Маммология в Украине – tabula rasa отечественной медицины

21 октября состоялся Международный медицинский научно-практический круглый стол, посвященный актуальным проблемам патологии молочной железы в мире и Украине. Организатором этого мероприятия стала первая негосударственная акушерско-гинекологическая клиника «Исида-IVF».

В рамках круглого стола рассматривались такие насущные вопросы, как организационные проблемы лечения заболеваний молочных желез и ведения больных, особенно физической и психологической реабилитации пациенток, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. В центре внимания участников форума оказались доклады немецких коллег, посвященные лечению заболеваний молочной железы в специализированных центрах Германии, имеющей развитую маммологическую службу.

В своем приветственном слове генеральный директор клиники «Исида» Валерий Павлович Кидонь отметил, что темы, которые будут подниматься во время круглого стола, – очень непростые и для нашей страны крайне болезненные. Проблемы заболеваний молочной железы носят междисциплинарный характер, и с этим связана масса сложностей своевременной диагностики, качественного лечения, физической, психологической и социальной реабилитации пациенток.

В то время как во всем мире отмечается Международный день борьбы с раком молочной железы и лучшие специалисты разных стран объединяются для обсуждения имеющихся проблем и перспектив маммологии, в Украине на сегодня фактически нет такой дисциплины и, соответственно, маммологической службы. Украинским врачам наверняка интересно будет узнать о работе маммологической службы в Германии, где в настоящее время имеется одна из лучших систем организации комплексной помощи женщинам с заболеваниями молочной железы. Так называемые «бруст-центры» Германии, то есть центры по лечению патологии молочной железы, являются ярким примером налаженной маммологической службы, которая включает в себя диагностику, лечение заболеваний молочной железы и последующую реабилитацию пациенток.

Медицинский директор клиники «Исида» Андрей Петрович Тумасов подчеркнул, что клиника «Исида» начала свою работу в Украине 15 лет назад, преимущественно занимаясь репродуктологией. На сегодня в этой области «Исида» занимает ведущие позиции – как по объему работы, так и по достигнутым результатам. Но несколько лет работы в области репродуктологии убедили руководство клиники в том, что необходимо расширять сферу деятельности; логическим продолжением решения проблем бесплодия стало непосредственное ведение беременных и оказание помощи в родах. Эта идея на сегодня реализована в виде госпиталя, который решает большинство проблем женского здоровья. Не так давно пришло и осознание необходимости внедрения системы помощи при заболеваниях молочной железы – неотъемлемой части патологии женской репродуктивной системы. Без решения маммологических проблем невозможно говорить о полноценной заботе о женском здоровье, поэтому клиника «Исида» будет участвовать в создании соответствующей службы – как в рамках самой клиники, так и на государственном уровне.

Началом этой огромной работы стало создание маммологического кабинета в «Исиде» и оказание помощи специалистами-маммологами. Второй важный шаг – это сотрудничество с коллегами-маммологами из развитых стран. Этот международный круглый стол с одними из ключевых лиц маммологических центров Германии станет первым опытом непосредственного общения отечественных специалистов и профессионалов из развитых стран с уже сформированной маммологической службой. Этот небольшой, но очень важный шаг в развитии такого направления в Украине является хорошим шансом для продуктивного обмена опытом.

Кандидат медицинских наук, врач-маммолог клиники «Исида» Андрей Иванович Бабик рассказал об актуальности патологии молочной железы и состоянии маммологической помощи в Украине.

– Одной из ключевых проблем маммологии в целом является рак молочной железы. Эта патология занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин, составляя 19,2% от всех злокачественных опухолей женского населения. При этом заболеваемость раком молочной железы значительно выше у женщин наиболее трудоспособного возраста (от 30 до 54 лет) – 27,9%; в возрасте от 55 до 74 лет этот показатель составляет 18,9%. Таким образом, рак молочной железы нередко поражает женщину в самом расцвете сил – в том возрасте, когда она достигает наибольших успехов в работе, карьере, личной жизни, имеет семью и активно строит планы на будущее.

