Проблема цереброваскулярної патології: погляд нейрохірурга

Проблема діагностики, лікування та профілактики цереброваскулярних і нейродегенеративних захворювань нині розглядається як міждисциплінарна. Нейрохірургічна складова невідкладної допомоги хворим, що перенесли судинно-мозкові катастрофи, при виникненні ускладнень залишається чи не єдиною надією на їх виживання та зменшення інвалідизації.

Останнім часом все більше уваги приділяється хірургічним методам первинної та вторинної профілактики судинних подій в басейнах мозкового артеріального русла. Якою є сьогодні та якою може стати в найближчому майбутньому стратегія нейрохірургічної допомоги неврологічним хворим в Україні?

Про це ми розмовляли з академіком АМН України, директором Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України, доктором медичних наук, професором Юрієм Панасовичем Зозулею.

– На якому етапі хворі з гострою цереброваскулярною патологією лікуються у неврологів і коли їх слід передавати нейрохірургам?

– Відразу хочу зауважити, що взаємодія між терапевтичною та хірургічною ланками у неврології є дуже тісною, а межа між ними – до певної міри умовною. До складу робочої групи зі створення національних методичних рекомендацій з діагностики та лікування гострих порушень мозкового кровообігу, що були опубліковані в 2005 році, входили і неврологи, і нейрохірурги. Конкретизовані клінічні алгоритми, викладені в цьому документі, дозволяють чітко розмежувати можливості інтенсивної терапії та хірургічних втручань при геморагічному мозковому інсульті, але природно, весь обсяг допомоги повинен надаватися хворим у межах мінімального проміжку часу і по можливості – на базі одного відділення. У цьому й полягає суть концепції спеціалізованих інсультних відділень, що виникла за кордоном і має стати взірцем для вітчизняної системи неврологічної допомоги.

– Як ви оцінюєте перспективи нової національної програми з попередження серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань?

– На жаль, програма, що була ініційована провідними фахівцями та затверджена МОЗ України у 2006 році, має явний недолік розподілу фінансування. Вона розрахована на п’ять років. Логічно, що максимальний бюджет має плануватися в перші роки, адже реформування системи неврологічної допомоги потребує значної стартової матеріально-технічної підтримки. Насправді ж основну частину фінансів програми планується виділити лише в останні роки, коли вже час підсумовувати результати та планувати нові загальнонаціональні заходи.

Звичайно, за п’ять років неможливо вирішити абсолютно всі питання та налагодити безперебійне функціонування спеціалізованих лікувально-профілактичних установ, які ще мають бути створені. Тим більше, що в останні роки популяція українців потерпає від наслідків ЦВЗ усе більшою мірою, і для подолання цієї невтішної тенденції ситуацію попередньо потрібно хоча б стабілізувати. Однак, незважаючи на суттєві недоліки нинішньої системи інсультної допомоги, реалізація власної національної програми з оптимізації надання допомоги хворим та первинної профілактики гострих судинних катастроф в умовно здорових осіб має величезне значення для охорони здоров’я населення країни. Зважаючи на зарубіжний досвід, можна стверджувати, що успіх боротьби з ЦВЗ та їх наслідками залежить від медиків лише на 10%, інші 90% – це загальнонаціональні програми, спрямовані на пропаганду здорового способу життя та первинну профілактику.

– У чому полягає роль нейрохірургічної служби на етапах реалізації національної програми боротьби з ЦВЗ?

– Надання допомоги пацієнтам з судинно-мозковими катастрофами – мультидисциплінарне завдання. Головною умовою його виконання є взаємодія між ланками одного ланцюга: терапевтичною, реанімаційною та хірургічною. Нейрохірурги мають насамперед безпосереднє відношення до створення спеціалізованих інсультних центрів. Це один із пріоритетів програми. Частково такі центри вже організовані в деяких обласних центрах України, у тому числі й на базі Інституту нейрохірургії. Цей процес необхідно завершити й розпочати створення центрів регіонального рівня.

Що стосується фахівців нашого інституту, то вони займаються різноманітними проблемами. Перш за все це хірургічні аспекти лікування гострих порушень мозкового кровообігу та транзиторних ішемічних атак, що зумовлені оклюзійно-стенотичним ураженням магістральних судин голови та шиї.

