Стан проблеми дитячого розсіяного склерозу в Україні

Незважаючи на великі досягнення у вивченні патогенезу розсіяного склерозу (РС), включаючи імунологічні та імуногенетичні дослідження, з виходом на нові напрями патогенетичної терапії це захворювання залишається однією з невирішених проблем сучасної неврології.

Т.І. Негрич, М.С. Шоробура, кафедра неврологїі Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Особливо недостатньо вивчений РС у дітей. У сучасній літературі дитячому РС приділяється значно менша увага, ніж стану цієї проблеми у дорослих. Показники захворюваності у дітей на РС у світі, включаючи й Україну, продовжують зростати. Насамперед це пов'язано з покращанням діагностики РС у цілому (використання МРТ), а також із істинним зростанням показників захворюваності, яке може бути зумовлене цілою низкою етіопатогенетичних факторів, що його викликають. Збільшення частоти випадків РС у дітей і підлітків, за даними статистики, пов'язане ще й із тим, що донедавна не було прийнятним ставити такий діагноз дитині, особливо у віці до 10 років. Актуальність та вивчення дитячого РС полягає у значних соціально-економічних затратах на лікування і догляд за такими дітьми. Тому на сьогодні проблема дитячого РС привертає підвищену увагу науковців та практичних неврологів у більшості країн світу. Саме проблемі розвитку РС у дітей вперше за всю свою історію була присвячена сесія на XXII конгресі Європейського комітету з питань лікування та досліджень РС (ECTRIMS), що відбулася 27-30 вересня в Мадриді (Іспанія).

Перші клінічні описи розсіяного склерозу в дітей
A. Westphal ще в 1888 році [58] заявив про існування РС у дітей, описавши два випадки цього захворювання у хлопчиків.
Перші спроби описати клінічні випадки РС у дітей з'явилися лише на початку ХХ століття, хоча трохи раніше були опубліковані відповідні результати аутопсій. У 80-ті роки минулого століття виникла ідея систематизувати накопичені дані про РС у дітей, включаючи особливості його перебігу. Незважаючи на більш ніж столітнє існування відомостей про це захворювання, на сьогодні обізнаність у ньому педіатрів та дитячих неврологів, особливо при дебюті РС у ранньому дитячому віці, є надзвичайно мізерною.
М.Б. Цукер вважала розвиток РС у дитячому віці не рідкісним, а типовим явищем, стверджуючи, що, як правило, нестійкі та поліморфні ініціальні симптоми захворювання у дітей просто рідко кваліфікуються.
За даними H. Bauer і F. Hanefeld, до 1980р. були описані всього 129 випадків достовірного РС у дітей. З 1981 по 1993 рік ці автори зареєстрували вже 176 випадків РС з раннім початком і ввели власні дані про 20 пацієнтів з дебютом у віці до 15 років. За період 1966-1986 рр. у Франції були накопичені дані про 19 хворих дітей на РС , до того ж у всіх випадках діагноз був достовірним. P. Duguette і співавт. у Канаді описали і ретроспективно проаналізували 125 випадків з початком захворювання у віці до 16 років.
У 1997 році були опубліковані результати ретроспективного аналізу 149 клінічних випадків РС з дебютом у дитячому віці з чотирьох провінцій Італії. У 2002 році італійські дослідники опублікували дані вже проспективного дослідження 54 пацієнтів з п'яти медичних центрів з клінічно достовірним діагнозом РС, дебют якого розпочався у віці до 15 років.
Було обстежено 137 хворих дітей з підозрою на РС у Донецькій області. Тільки у 25 з них поставили достовірний діагноз РС. Випадки дитячого РС були виявлені також у Башкирії, Західному Сибіру, Амурському та Приморському краях, а також у Грузії.

