Психіатрична допомога в практиці спеціалістів і фахівців загальної практики та сімейної медицини

Пріоритетним напрямом реформування галузі охорони здоров'я України визначено розвиток системи охорони здоров'я на засадах загальної практики/сімейної медицини (ЗП/СМ) [5, 9, 11]. Як свідчить міжнародний та вітчизняний досвід, раціонально організована система медичного обслуговування на основі сектору первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) дає змогу забезпечити суспільство доступною, якісною та економічно ефективною медичною допомогою [4, 6].

На сьогодні в Україні працює понад 5 тис. лікарів загальної практики – сімейних лікарів, при цьому спостерігається стала тенденція до збільшення цієї кількості. Проте подальший розвиток цієї форми надання ПМСД населенню пов'язаний із обґрунтуванням та розподілом обсягів медичної допомоги між організаційними рівнями її надання. Зважаючи на це, доцільним є проведення досліджень із вивчення та визначення раціональних обсягів надання спеціалізованої медичної допомоги лікарем загальної практики, що дасть змогу забезпечити населення та кожного окремого пацієнта оптимальним набором медичних послуг та одночасно регулювати обсяги допомоги, що надається спеціалізованими службами.

Проблема психічного здоров'я – одна із найгостріших у сучасному суспільстві. Високий рівень психічного здоров'я населення визначено як важливий фактор соціальної єдності, суспільного спокою та стабільності держави. На значущості цієї проблеми для розвитку людства наголошують і експерти ВООЗ, тому 2001 рік ця організація оголосила роком психічного здоров'я.

За останні десятиріччя зафіксовано негативні тенденції щодо показників психічного здоров'я у світі в цілому й Україні зокрема. Так, постійно збільшується кількість пацієнтів, які потребують допомоги психіатра та нарколога, зростає поширеність психічних розладів. Характерно, що в структурі психічної патології відзначається зростання частки непсихотичних розладів, психічних розладів органічного походження, шизофренії та розумової відсталості. Експерти звертають увагу на те, що близько 69% зареєстрованих психіатричних хворих є особами працездатного віку, з яких 23% – діти. Не зменшується і кількість спроб самогубств та завершених суїцидів серед дорослого й дитячого населення. Збільшується контингент хворих, які мають групу інвалідності внаслідок психічних розладів. Актуальними залишаються проблеми алкоголізму та наркоманії. Усе це зумовлює значні соціальні та економічні втрати суспільства.

Характерною рисою стану психічного здоров'я населення сучасної України є перебування переважної частини її мешканців у стані хронічного психічного дискомфорту, який ще не є психічним розладом, але й не дає змоги вважати таких людей здоровими. На цій підставі спеціалісти – психіатри та експерти з питань соціальної медицини та суспільного здоров'я – визнають, що саме стани хронічного дохворобливого душевного дискомфорту мають стати головною мішенню охорони психічного здоров'я.

Спеціалісти стверджують, що зміна стратегії надання спеціалізованої психіатричної допомоги та зосередження зусиль на дохворобливих проблемах психічного здоров'я, формуванні здорового способу життя та створенні позитивних стереотипів поведінки дасть змогу максимально ефективно перерозподілити функціональні обов'язки первинної ланки та спеціалізованої психіатричної служби в межах системи охорони психічного здоров'я.

Віддаючи належне високоспеціалізованим психіатричним службам, завдання яких полягає у наданні допомоги та соціального захисту хворим на психічні розлади, наголосимо, що саме лікар ПМСД має змогу ефективно й комплексно проводити первинну та вторинну профілактику психічних захворювань, наркоманії та непсихотичних порушень, діагностику психічних розладів, корекцію станів психічної дезадаптації та лікування порушень психічної сфери у хворих на соматичні захворювання.

Зважаючи на це, одним із найважливіших інструментів оптимізації надання психіатричної медичної допомоги населенню та раціоналізації використання ресурсів (у тому числі й людських) системи медичного обслуговування є обґрунтування та практичне запровадження моделі оптимального розподілу обсягів психіатричної допомоги на первинному етапі.

Для розв'язання цієї проблеми нами було розроблено та відпрацьовано методику вивчення професіограм медичних працівників. За допомогою стандартизованих карт шляхом фото- й аутохронометражу робочого часу (відповідно 20 та 80% досліджень) проведено аналіз розподілу обсягів надання медичної допомоги та робочого часу сімейного лікаря.

Акцент зроблено на частці робочого часу, що витрачається на надання психіатричної допомоги, зокрема первинної та вторинної профілактики психічних захворювань, наркоманії та непсихотичних порушень, діагностики психічних розладів, корекції станів психічної дезадаптації та лікування порушень психічної сфери у хворих на соматичні захворювання.

Дослідження проводилося етапно протягом 2005 р. на території Харківської області. Проаналізовано 36 робочих тижнів сімейних лікарів, які працюють у 24 амбулаторіях ЗП/СМ, створених на базі колишніх фельдшерсько-акушерських пунктів. До уваги брався загальний час роботи та розподіл витрат цього часу за різними видами допомоги.

Аналіз отриманих даних виявив, що реальні витрати часу на виконання загального обсягу функціональних обов'язків для лікаря амбулаторії ЗП/СМ становить 436,51 хвилин щоденно (7 годин 17 хвилин) при 6-денному робочому тижні.