В Украине, к сожалению, нет единой службы, которая могла бы называться маммологической. Лечение патологии молочной железы в основном является прерогативой врачей-онкологов, которые занимаются преимущественно проблемами рака молочной железы. Такая большая категория пациенток, как больные с доброкачественной патологией молочной железы, практически находятся вне поля зрения врачей. Не менее сложна ситуация с ведением больных, которые получили специальное противораковое лечение (операция, лучевая, химиотерапия), лечение и реабилитация таких пациенток вменяются в обязанности онкологов общей поликлинической сети, которые этим практически не занимаются.

Кроме того, в нашей стране практически отсутствуют стандарты диагностики и лечения при заболеваниях молочной железы. До сих пор отечественные врачи не могут прийти к какому-то консенсусу в этих вопросах. Некоторые из них руководствуются стандартами, принимаемыми и пересматриваемыми в рамках ежегодного консенсусного митинга экспертов (Сент-Галлен, Швейцария), последним из которых стал Международный консенсус по первичной терапии раннего рака молочной железы (2005). Тем не менее, участники последнего съезда онкологов Украины вновь не пришли к единому мнению по поводу стандартов диагностики и лечения рака молочной железы в нашей стране.

В то время как заболеваемость раком молочной железы во всем мире растет, смертность от этой патологии уменьшается только в развитых странах. Таким образом, в Украине возрастают и заболеваемость, и смертность от рака молочной железы. Через пять лет после постановки диагноза рака молочной железы в нашей стране в живых остается лишь 50% этих пациенток. Одна из причин этого – поздняя диагностика; на I стадии рак молочной железы в Украине диагностируется не более чем в 10-12% случаев, на II – в 15%.

Лечение заболеваний молочной железы в Украине также находится в удручающем состоянии. Если в США и европейских странах прослеживается четкая тенденция к органосохраняющему лечению и широкому применению восстановительно-реконструктивных вмешательств, то в нашей стране зачастую «перестраховываются» и применяют радикальное, высокотравматичное лечение в большинстве случаев, при этом пластическая и реконструктивная хирургия остаются недоступными для абсолютного большинства пациенток. О последнем аспекте следует сказать отдельно, ведь молочная железа – один из важнейших атрибутов женщины, настоящий символ женственности, воспетый поэтами и художниками, и возвращение женщине ее женственности играет значительную роль в ее реабилитации, возвращении уверенности в себе и желания жить. В Украине реконструктивные вмешательства на молочной железе – практически не разработанная и достаточно дорогостоящая область медицины, в то время как в развитых странах мира восстановительная хирургия обычно входит в обязательный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

Поскольку мастэктомия – доминирующая в нашей стране операция, одной из основных проблем оперированных пациенток является развитие такого осложнения, как постмастэктомический отек (лимфостаз верхней конечности), в то время как в развитых странах эта проблема встречается все реже в силу избирательного подхода к абляции аксиллярных лимфоузлов. Это осложнение у нас встречается у 80-90% оперированных женщин и является ведущим проявлением постмастэктомического синдрома, куда также входят ограничение подвижности в плечевом суставе, тяжелая психологическая депрессия, плечевые плекситы и нейропатии, компенсаторные сутулость, кифозы, кифосколиозы. Таким образом, в Украине оперированные женщины слишком часто становятся инвалидами почти в 45% случаев после лечения рака молочной железы.

Лечение постмастэктомических осложнений формально возложено на онкологов поликлинической сети, у которых в силу большого количества пациентов нет ни желания, ни возможности заниматься этим, в то время как лечение постмастэктомических осложнений требует квалифицированного медицинского персонала и аппаратуры (физиотерапевтической, пневмокомпрессионной, тренажеров и т. п.) и должно сочетаться с их психологической и социальной реабилитацией.

Потеря молочной железы – не только физический недостаток, но и тяжелая психологическая травма, которая свойственна практически всем женщинам с этой патологией. Психологические проблемы пациенток возникают в результате негативной оценки внешнего вида, чувства неполноценности, отчаяния, нередко – распада семьи и потери работы. Женщина, перенесшая рак молочной железы и выжившая, остается опустошенной психологически и материально. Это – не просто проблемы, это – трагедия для женщины и ее семьи. Вместе с тем существуют данные о том, что адекватная психокоррекция пациенток не только улучшает их качество жизни, но и положительно сказывается на безрецидивной выживаемости больных. В нашей стране психологическая реабилитация пациенток, перенесших рак молочной железы, отсутствует и ее внедрение не планируется в ближайшие годы, а служба психологической и социальной помощи таким женщинам носит преимущественно волонтерский характер.

