Сегодняшние подходы к диагностики, лечению и прогнозированию течения гемобластозов (укр)

Останні тридцять років позначені для гематології опрацюванням трьох ефективних терапевтичних технологій лікування гемобластозів: інтенсивної програми поліхіміотерапії, трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин та стимуляції гемопоезу ростовими

Н. М. Третяк, д. м. н., професор, завідувач гематологічної клініки для дорослих з відділенням біохімії, Інститут гематології та трансфузіології АМН України, м. Київ

Визначними досягненнями в галузі клітинної біології та експериментальної гематології кінця другого тисячоліття стали виявлення молекулярних механізмів лейкозогенезу, клітинного апоптозу, множинної медикаментозної резиcтентності, клітинного диференціювання та проліферації, регуляції транскрипції, перебудови генома, утворення химерних генів, порушення функції генів-«партнерів» та генів-супресорів, установлення ролі онкогенів, внутрішньоклітинних білків регуляції, цитокінів у патогенезі основних онкогематологічних захворювань.

У клінічній онкогематології сформувались основні принципи диференційованої хіміотерапії, поняття про резидуальну хворобу, цитогенетичну та молекулярно-генетичну ремісії, якість життя пацієнтів, пізні ускладнення хіміотерапії. Активно вивчаються підходи до генної терапії, опрацьовано методики клітинної адаптивної імунотерапії, трансплантації стовбурових клітин крові, кісткового мозку, пуповинної крові. Розвиток нових медичних технологій став можливим завдяки формуванню нових принципів проведення клінічних досліджень, виконанню пілотних досліджень, організації таких спеціалізованих підрозділів, як відділення трансплантації стовбурових клітин, денних гематологічних стаціонарів, опрацюванню та впровадженню в клінічну практику нових медичних препаратів, використанню інформативних та комп’ютерних технологій.

До 70-х років ХХ сторіччя однією з найнесприятливіших та фатальних форм гемобластозів вважалися гострі лейкемії. Проведення широкомасштабних рандомізованих і нерандомізованих клінічних досліджень методом патогенетично обгрунтованого і емпіричного підбору оптимальних комбінацій хіміотерапевтичних засобів дозволило визначити основні принципи лікування гострих лейкемій та кардинально змінити прогноз цієї групи захворювань. У першу чергу це стосується гострих лейкемій дитячого віку. Понад 90% таких хворих у наш час досягають повної ремісії захворювання, а у 70-80% пацієнтів є передумова для тривалого виживання. При цьому в 50% пацієнтів настає біологічне одужання від лейкемії, що підтверджують результати 10-20-річних спостережень за хворими в стадії ремісії.

У дорослих людей і особливо в осіб похилого віку ефективність лікування гострої лейкемії є набагато нижчою. Тільки в 10% хворих віком понад 60 років удається досягти 5-річного безрецидивного виживання, тобто гематологічного одужання. Такі невтішні результати зумовлені особливостями перебігу лейкемії в літніх людей: наявністю прогностично несприятливих хромосомних аномалій, активацією генів множинної медикаментозної резистентності, залученням до процесу ранніх незрілих гемопоетичних попередників з трьохпаростковою мієлодисплазією, частим виникненням лейкемії на фоні мієлодиспластичного синдрому.

Нині терапія гострих лейкемій неможлива без чіткої верифікації діагнозу, встановлення форми захворювання та врахування факторів ризику, котрі впливають на ймовірність досягнення ремісії і тривале безрецидивне виживання.

Для встановлення діагнозу гострої лейкемії за FAB-класифікацією обов’язковим є:

загальний аналіз периферичної крові;
аспіраційна біопсія кісткового мозку з підрахунком мієлограми;
цитохімічне дослідження кісткового мозку для визначення варіанта гострої лейкемії;
гістологічне дослідження кісткового мозку — трепанобіоптата, отриманого із клубової кістки;
імунофенотипування клітин кісткового мозку та периферичної крові за допомогою моноклональних антитіл;
цитогенетичне дослідження клітин кісткового мозку.

