Первичная открытоугольная глаукома

Первинна відкритокутова глаукома – це хронічне прогресуюче захворювання, що вражає зоровий нерв, із розвитком специфічної оптичної нейропатії, характерних змін в полі зору, в ряді випадків супроводжується періодичним або стійким підвищенням внутрішньоочного тиску (ВОТ).

МКХ-10: Н 40.1

Общая информация

Класифікація первинної відкритокутової глаукоми

• Стадія І – початкова; немає змін периферичного поля зору, але є зміни в центральному полі зору (парацентральні скотоми, скотома Бьерума, депресія ізоптер в області від 5 до 25 град. від точки фіксації, розширення сліпої плями, МD < -6 Дб), може бути збільшення екскавації по вертикалі, відношення діаметру екскавації до діаметру диска зорового нерва 0,6 і більше, за умови, що екскавація не доходить до краю диска, витончення шару нервових волокон за результатами НRТ, ОСТ.
• Стадія II – розвинена, характеризується крайовою екскавацією, дугоподібною скотомою, часто – з проривом на периферію в назальній області, що призводить до формування класичної назальної сходинки, звуження периферичного поля зору більше, ніж на 10 град. в назальному сегменті, або концентричне поле, яке не досягає 15 градусів від точки фіксації, МD < -12Д5.
• Стадія III – далеко зайдена, поле зору звужене концентричне та в одному або більше сегментах знаходиться менше, ніж в 15 градусах від точки фіксації; глаукомна субтотальна крайова екскавація. МD > -12Д5.
• Стадія IV – термінальна, повна відсутність зору, або неправильна світлопроекція. Деколи зберігається залишковий острівок поля зору в темпоральній області. Діагноз можливо поставити, якщо є часткова прозорість середовищ ока.

Класифікація за рівнем внутрішньоочного тиску (за Маклаковим)

• А – нормальний тиск, не більше 27 мм рт.ст.
• В – помірний тиск, тиск не перевищує 32 мм рт.ст.
• С – високий, більше 33 мм рт.ст.

Перебіг хвороби найчастіше безсимптомний. На початковій стадії можливі скарги на періодичні затуманювання зору, райдужні кола навколо джерела світла, часту зміну окулярів тощо. При біомікроскопії: атрофічні зміни строми райдужки та пігментної кайми, виражена асиметрія їх на обох очах, наявність псевдоексфоліацій на зіничному краї та передній капсулі кришталика. При гоніоскопії: кут відкритий, можливе посилення пігментації трабекули та шлемового каналу, псевдоексфоліації, або передні периферичні синехії (гоніосинехії).

Окремо необхідно виділити глаукому з нормальним ВОТ – хронічне прогресуюче захворювання, при якому розвивається специфічна (як і при інших формах глаукоми) оптична нейропатія (зміни в шарі нервових волокон, екскавація ДЗН), характерні зміни в полі зору (як і при інших формах глаукоми), але на фоні статистично нормального рівня ВОТ.

Рівні надання медичної допомоги

Другий рівень – офтальмологічний кабінет поліклініки.

Третій рівень – стаціонар.

Диагностика

Обстеження

1. Збір скарг та анамнезу (звернути увагу на генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси та судинні катастрофи в оці, прийом препаратів, що можуть підвищувати ВОТ, наявність супутньої патології).
2. Візометрія.
3. Рефрактометрія.
4. Біомікроскопія (за необхідності – ультразвукова біомікроскопія).
5. Офтальмоскопія (за необхідності – аналізатори шару нервових волокон, оптична когерентна томографія – НRТ, ОСТ).
6. Тонометрія (добова).
7. Периметрія (кампіметрія, комп’ютерна периметрія Humphrey – порогова стратегія, програма 30-2, або 24-2).
8. Тонографія.
9. Гоніоскопія.
10. Кератопахіметрія.
11. Ультразвукова біометрія.
12. За необхідності – ультразвукова допплерографія судин голови, шиї, очного яблука.

Обов’язкові лабораторні та додаткові дослідження

1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Кров на RW.
4. Цукор крові.
5. Рівень АТ.

Консультації спеціалістів за показаннями

1. Терапевт.
2. Невролог.
3. Ендокринолог.

