Гистологические формы РМЖ

Проблема рака молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день в Украине приобретает особую актуальность, ввиду сохраняющейся тенденции к росту заболеваемости. РМЖ сохраняет лидирующие позиции в структуре женской онкопатологии.

Часто интересующие пациентов гистологические формы рака молочной железы
Протоковый, медуллярный и папиллярный рак молочной железы. Характеристики гистологических типов.
Характеристики наиболее спрашиваемых гистологических форм РМЖ

Ежегодно в Украине регистрируется более 16 000 новых случаев впервые выявлено РМЖ. К сожалению несмотря на усилия онкологов и врачей первичного звена более 20% женщин обращаются за медицинской помощью в III-IV стадии заболевания, что резко ухудшает результаты лечения.

С целью улучшения отдаленных результатов онкологами постоянно предпринимаются попытки разработок предиктивных факторов, которые могли бы улучшить отдаленные результаты. С этой целью разработаны различные классификации РМЖ, на основе которых, врачи-онкологи имеют возможность определить оптимальную тактику лечения. В настоящее время день имеется несколько классификаций РМЖ исходя из разных признаков и имеющих определенное прогностическое значение для пациента:

международная классификация TNM – базирующаяся на размере первичной опухоли, наличии или отсутствии пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов и наличии или отсутствии отдаленных метастазов
гистологическая классификация по формам
гистологическая классификация по степени злокачественности
иммунногистохимическая классификация
классификация клинических форм РМЖ

Если говорить об истории, то еще 15 лет назад определяющими факторами в плане лечения и прогноза РМЖ были размер первичной опухоли, степень гистологической дифференцировки, а также гистологическая форма заболевания. Сегодня картинка изменилась и основополагающим в плане прогноза и определения тактики лечения является иммунногистохимический статус опухоли. Несмотря на это гистологическая форма рака молочной железы сохраняет свою значимость в формировании тактики комплексного лечения. Так, в 2012 Всемирная Организация Здравоохранения утвердила обновленную гистологическую классификацию гистологических форм РМЖ.

Гистологическая классификация рака молочной железы (WHO 2012)

Эпителиальные опухоли

Микроинвазивный рак
Инвазивный рак
Инвазивный рак неспецифического типа
Плеоморфный рак
Рак с гигантскими остеокластоподобными стромальными клетками
- Рак с трофобластической дифференцировкой
- Рак с меланомоподобными участками
Инвазивный дольковый рак
- Классический вариант
- Солидный вариант
- Альвеолярный вариант
- Плеоморфный вариант
- Тубулярный вариант
- Смешанный вариант
Тубулярный рак
Крибриформный рак
Муцинозный рак
Рак с медуллярными признаками
Медуллярный рак
Атипичный медуллярный рак
Инвазивный рак неспецифического типа с медуллярными признаками
Рак с апокриновой дифференцировкой
Рак с перстневидноклеточной дифференцировкой
Инвазивный микропапиллярный рак
Метапластический рак неспецифического типа
Аденоплоскоклеточный рак низкой степени злокаче- ственности
Фиброматозоподобный рак
Плоскоклеточный рак
Веретеноклеточный рак
Рак с мезенхимальной дифференцировкой Хондроидной, Остеоидной, Других видов
Смешанный метапластический рак
Миоэпителиальный рак

Редкие типы

Рак с нейроэндокринной дифференцировкой
Высокодифференцированный
Низкодифференцированный (мелкоклеточный рак) Рак с нейроэндокринной дифференцировкой Секреторный рак
Инвазивный папиллярный рак
Актинический рак
Мукоэпидермоидный рак
Полиморфный рак
Онкоцитарный рак
Липидсодержащий рак
Гликогенсодержащий светлоклеточный рак
Рак с сальной дифференцировкой (Sebaceous)

Эпителиально-миоэпителиальные опухоли

Аденомиоэпителиома с карциномой
Аденокистозный рак

Опухоли соска

Болезнь Педжета
Воспалительный рак

Зачастую в интернет ресурсах пациентов интересует более подробная информация о различных гистологических формах рака молочной железы, а в частности: инвазивный протоковый рак, медуллярный и папиллярный рак.