Таким образом, возникает огромная армия женщин-инвалидов. В этом виноваты и отсутствие преемственности в работе лечебных учреждений и реабилитационных центров, и недостаточность или отсутствие информации о возможности проведения восстановительных мероприятий, и патерналистский подход, бытующий по настоящее время в стенах онкологических клиник, и отсутствие в высших учебных заведениях, академиях последипломного образования сформированного четкого представления о комплексном подходе к реабилитации больных и инвалидов.

Заканчивая этот неутешительный обзор «возможностей» маммологии в Украине, следует отметить, что в соседней России маммологическая служба создана и функционирует уже около 10 лет – существуют должности главного маммолога минздрава, федеральных маммологов; некоторые из онкологических диспансеров сосредоточивают в себе потоки пациенток с заболеваниями молочных желез. Несмотря на ряд недостатков российской службы маммологии, можно только порадоваться, что в этой стране, в отличие от Украины, все же перешли от бесплодных дискуссий к реальным действиям.

В Украине не видны перспективы быстрого решения проблемы на государственном уровне, поэтому мы считаем, что частная медицина должна проявить инициативу. Большая мобильность, отсутствие политической зашоренности и успешное решение материальных проблем за счет профессионального менеджмента таких клиник, как «Исида», позволят начать реализацию качественной маммологической помощи на достойном уровне. В этом клиника будет руководствоваться прежде всего западными стандартами и подходами, активно сотрудничая с зарубежными специалистами, которые выразили большое желание поделиться своим опытом и наработками. Надеемся, что пилотный проект, начатый «Исидой», будет служить определенным образцом для других лечебно-профилактических учреждений.

В то время как Украина еще не пришла к выводу о необходимости формирования маммологической службы, в развитых странах мира уже разработаны и выполняются высокодоказательные рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации пациенток с раком молочной железы. Сотрудники университетской клиники Фрайбурга (Германия) были активно вовлечены в процесс разработки этих рекомендаций и с готовностью отозвались на приглашение украинских врачей поучаствовать в круглом столе по маммологии и поделиться своими важнейшими наработками. Заместитель медицинского директора клиники акушерства и гинекологии Фрайбурга, заведующий маммологического центра, доктор медицины Эльмар Штикелер (Германия) рассказал об особенностях диагностического и лечебного процесса в отношении пациенток с раком молочной железы в специализированном центре Фрайбурга.

– Очень важной предпосылкой для эффективного лечения рака молочной железы является его раннее выявление. Своевременная диагностика рака позволяет проводить органосохраняющее лечение в 70-80% случаев.

Маммография признана важнейшим скрининговым методом обследования, особенно для женщин 50-70 лет. Необходимо провести скрининг у 2000 женщин на протяжении 10 лет каждые 2 года, чтобы спасти одну жизнь. Часто высказывается мнение о том, что маммография – не самый оптимальный вариант скринингового обследования. Его проведение достаточно дорого и чревато рядом ошибочных результатов, а также необходимостью проведения хирургических вмешательств для подтверждения диагноза. Поэтому в ряде стран для скрининга маммография применяется в комбинации с ультразвуковым обследованием. МРТ молочной железы нередко желательно для уточнения диагноза, но это еще более дорогостоящий метод, поэтому для скрининга неприемлем, но может использоваться для уточнения диагноза.

Как правило, у пациенток с поражением молочной железы после клинического обследования, маммографии и ультрасонографии проводится инвазивная биопсия. При этом биопсия должна осуществляться не с помощью иглы, а с помощью специального устройства, которое позволяет аспирировать столбик подозрительной ткани в глубине молочной железы, не включая в биоптат здоровые ткани на пути следования иглы («пистолетная» биопсия). Многие современные маммографы имеют встроенную систему «пистолетной» биопсии. Вместе с тем для гистологического исследования ткани золотым стандартом является ее иссечение, второе место по доказательности занимает «пистолетная» биопсия», самой низкой результативностью согласно доказательным данным обладает тонкоигольная биопсия.