За результатами означених досліджень гострі лейкемії поділяють на дві великі групи — мієлоїдну та лімфоїдну.

Класифікація гострих мієлоїдних лейкемій (FAB-робоча класифікація):

М₀-гостра недиференційована мієлоїдна лейкемія;
М₁-гостра мієлоїдна лейкемія без ознак дозрівання;
М₂-гостра мієлоїдна лейкемія з ознаками дозрівання;
М₃-гостра промієлоцитарна лейкемія;
М_3м-мікрогранулярна гостра промієлоцитарна лейкемія;
М₄-гостра мієломонобластна лейкемія;
М_4е-еозинофільний варіант гострої мієломонобластної лейкемії;
М_5а-гостра монобластна лейкемія без ознак дозрівання;
М_5в-гостра моноцитоїдна лейкемія з ознаками дозрівання;
М₆-гостра еритроїдна лейкемія;
М₇-гостра мегакаріоцитарна лейкемія.

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) — це пухлина з локалізацією в кістковому мозку, що характеризується проліферацією й акумуляцією злоякісних (бластних) клітин мієлоїдного ряду, які походять з лейкемічно трансформованих гемопоетичних клітин-попередниць. Якщо розцінювати патогенез гострої мієлоїдної лейкемії як клональне захворювання, то з урахуванням відомих хромосомних порушень та залученням у лейкогенез певних генів кількість форм гострих лейкемій може бути збільшена до десятків, тому уточнення особливостей перебігу гострих мієлоїдних лейкемій залежно від їх молекулярно-генетичної форми є предметом досліджень наступних років.

Гострі мієлоїдні лейкемії у дорослих становлять близько 80% усіх видів гострих лейкемій.

Цитогенетичними дослідженнями клітин кісткового мозку хворих на гострі мієлоїдні лейкемії, котрі перебували на лікуванні у відділенні захворювань системи крові Інституту гематології та трансфузіології АМН України, виявлені унікальні патологічні зміни каріотипу; наявність 49 хромосом з делецією 9, 10 або 11 хромосом при М₄-варіанті гострої лейкемії, при М₃-варіанті виявлено транслокацію 15:17 хромосом по одній хроматиді та інші. Особливо несприятливою є наявність хромосомних аберацій дел.15; дел.17; 3q; 11 q 23; t (10:11); t (9:22).

Основними факторами ризику при гострих нелімфобластних лейкеміях є:

похилий вік;
знижений соматичний статус;
гіперлейкоцитоз (більше 50х10⁹/л);
вторинна гостра лейкемія;
експресія Р-глікопротеїна, тобто експресія гена множинної резистентності;
М₅, М₆, М₇-варіанти захворювання за FAB-класификацією;
імунофенотипи лейкемічної клітини (експресія СД34⁺, тобто самої ранньої клітини-попередниці);
швидкість зменшення кількості бластних клітин у крові на тлі поліхіміотерапії;
цитогенетичні порушення дел.15; дел.17; 3q; 11 q 23; t (10:11); t (9:22).

Сприятливою прогностичною ознакою при нелімфобластних лейкеміях є транслокація t (8:21), t (15:17).

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) — це пухлинний процес з первинною локалізацією в кістковому мозку, характерними для якого є проліферація та акумуляція морфологічно недозрілих (бластних) клітин лімфоїдного ряду, що походять з лейкемічно трансформованих гемопоетичних клітин-попередниць. Гострі лімфобластні лейкемії становлять близько 20% усіх гострих лейкемій у дорослих.

Цитологічна класифікація гострих лімфобластних лейкемій (FAB-класифікація):

L₁ — малі лімфобласти з високим ядерно-цитоплазматичним співвідношенням, з ядром правильної форми (інколи розщепленим), що має одну-дві нечітко візуалізовані нуклеоли або без них;
L₂ — великі гетерогенні лімфобласти з більшою кількістю блідої цитоплазми, правильної форми ядром (інколи розщепленим), що має декілька чітко візуалізованих нуклеол;
L₃ — великі лімфобласти (як при лімфомі Беркіта) з ядром неправильної форми (у вигляді кола чи овалу), великою виразною нуклеолою (однією або двома), широкою базофільною і вакуолізованою цитоплазмою.