Лечение

Характеристика лікувальних заходів

Початкова стадія

Проводиться визначення оптимального (цільового) рівня ВОТ, який забезпечить збереження зорового нерва та зорових функцій. Рекомендований рівень ВОТ – на 25% (а при глаукомі з нормальним ВОТ – на 30%) нижче від рівня, при якому виникло ураження. Цільовий ВОТ – динамічний показник, який необхідно контролювати протягом спостереження і лікування та змінювати за потреби. Медикаментозна терапія спрямовується на досягнення гіпотензивного (цільового ВОТ) та нейропротекторного (корекція трофічних та циркуляторних порушень) ефекту. Як препарати першої лінії гіпотензивної терапії застосовуються аналоги простагландинів (латанопрост, травопрост) та β-блокатори (тимололу малеат, бетаксолол). Первинний контроль відбувається через тиждень. При досягненні цільового ВОТ та стабілізації або покращенні зорових функцій (поле зору) в подальшому щоквартально контролюється гострота та поле зору, ВОТ, стан ДЗН, якість життя пацієнта. За відсутності ефекту контролюють виконання пацієнтом рекомендацій лікаря та використовують комбінації препаратів різних груп: аналоги простагландинів, β-блокатори, міотики (пілокарпін), інгібітори карбоангідрази місцевої дії (бринзоламід, дорзоламід) та системної дії (ацетазоламід, метазоламід), або фіксовані комбіновані форми препаратів (ксалаком, фотіл, фотіл-форте та інші). Рекомендовано комбінувати препарати, що мають різний механізм дії. При недосягненні ефекту (погіршення поля зору, прогресування оптичної нейропатії, зниження гостроти зору, погіршення показників тонографії) рекомендований контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря, проведення лазерного лікування (лазерна трабекулопластика або лазерна селективна трабекулопластика, трабекулоспазис, циклотрабекулоспазис) або хірургічного лікування (глибока неперфоруюча склеректомія та її різновиди, віскоканалостомія, синустрабекулоектомія тощо). З метою нейропротекції рекомендовано проведення 1 раз на рік медикаментозного лікування, направленого на корекцію трофічних та циркуляторних порушень.

Розвинена та далекозайдена стадії

Рекомендоване зниження ВОТ – на 30-50% нижче від рівня, при якому виникло ураження. Цільовий ВОТ – динамічний показник, який необхідно контролювати протягом спостереження і лікування та змінювати при потребі. При неефективності медикаментозної терапії (див. вище), тобто відсутності стабілізації глаукомного процесу (погіршення поля та гостроти зору, прогресування оптичної нейропатії, погіршення показників тонографії) – фільтруючі антиглаукоматозні операції (можливо – із застосуванням антиметаболітів, дренажів). З метою нейропротекції рекомендовано проведення 2 рази на рік медикаментозного лікування, спрямованого на корекцію трофічних та циркуляторних порушень, за показаннями з цією ж метою можливе хірургічне лікування.

Термінальна глаукома

YAG лазерна циклофотокоагуляція, циклодіаліз, циклокріотерапія; субсклеральна цикловітректомія, дренування кута передньої камери та задньої камери ока, алкоголізація циліарного вузла, ретробульбарне введення амінозину, енуклеація.

Кінцевий очікуваний результат

Збереження зорових функцій, адекватних життєвим потребам з мінімальною побічною дією лікування протягом всього життя пацієнта, збереження якості життя пацієнта.

Термін лікування в стаціонарі

7-14 днів.

Критерії якості лікування

Нормалізація ВОТ, вироблення гіпотензивного режиму, стабілізація зорових функцій, збереження якості життя пацієнта.

Можливі побічні дії та ускладнення

Розвиток катаракти, злоякісної глаукоми; гіфема, гіпотонія, циліохоріоїдальні відшарування, макулопатія, експульсивна кровотеча, запальні процеси в оці, втрата зору, втрата ока.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Згідно консультації.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації

Хворі непрацездатні 2 тижні (після оперативного втручання – 3 тижні).

Обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, водна дієта, обмеження стимулюючих напоїв.

Диспансеризація – контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.