Показники поширеності розсіяного склерозу в дитячому віці
Автор Геттенбергського дослідження, проведеного в Німеччині 1994 року, професор F. Hanefeld запропонував поділити РС дитячого віку на «дитячий» з дебютом до 10 років (до початку пубертатного періоду) і «ювенільний» з дебютом у віці 10-15 років.
Розповсюдженість дитячого РС у різних дослідженнях коливається від 0,3 до 17% випадків порівняно із групою дорослих осіб.
L. Abb і G. Schaltenbrand указували на частоту захворювання у дітей – 1,8%, а G. Weigel – від 2 до 6% від загальної кількості дорослих хворих.
Згідно з оцінками експертів найбільш реалістичною цифрою його розповсюдженості є 2-5% від усіх випадків РС. Водночас зустрічаються роботи, де частота виникнення дитячого РС сягає 10%.
Відповідно до останніх даних РС у віці до 10 років зустрічається у 0,2-1,6% випадків від загальної кількості хворих із цією патологією, а після 10 років – у 2,7-5% випадків.
Окремі автори припускають, що у віці до 10 років частота РС знижується і коливається в межах від 0,3 до 0,8%. Дебют цієї хвороби до 10-річного віку вважається виключенням із правила, проте описані випадки РС у 10-місячних дітей. Це вказує на те, що немає вікової групи, резистентної до РС. C. Shaw і E.Alvord у 1987 р. описали дебют достовірного та патоморфологічно підтвердженого РС у дитини 10-місячного віку. Y. Mayeda і співавт. описали 15-місячного хлопчика, у якого виник геміпарез, а у 23 місяці йому був поставлений діагноз РС у зв'язку з повторними атаками і типовими змінами при комп’ютерній і магнітно-резонансній томографіях. У цієї дитини були також специфічно змінені зорові викликані потенціали. В іншому випадку описують дебют РС, який проявився гемібалізмом у 15-місячному віці.
Деякі автори вказують на розвиток РС у дітей віком 5 років. Аналізу особливостей клінічного перебігу РС у віці до 6 років присвячено дослідження, яке проводилось в Італії та Великобританії. Автори описали 6 власних спостережень і проаналізували 49 випадків із літератури, коли РС розпочинався у віці до 5 років. При цьому в 5 хворих з дебютом РС у перший рік життя захворювання характеризувалось особливо несприятливим перебігом. Автори називають такі випадки РС у дітей раннього віку «infantile multiple sclerosis».
Випадки РС до 10 років описували й інші автори. Епідеміологічні дані про розвиток РС у дітей неоднозначні, але згідно з результатами різних дослідженнь у 0,3-7% хворих перші симптоми захворювання проявилися до 16-річного віку.
РС у дітей найчастіше діагностується у віці 10-18 років. За даними О.А. Хондкаріана і співавт., із 800 обстежених ними хворих на РС 33 (4,1%) вказали на початок захворювання до 15 років, а в 3 дітей (0,4%) воно виникло у віці до 10 років. Найбільш численні дослідження провели P. Duguette і співавт.: серед опитаних 4632 дорослих, хворих на РС, дебют захворювання у віці до 16 років був підтверджений у 125 (2,7%) при переважній більшості хворих жіночої статі.
Таким чином, за даними різних досліджень, РС у дітей зустрічається в різні вікові періоди, але частіше на другому десятиріччі життя. Описуються випадки РС у дітей, які проживають у різних регіонах світу. N.Zelnik і співавт. описали більше шести випадків РС у темношкірих дітей США, вік яких на початок захворювання становив від 6 до 17 років. У цих пацієнтів домінували рухові розлади, неврит зорового нерва та атаксія. Захворювання у них характеризувалося частими загостреннями, короткими ремісіями і швидким прогресуванням патологічного процесу.
У таблиці 1 наведено узагальнені дані клінічних спостережень за виникненням РС у дітей. Бралися до уваги тільки ті дослідження, що включали 14 і більше пацієнтів.

Статеві відмінності при дитячому розсіяному склерозі
У численних дослідженнях, присвячених РС з раннім дебютом, вказується на домінування серед хворих дівчаток. Якщо у дорослому віці співвідношення між жінками та чоловіками, хворими на РС, у середньому становить 2:1, то серед дітей – 3:1, а в пубертатному віці – 4:1 [47]. Відзначається зв'язок між розвитком РС і появою менструації у дівчаток. Активно вивчають роль гормонів у патогенезі цього захворювання.
На думку R. Sandyk, часта маніфестація РС в пубертатному періоді пов’язана з різким пригніченням секреції мелатоніну, що призводить до порушення пінеальної імуномодуляції. Відзначено вплив рівня мелатоніну на частоту загострень і подальший перебіг РС, що необхідно враховувати при терапії цього захворювання.
В Україні поглибленими дослідженнями дитячого РС до цього часу займалася єдина неврологічна школа, яку очолює професор С.К. Євтушенко. Враховуючи значну численність населення України, 18-тисячну армію дорослих хворих на РС і, відповідно, високий відсоток хворих дітей, наявність ендемічних територій щодо розповсюдженості цього захворювання, надзвичайно важливим є створення наукових осередків, які б увійшли до складу міжнародної робочої групи, що займається дослідженнями РС, у тому числі й у дітей.
Відомості про частоту, вік початку захворювання, особливості його дебюту, перебігу та прогноз РС у дітей на сьогодні залишаються суперечливими, що й зумовило актуальність проведених нами досліджень саме в цьому напрямі.