Імунологічна класифікація ГЛЛ:

В-клітинна ГЛЛ
- пре-пре-В (рання пре-В)
- соmmon (загальна В)
- дозріла В;
Т-клітинна ГЛЛ
- пре-пре-Т
- пре-Т
- кортикальна Т
- дозріла Т;
біфенотипічна ГЛЛ (з експресією Т- і В-клітинних маркерів);
гібридна (аберантна) ГЛЛ (з експресією мієлоїдних маркерів);
змішано-клітинна ГЛЛ;
ніТ, ніВ (з недиференційованих лімфоїдних клітин-попередниць).

Основними факторами ризику при ГЛЛ є:

вік понад 35 і особливо за 50 років;
гіперлейкоцитоз — кількість лейкоцитів більша за 30х10⁹/л при В-клітинних ГЛЛ і більша за 100х10⁹/л при Т-лінійних ГЛЛ;
досягнення ремісії протягом понад два і особливо чотири тижні проведення реіндукції ремісії;
ранні Т- і В-форми ГЛЛ;
наявність хромосомних аберацій t (9:22) і t (4:11).

Сприятливими цитогенетичними порушеннями є транслокація t (8;21); t (15:17).

Стратегія лікування гострих лейкемій базується на послідовному поетапному проведенні хіміотерапії для максимальної ерадикації лейкемічного клону на етапах індукції та консолідації ремісії і, за можливості, повної елімінації лейкемічного клону на наступних етапах лікування.

Особливе значення при цьому мають етапи ранньої та пізньої інтенсифікації лікування, тривалість терапії, підтримання ремісії, активне використання трансплантації стовбурових клітин. Деяке значення має імунотерапія препаратами інтерлейкіну-2 та a-інтерфероном.

Необхідність поетапного лікування гострих лейкемій зумовлюється динамікою кількості лейкемічних клітин в організмі хворого в процесі терапії.

На етапах індукції та консолідації ремісії кількість лейкемічних клітин зменшується до рівня, коли застосування стандартних клініко-лабораторних методів дослідження не дозволяє виявити лейкемічний клон. Тільки молекулярно-біологічні методи дослідження спроможні встановити наявність резидуальних лейкемічних клітин. Використання високодозної хіміотерапії на етапах інтенсифікації лікування, трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку або периферичної крові дозволяє значно скоротити кількість резидуальних лейкемічних клітин та досягти в ідеалі повного знищення лейкемічного клону. Цьому сприяє також проведення терапії підтримання ремісії та курсів реіндукції ремісії, курсів пізньої інтенсифікації лікування, застосування імунотерапії.

Тепер остаточно ще не вирішене питання тривалості лікування гострої лейкемії. Залежно від протоколів лікування, що використовуються, тривалість терапії коливається від одного до трьох років.

На думку вчених-онкогематологів, це питання повинне вирішуватись індивідуально з урахуванням форми гострої лейкемії, факторів ризику та результатів молекулярно-генетичного дослідження з виявлення залишкової резидуальної хвороби.

Основним для сучасної хіміотерапії гострих лейкемій є принцип достатності та переносимості хіміотерапевтичного впливу.

Надмірна інтенсифікація лікування хворих на етапі індукції та консолідації ремісії може призвести до ранньої їх смерті, що продемонстрували намагання застосовувати великі дози Цитозару в пацієнтів літнього віку.

Інтенсифікація лікування після досягнення ремісії, особливо у хворих на гостру лімфобластну лейкемію дитячого віку, супроводжується розвитком пізніх ускладнень у дітей, що одужали. Це можуть бути порушення розвитку, росту, функції ендокринних органів, виникнення вторинних пухлин, у тому числі й лейкемій.