Внутрішньомозкові крововиливи в основному спричинені артеріальною гіпертензією та атеросклерозом судин головного мозку, що визнані як терапевтичні проблеми. Але на певному етапі, і це докладно викладено в національних методичних рекомендаціях з діагностики та лікування гострої судинно-мозкової патології, пацієнти з внутрішньомозковими крововиливами потрапляють до рук нейрохірургів.

Суто нейрохірургічний аспект цієї проблеми – крововиливи в результаті розриву внутрішньочерепних артеріальних аневризм та артеріовенозних мальформацій. Таких хворих життєво необхідно якнайшвидше доставити в спеціалізоване відділення. У Києві бригади швидкої допомоги доставляють їх до клініки судинної патології Інституту нейрохірургії, а також у нейрохірургічне відділення центральної міської лікарні, обласної лікарні та лікарні швидкої медичної допомоги, але основне навантаження припадає на нашу клініку.

Величезну роль при ГПМК відіграє своєчасна топічна діагностика. Для цього в Інституті нейрохірургії є все необхідне обладнання, у тому числі комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія. Ендоваскулярні втручання виконуються під контролем ангіографії. На території Інституту нейрохірургії працює академічний центр радіологічної діагностики, який обладнаний спіральним КТ та потужним МРТ.

Відділення судинної патології нашого закладу має у складі окремий підрозділ з лікування судинних мальформацій та патології хребтових артерій. Крім традиційних мікрохірургічних методик з відкритим доступом до ділянки аневризми, все ширше застосовується міні-інвазивна ендоваскулярна технологія. Вона знайшла своє застосування й у лікуванні стенотичних уражень судин, що кровопостачають головний мозок. Це стентування в зоні стенозу внутрішніх сонних, хребтових та частково – внутрішньомозкових артерій. Вольфрамова міні-спіраль забезпечує повне виключення аневризми з системи кровообігу та дозволяє ефективно запобігати майбутнім крововиливам. На базі нашої клініки можна виконувати досить велику кількість таких втручань, але знову ж таки проблема полягає у фінансуванні на закупівлю необхідної кількості стентів та засобів їх доставки до місця ураження артерій. Суто медичний аспект проблеми – запобігання тромботичним ускладненням, що часто супроводжують втручання на магістральних судинах.

– Чи вистачає часу хірургам, які працюють в інституті, займатися науковою роботою?

– Звичайно, Інститут нейрохірургії є передусім академічною установою, де навчаються студенти медичних вузів, інтерни, підвищують свій кваліфікаційний рівень лікарі, а також плануються та виконуються наукові дослідження як фундаментального, так і прикладного характеру.

Інститут поділяється на три сектори: клінічний, діагностичний та лабораторно-теоретичний.

На базі лабораторії експериментальної нейрохірургії проводиться моделювання патологічних процесів. Зокрема вивчаються механізми регуляції мозкового кровотоку, в тому числі регулюючої ролі ендотелію судин та оксиду азоту. Одна з найважливіших проблем патогенезу судинних порушень – вазоспазм. Внутрішньочерепний крововилив, особливо в субарахноїдальний простір, призводить до накопичення крові в базальних відділах, куди входять магістральні артерії, що кровопостачають мозок. Продукти розпаду артеріальної крові, що потрапляє в субарахноїдальні простори базальних цистерн, мають значний спазмогенний потенціал. Вивчення механізмів його реалізації імовірно дасть відповідь на запитання, як знешкодити цю ланку патогенезу вазоспазму.

В інституті також працюють відділення нейробіохімії, нейроімунології та нейроморфології, що займаються вивченням патогенезу та патоморфології різноманітних захворювань нервової системи з метою розробки способів їх корекції. Цікавий напрям лабораторної роботи – вирощування ембріональних та стовбурових клітин на штучних поживних середовищах. Це дозволяє вивчати властивості клітинних культур та знаходити можливості їх клінічного застосування. Окремий напрям пов’язаний з генетичними та вірусологічними дослідженнями. Виявляється, що до 15% злоякісних пухлин асоціюється з певними вірусними геномами.