Действительно инвазивный протоковый рак — одна из наиболее распространенных гистологических форм злокачественных опухолей молочных желез, часто включающая в себя компоненты из нескольких определенных типов рака молочных желез: тубулярного, медуллярного, сосочкового, слизистого. К этой форме относится также сочетанный с болезнью Педжета тип протокового и/или долькового рака. Специфических клинических проявлений данной формы нет. Статистически чаще он выявляется у женщин в возрасте 45—50 лет. Обладает достаточно высокой способностью к метазтазированию. Макроскопически на разрезе опухоль обычно представлена плотным солидным узлом с различными изменениями. При скиррозном варианте, опухолевый узел каменистой плотности, серовато-белого цвета. Большинство таких опухолей макроскопически можно разделить на две группы, состоящие из звездчатых (инфильтративных) и четко очерченных (округлых) узлов. Меловидные прослойки в узле свидетельствуют о некрозе, кальцификации или эластозе. Под микроскопом гистологические границы новообразования нередко превышают макроскопические, особенно в инфильтративном варианте, что необходимо учитывать хирургу в плане выбора расстояния для отступа от края опухоли во время резекции. Определяющим фактором для оценки инвазивного протокового рака является тип роста и степень его гистологической дифференцировки. Выделяют четыре категории: высокодифференцированную (степень I), умерен недифференцированную (степень II), низкодифференцированную (степень III) и недифференцированную. Солидные или солидно-железистые комплексы паренхимы высокодифференцированного инвазивного протокового рака состоят из тесно лежащих эпителиоцитов с мелкими круглыми и относительно мономорфными ядрами. Митотическая активность клеток невелика. В противоположность этому, комплексы низко-дифференцированного рака состоят из эпителиоцитов с крупными полиморфными ядрами, имеющими разную степень окраски и четко выступающие, зачастую увеличенные ядрышки. При III степени возможно развитие скиррозного типа опухоли. Показатели митотической активности, оцениваемые с помощью прямого подсчета фигур митоза, а также проточной цитометрии или белков клеточного цикла (KI-67 и др.), значительно выше, чем у предыдущей категории. Умереннодифференцированный инвазивный протоковый рак занимает промежуточное положение между двумя вышеописанными категориями. Частота положительных иммуногистохимических реакций раковых эпителиоцитов на канцероэмбриональный антиген, бета-1-гликопротеин, специфичный для беременности, альфа-лактальбумин и др. варьирует. Выявление на опухолевых клетках рецепторов эстрогена и прогестерона свидетельствует об относительно хорошем прогнозе заболевания, так как в этом случае более чем у 80 % больных опухоль хорошо поддается антиэстрогенной терапии (включая блокаду функции яичников и назначение тамоксифена). Вместе с тем положительная реакция опухолевых клеток на гормонотерапию снижается до 25— 45 % при наличии лишь одного вида рецепторов и до 10 % при отсутствии обоих видов рецепторов. Кроме того, на плохой прогноз указывает и анизоплоидия раковых клеток. и сверхэкспрессия в них мембранно-связанного белка гена Her-2/neu. Биологическое поведение низкодифференцированного инвазивного протокового рака агрессивное — с большой частотой рецидивов и возможностью метастазирования в подмышечные лимфатические узлы, а также с более высоким уровнем смертности больных. Отсутствие тубулярных структур, особенно в сочетании с низкодифференцированными цитологическими признаками, может рассматриваться как неблагоприятный прогностический показатель. Строма вокруг опухоли весьма разнообразная, часто с положительной реакцией на эстрогенные рецепторы.

Последующие две гистологические формы РМЖ встречаются редко у женщин, однако, количество вопросов касательно данных форм достаточно велико.