Об'єкт і методи дослідження
Обстежено 82 дорослих хворих на РС і 16 дітей, які перебувають на диспансерному обліку у Львівському обласному центрі розсіяного склерозу. Діагноз РС у всіх випадках був підтверджений згідно із критеріями Мак-Доналда (2004). Крім того, в обласних та міських дитячих неврологів західних областей України були зібрані дані про всіх дітей з підозрою на РС.

Результати та їх обговорення
Загальна кількість дорослих хворих на РС у Львівській області становить 1600 осіб, у той час як дітей – 16. Таким чином, частка дитячого РС у нашій області становить лише 1% від загальної кількості дорослих хворих на РС, що є нижчим показником порівняно з даними літератури і може свідчити про недостатню ефективність діагностичного процесу при цьому захворюванні серед пацієнтів дитячого віку в нашій області. Такі ж закономірності щодо поширеності РС відзначені нами й в інших областях західного регіону України. Так, в Івано-Франківській області виявили 8 дітей із РС (6 дівчаток та 2 хлопчики), у Тернопільській – 8 (5 дівчаток та 3 хлопчики), у Рівненській – 2 дитини жіночої статі, і не було виявлено жодного випадку дитячого РС серед мешканців Волинської, Чернівецької та Закарпатської областей. Ці показники підтверджують наше припущення про те, що на сьогодні дитячому РС приділяється неналежна увага, про що свідчать такі низькі цифри постановки діагнозу РС серед дітей.
У таблиці 2 показано, що серед 82 із обстежених нами дорослих хворих на РС чоловіків було 27 і жінок – 55, а співвідношення між чоловіками та жінками становило 1:2,04. Інша закономірність спостерігається серед дітей із РС.
За даними проведених нами досліджень, дорослі жінки хворіють на РС у два рази частіше, ніж чоловіки. Водночас співвідношення між хворими на РС хлопчиками та дівчатками становить 1:1,3. Це свідчить про те, що в нашій вибірці дітей із РС частота захворювання як у хлопчиків, так і в дівчаток була практично однаковою, що певним чином відрізняється від даних переглянутої нами літератури. Дослідники, які займаються дитячим РС, вказують на залежність цього співвідношення від віку обстежених.
У таблиці 3 наведені дані щодо розподілу дорослих осіб, хворих на РС, залежно від їх віку та статі.
Як бачимо, найбільший відсоток (33%) серед оглянутих нами дорослих осіб, хворих на РС, знаходилися у віці 20-29 і 30-39 років. Тобто, 66% серед усіх хворих нашої вибірки – це люди молодого працездатного віку (20-40 років). Частка пацієнтів віком 40-49 років також виявилася досить значною (25,6%). Це, ймовірно, може свідчити про патоморфоз РС протягом останніх років, а також про особливості перебігу цього захворювання в західному регіоні України, до якого відноситься Львівська область. Адже відомо, що перебіг РС на цій території є особливо злоякісним. Зовсім мало хворих на РС віком понад 50 років (4,8%) та до 20 років (3,6%), що в цілому узгоджується з даними літератури.
Розподіл хворих на РС дітей залежно від їх віку відображено у таблиці 4.
Серед хворих на РС дітей більше половини (56,3%) становили діти старшої вікової групи (16-18 років). Половина від їх кількості – діти віком від 10 до 15 років. Найменш численною виявилася група дітей від 1 до 9 років (18,7%). Наймолодшому серед оглянутих нами пацієнтів було 6 років.
У таблицях 5 та 6 наведено дані про розподіл оглянутих нами хворих на РС за їх віком на момент початку захворювання. Ці дані були отримані за допомогою ретельно зібраного анамнезу захворювання, а також спеціально розробленої анкети-опитувальника для хворих на РС.