При цьому загалом на надання медичної допомоги (лікувальної та профілактичної) лікар витрачає 220,41±16,45 хвилини. Слід зазначити, що до уваги та розрахунків бралися й ті випадки, коли пацієнти зверталися за допомогою безпосередньо до лікаря чи медичної сестри в «неприйомні» години або вихідні дні. Розподіл цього часу наведено в таблиці 1.

Дослідження часу, що був витрачений медичним персоналом амбулаторій ЗП/СМ на надання пацієнтам психіатричної допомоги, показує, що в середньому для лікаря цей показник становить 7,44±1,69 хвилини, або 1% від загальних витрат часу.

Такі досить низькі середні добові витрати часу на цей вид діяльності можна пояснити тим, що протягом тижня в середньому реєструється 1,21 випадку надання цього виду допомоги лікарем, а середня тривалість одного випадку становить 28,41 хвилини.

Основні складові лікувально-діагностичної допомоги з психіатрії у практиці сімейного лікаря:

• виявлення передхворобливих станів психічної дезадаптації у дітей та дорослих, що становить приблизно 39,0% часу, який витрачається лікарем на надання психіатричної допомоги;
• діагностика непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на соматичні захворювання – 27,1%;
• виявлення ознак ендогенних та екзогенних психічних захворювань, у тому числі невротичних розладів і маскованої депресії, а також наркозалежності – 12,2%;
• направлення пацієнтів на консультацію до лікаря-спеціаліста – 5,0%.

Детальніше вивчення медичної технології надання психіатричної допомоги виявило, що терапевтична допомога включає і складові психіатричної допомоги, а саме: корекцію реакцій психічної дезадаптації у здорових осіб та хворих на соматичні захворювання, лікування соматогенного астенічного симптомокомплексу у хворих на соматичні захворювання, санації соматичної патології як чинника соматогенного астенічного симптомокомплексу у хворих на соматичні захворювання. Оскільки через кількісний підхід дослідження відокремити ці складові медичної технології від інших (загальнотерапевтичних) неможливо, тому дослідити ці витрати часу не вдалося.

При цьому слід зауважити, що цю роботу лікар виконує самостійно, без залучення консультантів – психіатрів або психотерапевтів.

Профілактична допомога в роботі медичного персоналу становить 74,58±4,25 хвилини щоденно.

Під час вивчення розподілу робочого часу на профілактичну допомогу нами було виділено найбільш значущі складові психіатричної допомоги, які сімейний лікар виконує самостійно:

• санітарно-освітня робота в сім'ях, спрямована на запобігання виникненню станів психічної дезадаптації та розладів психічної сфери;
• формування потреби в здоровому способі життя як основи запобігання зловживанню алкоголем, виникненню наркозалежності та розладів психіки;
• динамічне спостереження за поведінкою хворих на психічні захворювання та наркозалежних осіб у період ремісії;
• періодичний контроль за використанням хворими протирецидивних засобів удома.

Вивчення розподілу робочого часу лікарів амбулаторій ЗП/СМ щодо роботи з різними віковими категоріями населення, які потребують корекції психічного стану, показує, що найбільше часу йде на допомогу дорослим та людям похилого віку (табл. 2). Слід також зазначити, що витрати часу на профілактичну допомогу дітям, підліткам та дорослим у середньому вдвічі перевищують такі, що спрямовані на діагностику та психокорекцію.

Отже, проведений аналіз використання робочого часу на надання психіатричної допомоги виявив характерні риси роботи сімейного лікаря:

• середньодобові витрати часу на надання психіатричної спеціалізованої допомоги становлять 1% від загального обсягу;
• лікувально-діагностична та профілактична робота переважно складається з корекції реакцій психічної дезадаптації у здорових осіб та хворих на соматичні захворювання, лікування соматогенного астенічного симптомокомплексу у хворих на соматичні захворювання, санації соматичної патології як чинника соматогенного астенічного симптомокомплексу у хворих на соматичні захворювання, які є невід'ємною складовою так званої терапевтичної частки допомоги;
• у загальних обсягах витрат часу на психіатричну допомогу переважають витрати на профілактичну допомогу;
• за віковою ознакою контингентів населення основні обсяги психіатричної допомоги припадають на роботу з пацієнтами похилого віку та дорослими особами.

Зважаючи на це, доцільно розглянути та вивчити низку пропозицій і рекомендацій щодо напрямів та інструментів корекції розподілу обсягів допомоги, яку надає лікар амбулаторії ЗП/СМ:

• існує потреба в розширенні обсягів та спектру послуг із психіатричної допомоги, яку надають лікарі первинної ланки;
• одним із шляхів забезпечення раціонального використання робочого часу лікарів амбулаторій ЗП/СМ, а отже, й оптимізації використання людських ресурсів медичної галузі, є забезпечення необхідного рівня кваліфікації лікарів за допомогою програм безперервної післядипломної медичної освіти;
• доцільно вивчити та обґрунтувати значення та місце сімейного лікаря як «воротаря» в організації надання психіатричної допомоги й корекції обсягів спеціалізованої психіатричної допомоги.

Список літератури знаходиться в редакції.