Итак, папиллярный рак молочной железы встречается всего лишь в 1—2 % всех случаев карциномы молочных желез. Инвазивная часть паренхимы этого рака сформирована из сосочковых структур, в том числе обнаруживаемых и в метастазах. Эта форма рака более характерна у 63— 67-летних женщин. Чаще опухоль локализуется ближе к соску, в зоне протоков 1-2-го уровня. Зачастую данный вид РМЖ имеет характерную клиническую картинку, проявляющуюся в наличии у пациенток кровянистых выделений из соска, реже выделения имеют темно-бурый прозрачный вид. Макроскопически папиллярный рак представляет собой округлый, четко очерченный опухолевый узел, диаметром 2—3 см, сероватого цвета, в котором встречаются включения с кровянистым содержимым. Лимфогенные метастазы определяются всего у 1 % больных. Под микроскопом папиллярный рак представлен древовидными структурами, обладающими инвазивными свойствами. Пролиферирующие злокачественные клетки отличаются атипией и гиперхроматозом ядер, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. Их цитоплазма то амфофильна, то эозинофильна, то обладает апокринной дифференцировкой. Среди них встречаются аргирофильные хромогранин-положительные элементы. Уровень секреции слизи варьирует, но ее не очень много. Определить инвазию сосочкового рака очень сложно, наиболее достоверным считается нахождение опухолевых комплексов вне зоны реактивных изменений в паренхиме молочных желез и в жировой клетчатке. Эту форму рака следует дифференцировать от внутрипротоковой папилломы (болезнь Минца). Нередко сама по себе внутрипротоковая папиллома (70-80 % случаев) переходит в папиллярный рак и поэтому является облигатным «предраком»

Медуллярный рак молочной железы состоит из низкодифференцированной паренхимы и скудной стромы с выраженной лимфоидной инфильтрацией. Он составляет 5—7 % от всех типов рака молочных желез, чаще встречается в возрасте 45—55 лет, но в 10% случаев — у более молодых женщин. Макроскопически медуллярный рак представлен четко очерченным, плотным опухолевым узлом, и у молодых женщин нередко похож на фиброаденому. Двустороннее поражение отмечено в 3—18 % случаев, многоузловой характер встречается у 10% больных. На разрезе опухолевая ткань бледно-розовая или сероватая. Узел при данном гистологическом виде рака менее плотный, чем при других формах раках, обладает признаками фиброза в периферической зоне, что может имитировать капсулу. Иногда границы опухоли нечеткие, что объясняется наличием лимфоидной инфильтрации. Могут быть очаги некроза, кровоизлияния, иногда кисты. Медуллярный рак имеет несколько лучший прогноз по сравнению с другими часто встречающимися видами РМЖ. Микроскопически медуллярный рак молочной железы представлен пластами и тяжами с синцитиальным типом роста опухолевых клеток, что может напоминать низкодифференцированный эпидермоидный рак. Вокруг этих пластов и тяжей, а также между ними располагается густой инфильтрат из лимфоидных и плазматических клеток, иногда с формированием герминативных центров. Такое сочетание раковой паренхимы и «лимфоидной стромы» напоминает картину метастазов в лимфатическом узле. Четкие границы опухоли определяются ее экспансивным ростом. Раковые эпителиоциты полиморфные, с грубым распределением ядерного хроматина и хорошо выраженными ядрышками. Уровень их митотической активности высок. По периферии ракового узла нередко обнаруживаются участки внутрипротокового и внутридолькового рака. В 16 % случаев отмечается плоскоклеточная метаплазия. Атипичный медуллярный рак обладает местным инвазивным ростом по периферии опухолевого узла, высокодифференцированными железистыми или папиллярными структурами с небольшим количеством фигур митоза, менее развитым лимфоидным инфильтратом.

Говоря о лечении и прогнозе при вышеизложенных гистологических формах РМЖ, то они будут зависеть от целого ряда факторов к которым будет относится возраст пациентки, стадия заболевания, ИГХ статус опухоли, соматическое состояние пациентки и ряд других факторов оказывающие влияние на течение заболевания.

Автор: Врач высшей категории, онколог, онкохирург, маммолог, Поминчук Денис Владимирович. Клиника Добрый Прогноз.