Соціально-психологічні аспекти серцево-судинних захворюваннь у жінок

Проблеми гендерної медицини неодноразово обговорювалися на шпальтах українських медичних видань. У полі зору фахівців опинились, у першу чергу, статеві особливості захворювань та відмінності їх проявів як основа для формування гендерних підходів до...

О.М. Барна, д.м.н., клініка «Євролаб», м. Київ

О.М. Барна Проблеми гендерної медицини неодноразово обговорювалися на шпальтах українських медичних видань. У полі зору фахівців опинились, у першу чергу, статеві особливості захворювань та відмінності їх проявів як основа для формування гендерних підходів до лікування.
На сьогодні особливого розвитку набула гендерна кардіологія. Це пов'язано із тим, що відмінності у чинниках ризику, клінічних проявах, діагностичних і лікувальних підходах для чоловіків та жінок найбільш виражені саме при серцево-судинних захворюваннях (ССЗ). Однак в Україні гендерна медицина робить лише перші кроки. Так, 2007 р. групою лікарів засновано Асоціацію гендерної, превентивної і антивікової медицини, одним із завдань якої є поширення медичних знань щодо статевих відмінностей захворювань та їх особливостей. Окрім гендерної медицини, було визначено пріоритетними напрямки антивікової та профілактичної медицини, яким дотепер приділялась досить незначна увага.
Домінування ССЗ і у жінок, і у чоловіків як основна причина смертності підкреслює необхідність ретельного вивчення чинників ризику з метою проведення необхідних превентивних заходів. Однак об'єм інформації, що стосується всіх особливостей чинників ризику для жіночого організму, недостатній. Це перш за все пов'язано із тим, що дослідження та профілактичні заходи щодо запобігання ССЗ здебільшого проводилися у популяції чоловіків [1, 2].
Повідомлення про загальновідомі чинники ризику у жінок грунтуються на результатах дослідження MONICA (Multinational Mоnitoring of trends and determinants in CArdiovascular disease), а також на Фремінгемському та Гротенбурзькому реєстрах [3, 5]. Зокрема, саме на основі Фремінгемського дослідження було виведено формулу розрахунку серцево-судинних ризиків у жінок, де використовуються дані про вік, рівень холестерину і ліпопротеїну високої щільності, непереносимість глюкози, паління та міокардіальну гіпертрофію, виявлену за допомогою електрокардіографічного дослідження. В осіб жіночої статі, що належать до зони високого ризику (верхня 10-відсоткова зона факторів ризику), виявлена схильність до 12-відсоткової ймовірності розвитку коронарної хвороби серця за 6-річний період, тоді як у чоловіків цей показник становив 20%. Такий незначний відсоток ймовірності вказує на недостатнє врахування тих чи інших особливостей жіночого організму для передбачення ризику ССЗ. Очевидним є і те, що у формулі слід застосовувати не лише традиційні, а й інші, менш відомі, чинники ризику – соціальні, психологічні та біхевіористські змінні величини, вивченню впливу яких на жіночий організм дотепер приділялась недостатня увага [7].
Мета даної публікації – акцентувати увагу спеціалістів на важливій ролі психологічних чинників ризику виникнення ССЗ у жінок, поряд із традиційними.
Насамперед слід зазначити, що психосоціальні чинники ризику в осіб чоловічої та жіночої статі різняться. Так, при обстеженні менеджерів однієї з великих компаній було виявлено, що у жінок після робочого дня відмічався значно вищий рівень норадреналіну в сечі, а також підвищені пульс і артеріальний тиск (АТ) порівняно із чоловіками. Доведено, що напружена праця, відсутність розуміння з боку керівництва, невдоволеність роботою, позапланові виклики посадовими особами збільшують ризик ішемічної хвороби серця (ІХС) у жінок.
Відсутністю моделей механізмів, які б демонстрували небезпеку дії психологічних факторів, пояснюється той факт, що вони не використовуються у формулах, де є традиційні чинники ризику. Тому пропонуємо аналіз наявних у науковій літературі моделей психологічного впливу на розвиток ССЗ, і передусім два визначення:
• напруження – це соціальні та психологічні чинники навколишнього середовища, що можуть спричинити несприятливі реакції організму;
• стрес – фізіологічні та психологічні реакції на напруження, що негативно впливають на стан здоров'я у цілому чи його окремих систем.