Важливим принципом хіміотерапії є індивідуалізація лікування з урахуванням віку, соматичного статусу, супутніх факторів, групи ризику. Використання стандартних доз цитостатичних препаратів взагалі можливе у пацієнтів віком до 60 років, іноді допускається до 70 років. Проте удосконалення терапії підтримки, підвищення загальної тривалості життя людини уможливлює використання повних протоколів хіміотерапії в старших вікових категоріях хворих. У всьому світі виконано вже кілька десятків трансплантацій стовбурових клітин з використанням високодозної хіміотерапії особам віком понад 70 років.

Таким чином, деталізація хіміотерапевтичного впливу залежно від віку та соматичного статусу хворих на гостру лейкемію залишається однією з головних проблем сучасної гематології.

Сучасна терапія гострих нелімфобластних лейкемій базується на комбінації антрациклінових антибіотиків і цитарабіну. У результаті численних клінічних досліджень визначено оптимальні разові та курсові дози Цитозару (цитарабіну) і Рубоміцину. Застосування стандартних доз цитарабіну (100-200 мг/м²/добу) та Рубоміцину (30-60 мг/м²/добу) у вигляді 7-10-14-денних схем лікування дозволяє отримувати повні ремісії в середньому в 70-80% хворих.

Використання трансретинової кислоти в комбінації з хіміотерапією приводить до повної ремісії у 80-90% хворих на гостру промієлоцитарну лейкемію, діагноз якої раніше був рівнозначним смертному вироку.

Намагання застосовувати середні та великі дози цитарабіну, препаратів другої лінії — мітоксантрону, ідарубіцину, етопозиду на етапі індукції ремісії не підвищує ефективності лікування хворих на гострі нелімфобластні лейкемії.

20-30% хворих на гострі нелімфобластні лейкемії або первинно резистентні до призначуваної хіміотерапії, або гинуть під час лікування. Тому основними шляхами удосконалення терапії хворих на гострі нелімфобластні лейкемії є опрацювання методів подолання первинної та вторинної хіміорезистентності бластних клітин та удосконалення супровідної терапії з метою зниження ризику ранньої смерті хворих.

Перше місце серед факторів, що впливають на ризик ранньої смерті хворих гострими нелімфобластними лейкеміями, належить адекватній хіміотерапії. Відхід від протоколів лікування, редукція доз цитостатичних препаратів найчастіше негативно позначаються на результатах терапії, оскільки це провокує розвиток вторинної хіміорезистентності, з одного боку, і виснажує залишковий нормальний гемопоез, з другого, та спричинює в подальшому розвиток затяжних цитопенічних синдромів після хіміотерапії.

Наріжним каменем отримання позитивної відповіді на хіміотерапію є адекватне інфузійне забезпечення та гемокомпонентна терапія. Правильна інфузійна допомога є основою успішного лікування хворих на гострі лейкемії. Інфузія рідин в об’ємі 2,5 л/м²/добу покращує результати хіміотерапії за рахунок зниження ризику тяжких ускладнень та ранньої смерті й цим сприяє збільшенню частоти досягнення повних ремісій захворювання. Інфузія рідин у достатніх об’ємах зменшує токсемічний синдром, покращує систему мікроциркуляції, збільшує біодоступність лейкемічних клітин для цитостатичних препаратів.

Гемокомпонентну терапію починають до або в процесі хіміотерапії з метою підтримання гемоглобіну на рівні більше ніж 90 г/л, а тромбоцитів — понад 100 тисяч. Основою сучасної гемокомпонентної терапії хворих на гострі лейкемії є підтримання життєдіяльності організму в умовах проведення хіміотерапії та порушення кровотворної функції кісткового мозку, а також забезпечення мінімального ризику ускладнень, пов’язаних з трансфузіями компонентів крові і передусім інфекційних ускладнень та ризику сенсибілізації до білків і клітин крові. Особливе значення це має в разі запланованої трансплантації кісткового мозку хворим на гостру лейкемію. Для зниження сенсибілізації хворих в останні роки використовують відмиті або фільтровані еритроцити, концентрати тромбоцитів, що містять одну або дві лікувальні дози, отримані для пацієнта на сепараторі крові від одного донора.