Як видно з таблиці 5, найбільше (50%) серед оглянутих нами дорослих осіб захворіли на РС у віці 20-29 років. Майже вдвічі менше було тих пацієнтів, які вказали на появу у них перших симптомів хвороби у віці 30-39 років (22%) та до 20 років (19,5%). Відносно високою була частка обстежених, які захворіли після 40 років (8,5%). Зовсім не виявилося у нашій вибірці тих, у кого дебют РС співпав із віком 50 і понад 50 років.
Якщо аналізувати дані щодо дебюту РС у групі дітей (табл. 6), то привертає увагу описана й іншими дослідниками закономірність появи перших проявів цієї хвороби у дітей під час періоду статевого дозрівання.
Так, за нашими даними у 56,3% дітей перші симптоми РС з'явилися у віковому проміжку від 10 до 15 років. Водночас значно зменшується кількість тих дітей (18,7 %), у яких дебют РС припадає на вік 16 і більше років. 25% обстежених виявили зі справжнім дитячим РС (до 10 років).
У таблиці 7 наведені дані про розподіл хворих на РС за давністю захворювання.
Як видно з таблиці, найбільша кількість обстежених при неврологічному огляді вказувала на тривалість захворювання у них від 1 до 5 років (40,2% дорослих і 81,3% дітей). Вагомий відсоток (відповідно 13,4 та 18,7%) становили ті, хто хворіє дуже короткий час (до 1 року). Отже, можна відзначити ранню постановку діагнозу РС у нашому регіоні, оскільки в 53,6% обстежених діагноз РС було поставлено у перші п'ять років від початку захворювання. 26,9% дітей страждають на цю недугу понад 10 років, а 19,5% – від 6 до 10 років. Таким чином, період випадіння хворих на РС і тих осіб, які їх обслуговують, у першу чергу близьких родичів, із активного соціального життя є досить значним, як і ті втрати, які має від цього суспільство. Даних про триваліше спостереження за перебігом РС у дітей ми не маємо.
Важливо, на нашу думку, було дослідити в межах обстежених груп дорослих осіб та дітей такий показник, як виявлення мігрантів із зон високого ризику в зону низького ризику, чи навпаки. Відомо, що переїзд до 15-річного віку присвоює мігранту ступінь ризику нового місця проживання. Тому залежно від місця народження ми поділили усіх пацієнтів на дві групи: корінні та некорінні мешканці західного регіону України (табл. 8).
Як видно з таблиці 8, переважна кількість обстежених (84,1% дорослих і 93,7% дітей) виявилися корінними мешканцями західного регіону України. Заслуговує на увагу те, що 15,9% дорослих хворих на РС переїхали сюди з інших територій. Причому всі віком до 15 років і з таких регіонів, як Хмельницька (1 особа), Тернопільська (2 особи), Івано-Франківська (1 особа), Кримська (2 особи), Рівненська (1 особа), Волинська (1 особа) області, а також з Росії (2 особи), Білорусі (2 особи) та Німеччини (1 особа).

Висновки
Виходячи з аналізу поширеності РС серед дітей західного регіону України, виявили невелику кількість хворих, що може свідчити про недостатню діагностику цього захворювання серед дітей і вимагає прицільної уваги до нього неврологів та педіатрів.
Частота захворювання на РС як серед хлопчиків, так і серед дівчаток є практично однаковою і становить 1:1,3.
За даними проведених нами досліджень, у 56,3% дітей перші симптоми РС припадають на період статевого дозрівання (10-15 років). У 25% обстежених виявили справжній дитячий РС. Наймолодшому пацієнту в нашій вибірці – шість років.
Найбільша кількість серед обстежених нами хворих на РС при неврологічному огляді вказувала на тривалість захворювання у них від 1 до 5 років (40,2% дорослих і 81,3% дітей) і до 1 року (13,4 та 18,7% відповідно). У 53,6% обстежених діагноз РС було поставлено у перші п'ять років від початку захворювання.
71,9% дорослих і 93,7% дітей із РС виявилися корінними мешканцями західного регіону України, який відноситься до зони високого ризику захворюваності на РС.

Список літератури знаходиться в редакції.