У большинства пациенток с диагностированным раком молочной железы проводятся хирургические вмешательства. Если поражение было достаточно обширным, после операции назначается адъювантное системное лечение – гормонотерапия, химиотерапия, реже радиотерапия, иммунотерапия. Это дает дополнительные преимущества у многих женщин, перенесших операцию по поводу рака молочной железы. Кроме того, существуют особые показания для обязательного назначения системной терапии как основного метода лечения, например первично неоперабельные формы рака, воспалительный рак молочной железы.

Выбор метода системного лечения проводится в соответствии с данными о гормоночувствительности опухоли: если у пациенток отмечается высокая чувствительность эстрогеновых рецепторов, им назначается схема лечения с тамоксифеном; в случае низкой или сомнительной гормоночувствительности преимущество отдается химиотерапии или ее комбинации с гормонотерапией. Возможности химиотерапии тем выше, чем ниже чувствительность опухоли к гормонотерапии. При выборе метода системного лечения учитываются также степень риска, возраст женщины (менопаузальный статус), степень злокачественности опухоли, наличие метастазов и другие факторы. Так, в группе высокого риска даже при высокой чувствительности эстрогеновых рецепторов дополнительно к гормонотерапии назначается химиотерапия.

При проведении химиотерапии эксперты отдают предпочтение антрациклиновой схеме, хотя она более агрессивная для пациентов, вызывает выпадение волос и другие побочные эффекты; существуют доказательные данные о лучшей выживаемости больных на этой схеме, чем при применении схем с циклофосфамидом (5% разница в 10-летней выживаемости в пользу антрациклина).

Предоперационная системная терапия не является обязательной, но во многих случаях желательна. Известно, что при пред- и послеоперационной системной терапии уровень выживаемости одинаков, но предоперационная системная терапия позволяет уменьшить объем операции, что оправдывает выбор в ее пользу в случае больших опухолей.

В заключение хотелось бы отметить, что рак молочной железы – очень сложная, комплексная проблема междисциплинарного характера, которая решается при условии консилиума различных специалистов и учета самых разных факторов. Все это стало возможным после организации специализированных маммологических центров, в которых осуществляется и диагностика, и лечение, и реабилитация пациенток, которые являются неотъемлемыми составляющими таких центров. Такая важная часть работы, как психологическая реабилитация, осуществляется совместно профессиональным медиком, прошедшим курс подготовки по психологии (онкологом-психологом), и профессиональным психологом. Кроме того, в обсуждении тактики ведения больных обязательно участвуют представители по защите прав пациентов.

Президент Европейского совета по акушерству и гинекологии, член руководящего совета директоров Европейской ассоциации гинекологов-онкологов, медицинский директор акушерско-гинекологической клиники в Фрайбурге, доктор медицины, профессор Геральд Гитч (Германия) представил вниманию участников круглого стола основные хирургические подходы к лечению рака молочной железы.

– Главный принцип современного хирургического лечения рака молочной железы – сохранить, по возможности, молочную железу. Наша практика показывает, что органосохраняющее лечение возможно приблизительно у 70% пациенток с этим заболеванием, а на ранних стадиях рака – у 80%.

Существует ряд состояний, которые являются противопоказанием к органосохраняющему лечению этой патологии: воспалительная форма рака, наличие резидуальной опухолевой ткани после повторных иссечений, мультицентричность опухоли, отсутствие ответа или слабый ответ на предоперационную радиотерапию и др.

Для небольших опухолей и клинически негативных опухолей молочной железы очень важным моментом является предоперационное исследование ближайшего («сторожевого») лимфоузла. Это первый лимфатический узел, поражаемый раком после инфильтрации лимфатической ткани; в последующем распространение опухоли лимфатическими путями происходит именно из этого узла. Для визуализации «сторожевого» лимфоузла перед операцией в толщу опухоли вводится меченный технецием радиоколлоид, а во время операции с этой целью может использоваться краситель. Биопсия этого лимфоузла позволяет определиться с необходимостью радикальной операции – при отсутствии поражения «сторожевого» лимфоузла, как правило, возможна органосохраняющая операция. Кроме того, сохранение региональных лимфоузлов предупреждает развитие постмастэктомических лимфостатических нарушений в верхней конечности.