Проведення адекватної інфузійної та гемокомпонентної терапії хворим лейкеміями неможливе без катетеризації центральної вени. Постановка катетера в центральну вену хворому на гостру лейкемію повинна виконуватись як обов’язковий захід перед початком хіміотерапії. Тривалість перебування катетера у вені хворого на гостру лейкемію становить від одного тижня до трьох місяців. Ризик виникнення ускладнень, навіть у хворих з вираженим геморагічним синдромом, не перевищує 1%. На жаль, на сьогодні гематологічні клініки України не мають хороших вітчизняних катетерів, котрі за своєї інертності, атромбогенності і достатньої еластичності могли б знаходитися у вені тривалий час без ускладнень. Імпортні катетери мають високу вартість, що обмежує їх використання в клініці.

Значну роль у лікуванні хворих на гострі лейкемії відіграє профілактика та лікування інфекційних ускладнень. Використання одноліжкових та асептичних палат, суворе дотримання санепідрежиму позитивно впливає на наслідки лікування. Крім того, у розпорядженні гематолога сьогодні є велика кількість потужних протигрибкових, антибактеріальних, противірусних препаратів. Раціональне їх застосування є запорукою успіху лікування хворих на гостру лейкемію.

Тривалий постцитостатичний агранулоцитоз спостерігається на різних етапах лікування у всіх хворих на гостру лейкемію, проте летальність від інфекційних ускладнень зменшується.

Велике значення для профілактики та лікування має використання імуноглобулінів G, M або полівалентних імуноглобулінів для внутрішньовенного введення. У клінічній практиці мають широке розповсюдження такі високоочищені препарати, як Сандоглобулін, Інтраглобін, а також препарат вітчизняного виробництва — імуноглобулін людини нормальний. Прийом цього препарату в дозі 50 мл щодня протягом 5 днів усуває гарячку та симптоми інтоксикації навіть за тяжких септичних станів і дозволяє виграти час, необхідний для підбору антибактеріальних препаратів.

У разі виникнення у хворого важкого мукозиду, повного агранулоцитозу, гіпопротеїнемії проводиться повне парентеральне харчування концентрованими розчинами глюкози, жировими емульсіями та амінокислотними препаратами з розрахунку 35 ккал/кг маси тіла хворого. Накопичений за останні 20 років досвід проведення парентерального харчування хворим на гострі лейкемії довів важливість цього компоненту лікування для зниження частоти ускладнень хіміотерапії та ризику ранньої смерті.

У комплексі супровідної терапії тепер застосовують усі сучасні загальнотерапевтичні заходи для лікування супутньої патології, зокрема екстракорпоральні методи. Це введення ростових факторів — гранулоцитарних, гранулоцитарно-макрофагальних, еритропоетину, лейкоцито- і плазмаферез.

Ефект гемопоетичних ростових факторів зумовлений, головним чином, залученням клоногенних клітин, що перебувають у спокої до клітинного циклу. При цьому збільшення кількості клітин у S-фазі сприяє підвищенню ефективності S-фазово-специфічних препаратів.

Високий відсоток рецидивів при ГМЛ свідчить про те, що деякі лейкемічні клоногенні клітини уникають загибелі від дії цитостатичних препаратів. Однією з основних причин, що зменшують ефективність лікування, є цитокінетична резистентність, пов’язана з наявністю пулу лейкемічних клоногенних клітин, що самопоновлюються і перебувають поза активним циклом або проліферують з дуже тривалим генераційним циклом.

Продовжуються дослідження з вивчення чутливості лейкемічних клітин, кондиційованих гранулоцитарно-макрофагальним колонієстимулюючим фактором (ГМ-КСФ) до цитостатичних засобів. Зокрема M. Zuhlsdorf зі співавторами дослідили in vitro чутливість лейкемічних клоногенних клітин до цитозинарабінозиду після кондиціювання пацієнтів ГМ-КСФ in vivo. У всіх пробах, отриманих від пацієнтів з ГМЛ, через 24 години після введення ГМ-КСФ було констатовано помітне підвищення цитотоксичності цитозинарабінозиду.