Соціальна активність, соціальна ізоляція та наслідки ССЗ
Відомо, що соціальна ізоляція, низький рівень соціального захисту та обмежені соціальні відносини негативно впливають на здоров'я людини у цілому і на розвиток ІХС зокрема. Так, 5-річним перспективним дослідженням доведено, що у неодружених та одиноких пацієнток з ІХС спостерігалося трикратне збільшення смертності у порівнянні з особами, які мали партнера чи перебували у шлюбі [8]. Зауважимо, що при статистичній достовірності відмінностей ці чинники не відносяться до стандартних і не оцінюються при обрахуванні загальних ризиків. Іншим дослідженням було доведено, що самотнє життя призводить до рецидивів кардіологічної патології, особливо на початкових стадіях їх розвитку [9]. Слід зазначити, що відсоткове співвідношення участі осіб жіночої та чоловічої статі у цих дослідженнях досить незначне (18 і 19% відповідно), а тому унеможливлює гендерний аналіз.
У дослідженні пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) в анамнезі виявлено, що зі збільшенням випадків жіночої та чоловічої смертності упродовж 6-місячного постінфарктного періоду асоціюється незначна кількість позитивних емоцій [10]. Цей факт не пов'язаний із перенесеним ІМ, коморбідністю та з такими чинниками ризику, як паління та гіпертензія. У цьому випадку прослідковувався безпосередній зв'язок між кількістю соціальних чинників та відсотковим відношенням пацієнтів, які перенесли ІМ і померли під час 6-місячного періоду реабілітації. Ці дослідження наводять на думку, що брак соціальної допомоги, соціальних контактів і зокрема соціальна ізоляція породжують соціальну напругу і призводять до певних реакцій у поведінці та змін на психологічному рівні, що через певний час може призвести до розвитку або дестабілізації ССЗ.
Однак суспільна активність не завжди гарантує захист від соціального напруження. Дослідження населення, під час яких застосовувалися кількісні показники щодо різних соціальних верств, статистично достовірно продемонстрували, що соціальна активність сприяє покращанню стану здоров'я у чоловіків [11]. З приводу таких результатів в осіб жіночої статі існують суперечності. Так, у жінок, які проживають у Північній Карелії, північно-східній частині Фінляндії та в області Еванс (Грузія), не виявлено жодного зв'язку між величиною соціальної активності та серцево-судинними ризиками [12, 15]. Не виключено, що у разі підвищення соціальної активності може зростати соціальна напруга. Можливо, ріст напруження, пов'язаного зі збільшенням соціальних відносин, компенсує користь від підвищення соціальної активності, яку ці зв'язки обумовлюють.

Обов'язки жінок та соціальне напруження
Життя жінок часто характеризується значною кількістю обов'язків, які вони виконують у суспільстві чи вдома: працівник, громадський діяч, дружина, господиня та опікун усіх членів родини і т.ін. Існує припущення, що такі відносини, хоч і мають певний позитив, часто містять елементи конфліктності та передбачають постійно діюче значне психологічне навантаження. Як свідчать дослідження, ці елементи викликають згубні нейроендокринні реакції у жінок, перевантажених великим обсягом неоплачуваної роботи [14].
Розглядаючи соціопсихологічні чинники ризику у жінок, хибно вважати, що відсутність соціальних контактів призведе до негативних наслідків для здоров'я, так само як і наявність таких контактів носитиме захисний характер. Цю точку зору підтверджує дослідження, проведене серед чоловіків та незаміжніх жінок. Зокрема, було досліджено, що у заміжніх пацієнток коефіцієнт недіагностованого раку молочної залози вищий, ніж у незаміжніх [15]. Дослідники дійшли висновку, що за присутності другої половини (чоловіка) на нього доводиться витрачати увагу, яку можна було б приділяти своєму власному здоров'ю. Йдеться про те, що заміжжя можна пов'язувати зі збільшенням напруження, що ніяк не сприяє захисту від негативних впливів на стан здоров'я жінок. Ці дослідження доводять, що у контексті їхнього життя соціальні відносини не гарантують соціальної підтримки. Отже, заміжжя для жінок, на відміну від чоловіків, приховує у собі певний негативний вплив, замість того щоб бути своєрідним щитом для захисту здоров'я.
Саме тому у дослідженнях стосовно жіночого населення слід аналізувати не лише показники соціального напруження, а й рівень соціального захисту, беручи до уваги самоусвідомлення жінками цих чинників.

