aureus (до 8%), другие Streptococci (3-9%), другие бактерии (4%).
При выборе терапии крайне важно учитывать чувствительность бактериальных штаммов к антибиотикам. По данным NCCLS (Национальный комитет по клинико-лабораторным стандартам), все три наиболее часто встречающихся возбудителя заболеваний верхних дыхательных путей – S. pneumoniae, H. Influanzae, M. catarrhalis – обладают высокой чувствительностью к защищенным аминопенициллинам, в частности к амоксициллину/клавуланату.
Прогнозируемая клиническая эффективность антибактериальных препаратов при риносинуситах для респираторных хинолонов составляет 95%, амоксициллина/клавуланата 91% и 94% (в высоких дозах), цефтриаксона – 92%, макролидов – 73% и т.д.
Таким образом, выбор антибиотика при сравнимой прогнозируемой клинической эффективности должен основываться на тенденции формирования резистентности к различным антибактериальным препаратам. Следует подчеркнуть, что к амоксициллину/клавуланату более чем за 20 лет применения уровень резистентности практически не изменился, актуальные возбудители сохраняют к нему высокую чувствительность, что в рамках стратегических задач делает его препаратом выбора эмпирической антибиотикотерапии. Это находит отражение в рекомендациях по антибиотикотерапии при острых бактериальных риносинуситах. При легком течении ОБРС при приеме антибиотиков в последние 4-6 недель показано назначение амоксициллина/клавуланата (Аугментина), цефтриаксона, респираторных фторхинолонов; при отсутствии предшествующей антибиотикотерапии рекомендуется амоксициллин (1,5-4 г в сутки), амоксициллин/клавуланат, цефуроксим/аксетил, при аллергии к бета-лактамам – доксициклин, макролиды.
Среднетяжелое течение заболевания при условии отсутствия предшествующей антибиотикотерапии предполагает назначение амоксициллина/клавуланата, цефтриаксона или их комбинации, респираторных фторхинолонов, в противном случае препаратами первой линии терапии выступают респираторные фторхинолоны, кроме того, эффективным остается применение и амоксициллина/клавуланата.
С момента появления на фармацевтическом рынке Украины в 1998 году препарата Аугментин (производство компании «ГлаксоСмитКляйн») он широко применяется в лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов (острый синусит, средний отит, паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс), а также с целью профилактики послеоперационных осложнений.
Сотрудниками нашего отдела в период с ноября 2003 г. по январь 2004 г. выполнено клиническое исследование по изучению эффективности применения Аугментина в лечении больных с острым синуситом и обострением хронического синусита.
Аугментин назначался в дозе 625 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Оценка эффективности проводилась на основании клинической динамики и данных микробиологического обследования. Полученные результаты позволили сделать вывод о высокой клинической (> 90%) и бактериологической эффективности Аугментина, что позволяет его рекомендовать как препарат первого выбора для широкого применения в лечении острой воспалительной патологии верхних дыхательных путей у взрослых и детей. Адекватная антибактериальная терапия при острой инфекции позволяет достичь выздоровления, а при обострении хронических воспалительных заболеваний – увеличить продолжительность безрецидивного периода. Это способствует сохранению качества жизни пациентов, в значительной степени сокращению затрат на лечение как со стороны пациента, так и системы здравоохранения.

Тему эмпирической антибиотикотерапии продолжил А.В. Метельский (представительство компании «ГлаксоСмитКляйн» в Украине, г. Киев).
– Цель антибактериальной терапии – это эрадикация (уничтожение) возбудителя, а не только купирование симптомов острого воспаления. Достижение эрадикации возбудителей предотвращает переход острой инфекции в хроническую, уменьшает частоту рецидивов при хронических заболеваниях, увеличивает интервал между обострениями. Неудача в эрадикации приводит к рецидиву и распространению инфекции, формированию резистентных штаммов. Непременными условиями надежной эрадикации микроорганизмов при лечении инфекций респираторного тракта являются: активность антибиотика в отношении основных возбудителей, достаточные концентрации антибиотика в очаге инфекции, поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени. Только соблюдение всех этих условий обеспечивает достаточную эффективность препарата in vivo.
Таким образом, самым актуальным вопросом антибиотикотерапии представляется выбор препарата для эмпирической терапии, который должен проводиться с позиции доказательной медицины.
В последние годы завершены три самых больших микробиологических исследования: Alexander Project (1998 – 2000), в котором принимало участие 26 стран; PROEKT-1 (1999-2000), где было задействовано 69 центров в 25 странах, и российское исследование ПеГас-1 (2000-2001), включавшее 15 центров. По их данным, основными возбудителями бактериальных респираторных инфекций являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Частота этих микроорганизмов может варьировать в зависимости от формы и локализации воспаления. Было показано, что среди b-лактамов и макролидов только амоксициллин/клавуланат соответствует необходимым фармакодинамическим критериям эрадикации в отношении всех трех наиболее значимых респираторных патогенов, что и определяет его высокую клиническую эффективность. К амоксициллину/клавуланату (Аугментину) чувствительны 94-100% штаммов S. pneumoniae, 99,6-99,9% штаммов H. influenzae, 100% штаммов M.catarrhalis.
Надо отметить, что активность антибиотика in vitro не всегда точно отражает его эффективность in vivo. Это связано с различной степенью проникновения антибиотика в место локализации возбудителя инфекции. β-Лактамные антибиотики плохо проникают в клетки макроорганизма, поэтому наиболее высокие концентрации создаются в интерстициальном пространстве, где и образуют скопления такие бактерии, как пневмококк и гемофильная палочка. Макролидные антибиотики главным образом концентрируются внутриклеточно, при этом их концентрации вне клеток могут быть недостаточными (ниже значений МПК для S.pneumoniae и H.influenzae).
Дополнительным преимуществом препарата амоксициллина/клавуланата (Аугментина) является его превосходная активность в отношении анаэробных микроорганизмов, превосходящая клиндамицин и метронидазол, – антибактериальных препаратов, которые, по сути, были стандартом лечения в отношении анаэробов. В недавнем исследовании, в котором изучали активность десяти антибактериальных препаратов в отношении анаэробных бактерий, включая Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella и рода Fusobacterium, было обнаружено, что Аугментин имеет самый высокий потенциал. Это обстоятельство представляется крайне важным в связи с тем, что при остром синусите пневмококки, гемофильная палочка, моракселла нередко вступают в ассоциации с анаэробами. При обострении хронических ЛОР-инфекций этиологическая роль анаэробных бактерий значительно возрастает, что и обусловливает необходимость применения антибиотиков с антианаэробным спектром действия.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что Аугментин – комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты – в настоящее время является наиболее активным препаратом при лечении инфекции органов дыхания и рассматривается как антибиотик первого выбора с широким спектром действия. Различные формы выпуска, большой диапазон доз Аугментина, безопасность и хорошая переносимость препарата становятся предпосылкой для его широкого применения не только в клинике ЛОР-болезней, но и в других областях медицины, где возникает необходимость проведения эмпирической антибиотикотерапии.