Мастэктомия – тяжелая травма для пациенток, особенно для молодых женщин, поэтому в нашей практике очень много внимания уделяется пластической и реконструктивной хирургии молочных желез после удаления опухоли.

Существует несколько подходов к реконструктивно-восстановительной хирургии молочных желез. Наиболее распространены использование имплантатов и пластика собственными тканями пациентки. Используются и редукционные вмешательства на здоровой молочной железе (в случае большой молочной железы). Эти методы дают хорошие или удовлетворительные эстетические результаты, имеют свои преимущества в том или ином случае.

Один из важных вопросов, который необходимо решить хирургу, – когда следует выполнять реконструктивную операцию. В некоторых случаях ее лучше делать позже, после окончания адъювантной химиотерапии или лучевой терапии. Но для большинства пациенток реконструктивное вмешательство рекомендовано сразу после мастэктомии.

Таким образом, в хирургическом лечении рака молочных желез на первом месте находится безопасность, хотя высока и важность эстетических аспектов. Хирургические операции должны быть настолько радикальными, насколько это необходимо, и настолько щадящими, насколько это возможно.

Старший научный сотрудник Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, кандидат медицинских наук Людмила Ивановна Бондаренко представила взгляд гинеколога-эндокринолога на лечение неопухолевых заболеваний молочных желез.

– Мастопатия – это гормонозависимая проблема. Патогенез мастопатии не выяснен, но провоцируют ее: прогестерондефицитные состояния (относительная или абсолютная гиперэстрогенемия и/или повышение количества эстрогеновых рецепторов и/или их экспрессии в молочной железе); особенности локального стероидогенеза в молочной железе.

Риск развития рака молочной железы на фоне мастопатии увеличивается в 37 раз, по данным W. Dupont (1997). Частота малигнизации возрастает при кистозных изменениях, кальцификации и пролиферативных процессах в эпителии, выстилающем протоки и стенки кист. L. Bergkvist (1998), L. Jardines (1999), S. Asbell (1999) отмечают перерождение пролиферативной формы мастопатии в 7-14 раз чаще, а локализованных форм с пролиферацией – в 25-30 раз. Таким образом, снижение заболеваемости мастопатией – реальный путь к снижению частоты рака молочной железы.

Именно это обусловливает необходимость участия гинекологов в предотвращении и решении проблем, приводящих к развитию мастопатии. В нашей стране изначально сложилась традиция, возлагающая решение проблем, связанных с патологией молочной железы, на онкологов. В связи с этим основное внимание уделяется злокачественным новообразованиям молочной железы. Мастопатия не является злокачественным заболеванием, и поэтому онкологи до сих пор придерживаются выжидательной тактики ведения больных, ограничиваясь периодическими осмотрами.

Мы считаем, что в лечении мастопатий должны непосредственно участвовать гинекологи-эндокринологи. Задачами гинеколога-эндокринолога в ведении пациенток с мастопатиями должны быть следующие: выявление нарушений в оси гипоталамус-гипофиз-яичники-молочная железа (включая оценку жалоб и подробного акушерско-гинекологического анамнеза, семейного онкоанамнеза, консультацию маммолога и решение вопроса в пользу маммографии и/или УЗИ молочной железы, определение гормонального профиля, УЗИ гениталий, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, выявление сопутствующих заболеваний), коррекция выявленных нарушений (замещающая и/или подавляющая гормонотерапия, другие методы лечения основной патологии и сопутствующих заболеваний). Консервативное лечение мастопатии может проводиться гинекологом с санкции и под контролем маммолога.

Доцент кафедры психологии Национального педагогического университета им. М.П. Драгоманова, кандидат психологических наук Елена Васильевна Строяновская рассказала об особенностях психосоциальной реабилитации больных раком молочной железы.

– Психологические проблемы больных раком молочной железы многообразны: это постоянная тенденция к депрессии, проблемы общения – замкнутость, тревожность, постоянный страх рецидива болезни и смерти, а также сексуальные проблемы.