Соціальне напруження, депресивні стани та ССЗ
Депресивний настрій є одним із механізмів, через який визначається вплив соціального напруження на ризик виникнення ССЗ. Низький рівень соціальної захищеності часто асоціюється з депресією [16-18]. Грунтуючись на результатах досліджень взаємозв'язку депресії та соціального захисту, один із відомих дослідників у цій галузі писав: «Погіршання соціальних відносин у будь-якому віці є чинником ризику для виникнення депресії» [19]. У дослідженні населення, де брали участь 1600 осіб віком від 65 років, було встановлено, що симптоми депресії часто лінійно корелюють з обмеженим колом знайомих, великою відстанню до центрів спілкування (розваг, медичної допомоги та ін.) і незначною громадською діяльністю. Існує двобічний зв'язок між соціальною напругою та депресивним станом. Так, депресивні симптоми через певний час можуть спричиняти спад активності у соціальних відносинах [20]. Депресивний настрій однієї особи певним чином може впливати на цілі соціальні групи, зменшуючи інтеракцію їхніх членів, зумовлюючи байдуже ставлення до надання взаємодопомоги і зменшуючи можливість реального усвідомлення ваги наданої допомоги [19].
Депресія асоціюється зі збільшенням ризику розвитку ІМ та інших ССЗ [21-23]. Вперше на такий зв'язок звернув увагу Каплан 1980 р. [24], але це не зацікавило більшості вчених, оскільки основна увага була зосереджена на поведінкових особливостях осіб, що мали високий ризик ІХС. Бут-К'юлі та Фрідман у 1987 р. опублікували метааналіз психологічних чинників ІХС, де наголосили, що серед показників, які включають поведінку типу А та тривожний стан, із появою ІХС найбільше асоціюється депресія [25].
Нещодавно проведені дослідження також беззаперечно довели важливу роль депресії у ризику розвитку ІХС. Фразур-Сміт та співавт. [26] дослідили, що у хворих з депресивним станом, які перенесли ІМ, у п'ять разів вищий ризик смертності порівняно із пацієнтами без депресії. Одночасно з оприлюдненням цих результатів Повел та співавт. [27] навели дані проекту із запобігання рецидивів коронарних захворювань, згідно з якими депресія є окремим предиктором смертності при ІХС та дестабілізації її перебігу. Автори також стверджували, що депресія у жінок є більш загрозливим чинником ризику появи ІХС, ніж у чоловіків. Взявши до уваги вищий рівень смертності у післяінфарктний період та удвічі більше домінування депресії у жінок з ІХС, Фрідланд і Карпі наголосили, що саме наявність депресії пояснює вплив статевих особливостей на рівень смертності від ІМ [28].
На сьогодні існує необхідність визначення патофізіологічних механізмів впливу депресії на розвиток ІХС. Доведено, що у пацієнтів із депресією мають місце декілька чинників, пов'язаних зі зменшеним серотонінергічним функціонуванням нервової системи, зростанням норепінефринної та послабленням парасимпатичної функцій. Також припускається, що ці чинники можуть впливати на зв'язок депресїї з ризиком серцевих захворювань.