На сьогодні в інституті проводяться дослідження за 13 темами наукового пошуку, ще 13 тем є новими, вони мають пройти конкурс та бути затвердженими науковою радою з планування науково-дослідних проектів АМН України на 2007-2008 роки.

– Інститут відомий своїми клінічними розробками з лікування вертеброгенної патології та інших захворювань, які раніше вважалися прерогативою неврологів. Розкажіть про це.

– Вертеброгенна патологія – це дуже інтегративна галузь медицини, яка несе в собі неврологічні, ортопедичні та нейрохірургічні аспекти. У 2004 році в м. Харкові ми провели узгоджувальну конференцію з вертеброгенної патології, на яку запросили фахівців усіх трьох ланок. У результаті була видана монографія, яку можна назвати посібником з надання допомоги хворим на вертеброгенні захворювання нервової системи. В Інституті нейрохірургії є два клінічних відділення, що надають допомогу таким хворим. Це клініка загальної спінальної патології та відділення міні-інвазивних технологій, де досить успішно займаються лікуванням больових синдромів, що спричинені дискогенною та спондилогенною патологією.

Відділення функціональної нейрохірургії також можна назвати інтегративним, це сфера інтересів як неврологів, так і нейрохірургів. Тут проводиться хірургічне лікування рухових порушень з різноманітним етіопатогенезом, що не піддаються медикаментозній терапії (паркінсонізм, епілепсія, гіперкінези). Вогнища патологічної імпульсації, що викликають ці тяжкі інвалідизуючі захворювання, локалізуються в глибинних структурах мозку, для їх деструкції виконуються стереотаксичні операції, ідея яких полягає у точному визначенні координат, глибини залягання вогнища та його розмірів з метою підведення до нього руйнівного агента (наприклад, рідкого азоту).

Відділення відновної нейрохірургії займається лікуванням пошкоджень периферичних нервів та розробляє методи відновлення церебральних функцій за допомогою трансплантації стовбурових клітин.

Дуже важливий і складний напрям діяльності інституту – нейроонкологія. Ми маємо у своєму складі чотири клініки з надання допомоги при новоутвореннях ЦНС. Це клініка доброякісних пухлин головного мозку, відділення доброякісних пухлин, що локалізуються в мозочку та стовбурі ГМ. Специфічного хірургічного лікування зі складними транссфеноїдальними доступами потребують хворі з пухлинами в ділянці гіпофізу та циліарної ділянки. Окремі клініки займаються наданням допомоги хворим зі злоякісними новоутвореннями ГМ та дитячою нейроонкологією.

– Як ви оцінюєте якість та доступність нейрохірургічної допомоги населенню України, зокрема на периферії?

– Загалом в Україні працює близько 100 нейрохірургічних відділень різного рівня, контроль за їх роботою покладений саме на наш інститут. Лише до 10 установ, розміщених у великих містах, мають можливість надавати допомогу при будь-якій патології, інші відділення або спеціалізуються у певних напрямах нейрохірургії, або є нейротравматологічними (у переважній більшості). Неможливо приховати той факт, що травматизм у нашій країні невпинно зростає, це пов’язують з урбанізацією та стрімким збільшенням кількості автотранспорту на дорогах. Найбільш тяжкими є ураження головного та спинного мозку, але статистика показує, що травми будь-яких локалізацій у 80% мають компонент ушкодження нервової системи. Сьогодні в МОЗ України затверджена програма, яка має на меті покращання якості надання допомоги при черепно-мозкових травмах. Керує виконанням програми наш інститут, а участь у ній беруть більш ніж 12 науково-дослідних установ.

Кадрове забезпечення української нейрохірургії є цілком задовільним, а рівень підготовки лікарів-нейрохірургів можна назвати високим. Організаційні питання з надання спеціалізованої допомоги також вирішуються вчасно і компетентно. Як і в будь-якій галузі охорони здоров’я, основною проблемою нейрохірургічної служби нашої країни є недостатнє матеріально-технічне забезпечення. Незважаючи на це, ми намагаємося виконувати свою місію й рухатися вперед у науці.