Цель системы психосоциальной реабилитации – формирование позиции социальной адаптации к новым условиям и максимальное повышение качества жизни больных раком молочной железы. Для этого следует: максимально мобилизировать резервные психологические возможности больных и сформировать активную жизненную позицию по отношению к лечению; научить пациенток воспринимать болезнь и трудности жизни таким образом, чтобы они не приводили к разочарованию и бездеятельности, не становились преградами на пути достижения целей; нормализовать эмоциональные реакции на проявления болезни, изменить отношение к болезни, себе и окружающим; повысить образовательный уровень больных по поводу их заболевания.

К основным принципам реализации психосоциальной реабилитации больных раком молочной железы относят принцип постепенности и постоянства, принцип комплексности, принцип индивидуализации, принцип активности. Психосоциальная реабилитация должна проводиться перед вступлением в стационар (период, когда женщина узнает о своем диагнозе, решает вопрос о госпитализации и оперативном лечении); в предоперационном (происходит после вступления в клинику и к моменту операции) и послеоперационном (занимает время после операции к моменту подготовки больной к выписке) периодах; после выписки больной из стационара.

Психосоциальная реабилитация включает индивидуальные, групповые и коллективные методы работы – рациональную терапию, библиотерапию, суггестивную терапию, методики релаксации, визуализации, музыкотерапии, арт-терапии. Система психосоциальной реабилитации больных раком молочной железы реализуется в основном с помощью деятельности психолога и волонтеров, выполняющих функции социальных работников.

Глава общественной организации «Ассоль» Ирина Альфредовна Желнова коротко охарактеризовала деятельность социальных служб, оказывающих помощь больным с раком молочных желез.

– Волонтерство – это деятельность, которая не предполагает финансовой поддержки, реализуется по собственной воле и приносит пользу как людям, которые ее реализуют, так и обществу в целом.

Существует 3 типа волонтерской деятельности: взаимопомощь, предоставление услуг и защита интересов. Волонтеры принимают активное участие во всех этапах психосоциальной реабилитации, организуют различные акции, тренинги, конференции, занимаются издательской деятельностью, медиа-проектами, поддерживают информационные «горячие» линии, осуществляют адвокацию интересов онкологических больных.

В настоящее время во всех регионах Украины работают волонтерские организации, но в своей деятельности как социальным работникам, так и психологам приходится сталкиваться с массой трудностей – непониманием персоналом клиник важности психосоциальной реабилитации, отсутствием поддержки работы со стороны большинства врачей и руководства стационаров и диспансеров, отсутствием системы подготовки волонтеров, безынициативностью государства в отношении психосоциальной помощи онкологическим больным.

Модератор круглого стола, научный директор клиники «Исида», доктор медицинских наук Наталья Ивановна Сопко, подводя итоги круглого стола, подчеркнула, что проблемы патологии молочной железы, физической и психологической реабилитации пациенток, перенесших мастэктомию, имеют большое научное и практическое значение. В нашей стране давно назрела необходимость выделения маммологии как самостоятельной клинической дисциплины. Крайне важным аспектом в становлении и развитии этой области медицины является активное международное сотрудничество с врачами-маммологами из развитых европейских стран. В частности, подобные круглые столы могут стать ежегодными, а в идеале – превратиться в ежегодные конференции украинских маммологов, которые будут обсуждать актуальные проблемы и ставить новые задачи перед отечественной маммологией.

Клиника «Исида», осознавая всю серьезность проблемы, готова непосредственно участвовать в оказании качественной и комплексной маммологической помощи в Украине. По всей видимости, именно современные частные клиники, занимающиеся проблемами акушерства, гинекологии и репродуктологии, могут стать в нашей стране плацдармом для формирования маммологической службы. Для «Исиды» такая задача является серьезным профессиональным вызовом – именно эта клиника готова стать центром объединения сил разных специалистов, организации подобных международных встреч на самом высоком уровне, помощи в обмене опытом врачей их разных стран и разных областей медицины. Кроме того, «Исида» располагает прекрасными диагностическими и лечебными возможностями, высококлассными специалистами различного профиля, чтобы непосредственно участвовать в оказании профессиональной маммологической помощи.