Соціальне напруження та поведінка
Значний зв'язок між соціальним напруженням та несприятливою для здоров'я поведінкою може впливати на ризик захворювання на ІХС. На думку Бормана [29], зменшення соціальних відносин спричиняє несприятливу для здоров'я поведінку так само, як і їхнє збільшення зумовлює позитивні реакції. Щодо фізичних навантажень, то, за словами Кінга та співавт., в осіб, які розлучилися, відсутній потяг до їх виконання [30], і навпаки, виконання фізичних вправ властиве людям з високим рівнем соціальної підтримки [31, 32]. Депресія може бути своєрідним посередником зв'язку між соціальним напруженням та поведінкою, що впливає на стан здоров'я. Наприклад, така серйозна проблема, як розлучення, асоціюється з депресивними симптомами, що, у свою чергу, породжує шкідливу для здоров'я поведінку – паління та вживання алкоголю [29]. Ці дані демонструють значний взаємозв'язок соціальної ізоляції, депресивних симптомів та поведінки, що негативно впливає на рівень фізичного здоров'я.
Іншим подібним дослідженням встановлено, що цілоденна робота, подружні конфлікти, життєві негаразди та депресивні стани у жінок супроводжуються палінням [33] і спонукають до вживання алкоголю. Окрім того, асоціюються з палінням і труднощі у звиканні до післяінфарктних процедур (дієта, фізичні врави, прийом ліків та ін.) [35]. У пацієнток постінфарктного періоду депресія пригнічує бажання схуднути, виконувати фізичні вправи, що є двома основними аспектами серцевої реабілітації [36].
Доведено також, що у хворих на ІХС жінок частіше спостерігаються депресивні стани, більш виражене життєве виснаження і зниження цікавості до життя, менша здатність упоратися із проблемами, гірша якість життя і слабкіша віра у майбутнє, ніж у здорових. Як вже зазначалося вище, депресія пов'язана з вираженим ризиком фатальних наслідків ІХС, причому цей чинник має більший вплив у жіночій популяції. Особливості жіночої поведінки типу А у цьому відношенні мають менше значення, ніж депресія, проте більш значущі порівняно із чоловіками. Інші дані свідчать про те, що ця характерологічна особливість недостовірно зменшує захворюваність на ІХС та смертність осіб жіночої статі.
До інших важливих чинників ризику ІХС у жінок належать погане матеріальне забезпечення, відсутність соціальної підтримки, низький рівень освіти, важка фізична праця, одноосібне виховання дітей. Також виявлена вища смертність від ІХС у самотніх жінок і тих, у кого слабка підтримка з боку членів родини у домашньому господарюванні.

Патофізіологічні механізми зв'язку «суспільне напруження – серцево-судинна реактивність»
Нові дослідження над приматами жіночої статі дають змогу ознайомитися з механізмами, за допомогою яких суспільне напруження може збільшити серцево-судинний ризик у жінок. Користуючись моделлю приматів, Шівлі та співавт. продемонстрували, що мавпи, які перебувають у субординації у своїх зграях, частіше піддаються агресії, більш пильні та проводять більше часу наодинці порівняно із тими, що виконують домінуючі ролі [37, 38]. Фізіологічні характеристики субординованих мавп вказують на те, що вони переживають значний соціальний стрес, і це спричиняє яєчникову дисфункцію [39].
З метою вивчення впливу соціальної ізоляції на організм людини вчені провели дослідження, в якому порівнювали атеросклероз коронарної артерії у мавп жіночої статі, які жили окремо, з тими, що жили у групі. В обох випадках упродовж двох років мавп утримували на атерогенній дієті. З'ясувалося, що за цей період у мавп-одиначок, на відміну від тих, що жили у зграї, спостерігалося чотирикратне збільшення розвитку атеросклерозу коронарної артерії. Кількість випадків атеросклерозу було визначено і у мавп, що жили у зграї. Так, у особин, які знаходились на домінуючих позиціях, виявлено найменш виражений коронарний атеросклероз, а у субординованих – відсоток коронарного атеросклерозу визначався як середня величина, порівняно з атеросклерозом у мавп-одинаків та домінантів. Шівлі дійшла висновку, що результати проведеного експерименту показують вплив психологічного стресу на ризик появи ІХС. Дослідниками було також продемонстровано, що яєчникова функція частково впливає на цей ефект. Їхній висновок полягає у тому, що яєчникова дисфункція впливає на розвиток ІХС за наявності соціальної напруги, а особливо соціальної ізоляції. Інше дослідження продемонструвало, що нерегулярність менструальних циклів підвищує ризик захворювання на ІХС [40].