Перше велике клінічне дослідження впливу ГМ-КСФ, котрий призначався перед курсом хіміотерапії, було проведено P. Bettelheim зі співавторами у 1992 році. Повної ремісії було досягнуто у 80% хворих, що стало підтвердженням нешкідливості такого методу лікування. Тривалість ремісії в цій групі пацієнтів була порівняна з архівними даними. Також обнадійливі результати були отримані й іншими дослідниками.

Проте E. Estey зі співавторами та E. Archimbaud зі співавторами, призначаючи ГМ-КСФ первинно резистентним хворим на остеомієлофіброз, отримали лише 30% повних ремісій у порівнянні з 50% ремісій у групі хворих, котрим цей препарат не призначали. Загальне та безрецидивне виживання в обох групах не відрізнялося. Такі різнопланові результати досліджень свідчать, що вивчення впливу КСФ при ГМЛ слід продовжувати.

Таким чином, використання сучасних методів терапії дозволяє мінімізувати негативний ефект практично всіх факторів ризику ранньої смерті та проводити адекватне лікування хворих на гострі лейкемії.

Ефективність лікування дорослих хворих на гострі нелімфобластні лейкемії на етапі постремісійного лікування визначається дотриманням основного принципу хіміотерапії — доза — ефект. Стандартна хіміотерапія підтримання ремісії, що проводиться за ротируючою схемою, забезпечує 10-річне безрецидивне виживання у 17% хворих, терапія високими дозами Цитозару в комбінації з новантроном або ідарубіцином як засіб ранньої та пізньої інтенсифікації лікування забезпечує 10-річне безрецидивне виживанння у 39% хворих. Проведення через 6 місяців після отримання ремісії другого етапу лікування — трансплантації аутологічних стовбурових клітин крові або кісткового мозку дозволяє скоротити загальну тривалість лікування в середньому з 13 до 8 місяців і забезпечує 10-річне безрецидивне виживання 67% хворих.

Диференційований підхід у проведенні хіміотерапії хворим на гострі нелімфобластні та лімфобластні лейкемії забезпечив суттєву ефективність лікування не тільки в дітей, але і в дорослих. Виконання пролонгованих програм хіміотерапії, заснованих на комбінації декількох цитостатичних засобів: BFM, BPST-пролонг-підсилена, забезпечують досягнення ремісії у 89-96% пацієнтів.

Ефективність лікування дорослих хворих на гострі лімфобластні лейкемії також залежить від інтенсивності хіміотерапії на етапі постремісійного лікування. 10-річне безрецидивне виживання у групі хворих, що отримували терапію підтримки ремісії 6-меркаптопурином, метотрексатом і циклофосфамідом з курсами реіндукції ремісії становить близько 7%; у групі хворих, яким крім терапії підтримки ремісії проводили курси інтенсифікації лікування великими дозами метотрексату або Цитозару — ремісії досягали у 24% хворих; у групі хворих, котрим виконувалася трансплантація аутологічних стовбурових клітин — ремісія сягала 39%.

Однак невирішеною лишається проблема лікування хворих на гостру лімфобластну лейкемію з транслокаціями t (9:22) і t (4:11), при яких прогноз захворювання є несприятливим. Навіть проведення трансплантації алогенних стовбурових клітин на фоні гематологічної ремісії не рятує хворих від рецидиву.

Таким чином, використання сучасних методів терапії дозволяє мінімізувати негативний ефект майже всіх факторів ризику ранньої смерті і проводити адекватне лікування хворих на гострі лейкемії. Основною проблемою лікування хворих на гострі лейкемії є не лише стан наукових і практичних знань сучасної гематології, а й фінансове забезпечення.

Особливе значення має загальнотерапевтична обізнаність лікаря-гематолога, котра дозволяє адекватно лікувати супутні захворювання, підготувати хворого до проведення хіміотерапії та лікувати її ускладнення.