Патофізіологічні механізми взаємодії стресу зі споживанням солі
Взаємопов'язаний вплив стресу та надмірного вживання солі на регуляцію АТ – це винятковий випадок, де моделі тварин дають досить широку інформацію щодо вивчення серцево-судинної системи у людей. Епідеміологічним дослідженням доведено, що артеріальна гіпертензія (АГ) у пацієнтів корелює зі споживанням солі [41]. А наявність генетичних та інших чинників навколишнього середовища пояснює, чому у суспільстві лише частка осіб чутлива до вживання солі.
В одному із досліджень було виявлено, що у тварин спостерігається опірність організму до впливу солі на АТ до тих пір, поки не існує потреби активізуватися під час очікування стресового завдання. З наближенням такого завдання дихання уповільнються, у крові підвищується рівень діоксиду вуглецю (CO₂) [42]. Тварини, у яких регулярно відбувається таке зниження швидкості дихання, через певний час стають уразливими до впливу проявів високого тиску внаслідок значного споживання солі [43]. Такий механізм може бути корисним при вивченні проблеми підвищення АТ у пацієнтів, зокрема у жінок.
Кожна людина за типом дихання значною мірою відрізняється від інших. Прискорене дихання утримує CO₂ у крові та у повітрі, що вдихується, на низькому рівні; уповільнене дихання забезпечує високий рівень CO₂ [44]. Швидке дихання і гіпокапнія, як правило, пов'язані з тривожним станом, у той же час повільне дихання асоціюється з відсутністю емоційного збудження. Одночасно гіперкапнічне дихання супроводжується посиленим церебральним приливом крові, що може збільшувати настороженість під час стресу. Коли у людини виникає гальмування дихання, можна спостерігати низку фізіологічних змін, що викликають затримку в організмі натрію та розвиток АГ.
Цю гіпотезу підтверджують результати інших досліджень. У жінок, які впродовж останнього місяця пережили значний стрес, на відміну від тих, у кого було менше стресових ситуацій, спостерігалося повільніше дихання і більший вміст CO₂ у крові, що пояснюється підвищеною пильністю таких осіб до подразників навколишнього середовища [45]. Подібна, але менш виражена схильність спостерігалась і в осіб чоловічої статі. Невимушене та стійке гальмування дихання протягом 30-хвилинної розумової інтеракції у людини супроводжується зменшенням рівня pH плазми і ниркового виведення натрію та збільшенням концентрації натрійуретичних сполук, утворених внаслідок зростання об'єму плазми [46].
Докази цієї версії були отримані під час дослідження, яким було доведено, що у літніх людей з високим рівнем CO₂ частіше розвивається АГ внаслідок надмірного споживання солі у порівнянні із тими, у кого рівень CO₂ менший [47]. Аналогічна ситуація спостерігалася в осіб з низькою концентрацією плазми крові [48]. Грунтуючись на цих спостереженнях, можна припустити, що соціальні стреси породжують інертний, проте насторожений стан свідомості, що призводить до інтенсивного впливу натрію на АТ як у людей, так і у тварин.

Шведське дослідження суспільного напруження та ССЗ у чоловіків
У дослідженні умов життя, проведеного у Швеції, було опитано 17 400 пацієнтів щодо кількісних соціологічних аспектів їх життя. В осіб обох популяцій з невисоким рівнем соціальних контактів спостерігався великий ризик смертності від ССЗ. Тому автори дійшли висновку, що як чоловіки, так і жінки, отримують користь від великої кількості соціальних контактів. Однак у жінок літнього віку велика кількість соціальних контактів не впливає на смертність від ССЗ – у них цей показник був високим [49].
За результатами дослідження, захисними чинниками проти ІХС у чоловіків, які відносилися до групи соціального комфорту, визнано:
• емоційну підтримку чи відданість близьких друзів або членів родини;
• реальну практичну допомогу рідних і близьких;
• надання добрих порад та допомоги при оцінці і подоланні труднощів і проблем;
• належність чи відчуття необхідності належати до групи людей зі спільними цінностями та інтересами.
Останні три функції, як правило, забезпечуються великою соціальною групою, у той час коли емоційну підтримку можна знайти у родині та у колі близьких друзів.
У дослідженні чоловіків віком понад 50 років, народжених 1913, 1923 і 1933 рр. у Готенбурзі, ці аспекти соціального комфорту оцінювались у співвідношенні з чинниками ІХС. Було встановлено, що найбільшу роль у цьому відіграє соціальна інтеграція, тобто важливе значення мають функції великої соціальної групи, яка надає поради, допомогу та забезпечує інші відчуття. Не дивно, що ці функції тісно пов'язані з відношенням до соціального класу, і тому чоловіки з високими показниками зайнятості відповідно користувалися більшою соціальною підтримкою.
Іншим важливим аспектом соціальної підтримки і комфорту є близькі емоційні стосунки, що забезпечують комфортність, довіру, любов та збільшують почуття самодостатності, що є позитивним показником у попередженні ІМ. Відсутність таких стосунків підвищує ризик ІМ.

Модель соціального захисту жінок
В осіб жіночої статі взаємозв'язок між напруженням і ССЗ, порівняно із чоловіками, є менш чітким і зрозумілим, як і зазначалося раніше.
Шведське дослідження умов життя показало, що жінкам, як і чоловікам, вкрай необхідний мінімум соціальних відносин, який би забезпечив повноцінне існування [49]. Така думка була представлена дослідженням у графстві Аламеда, яке показало, що низький рівень соціальних відносин підвищує ризик смертності у жінок навіть більшою мірою, ніж у чоловіків [51]. Проте, як зазначалося раніше, збільшення соціальних відносин у жінок призводить до зростання робочого навантаження та напруження.
Дослідження коронарного ризику у пацієнток, проведене у Стокгольмі, значно допомогло у визначенні ролі соціального напруження та підтримки у ризику серцево-судинної патології. Протягом 3 років були обстежені жінки з різних районів Стокгольма віком 65 років, госпіталізовані з гострою формою ІХС.
Варто відмітити, що у Швеції майже всі жінки працюють за межами дому, оскільки навіть існує закон, згідно з яким доросле населення незалежно від статі зобов'язане працювати. І тому не дивно, що серед 600 обстежених жінок лише дві з них були домогосподарками. Франкенгьойзер та співавт. зазначили, що праця за межами дому передбачає додаткове робоче навантаження [52]. Досліджуючи осіб жіночої та чоловічої статі, які працюють у великих компаніях, вони підрахували загальну кількість робочого часу і годин, витрачених на домашню працю. Внаслідок цього виявилася цікава закономірність – бездітні жінки та чоловіки із повним робочим днем у середньому на роботі і вдома сумарно мали 60 год навантаження щотижня; у жінок з трьома дітьми це навантаження збільшувалося до 90 год/тиж, а у чоловіків – лише до 70 год/тиж. Результати впливу різкого збільшення робочого навантаження на серцево-судинну систему у жінок поки що залишаються невідомими, але виявлено, що для них більш характерні психосоматичні симптоми, пов'язані з багатьма наявними стресовими чинниками як на роботі, так і вдома [53].
Деякі дослідники висловлюють думку про те, що соціальне напруження впливає на організм через інші чинники ризику, включаючи поведінку. Шкала показників недостатньої прихильності, за якою можна попередити ІХС у чоловіків, виявилася однаковою і для здорових жінок, і для пацієнток із ССЗ. Разом з тим, за даними багатьох досліджень, брак соціальної підтримки, а також паління є значущими чинниками ризику ССЗ у жінок.
Для вивчення напруження і захисту у площині соціальної сфери було проведено окреме дослідження. Його мета – виявлення всіх можливих джерел походження стресу та напруження. Концепція та методологія даного спостереження за здійсненням оцінки сімейного напруження – подібні до проведеного Карасеком і Теорелем вивчення напруження на роботі [54]. При обстеженні робочого та домашнього середовища, зверталась увага на такі події, як одруження, розлучення, народження та виховання дитини, догляд за старшими членами родини та ін. [55]. Слід зазначити, що опитування стосувалося конкретних і об'єктивних подій, що не мали прямого відношення до захворювань.
Отже, простежується тісний зв'язок між соціальним напруженням та ІХС. На розвиток ІХС безпосередньо впливає робоче напруження, відсутність часу на відпочинок, інтелектуальний розвиток та самовдосконалення, оскільки у пацієнток із ІХС бракує таких можливостей як на роботі, так і поза нею.

Сімейне напруження
Пацієнтки з ІХС мали більшу кількість дітей та розлучень, ніж здорові, а співвідношення здорових бездітних жінок у порівнянні із хворими на ІХС складало 14% проти 10% відповідно. Повідомлялося також, що в осіб з ІХС частіше виникали проблеми, що стосувалися догляду за дітьми та, значною мірою, подружніх стосунків. Зокрема, під час опитування виявилося, що напруження і стрес призводять до розлучень.
Прямі кореляційні зв'язки із сімейним напруженням мали раптова серцева смерть, гострий ІМ та хірургічна реваскуляризація (хірургічна трансплантація коронарного вінцевого шунта з наступною черезшкірною коронарною ангіопластикою) [57].
Серед усіх клініко-кардіологічних чинників на негативний прогноз найбільш вагомо впливав перенесений раніше гострий ІМ. Пацієнтки із симптомами стенокардії, але без виражених уражень міокарда, мали кращі прогнози. Окрім того, наявність клінічно мініфестного діабету та низький рівень холестерину високої щільності відігравали значну статистичну роль і були провісниками негативного прогнозу. Варто зауважити, що соціальні чинники мали майже такий самий вплив на прогнозування, як і загальновизнані біологічні.
Таким чином, як депресія, так і життєве виснаження асоціювалися з негативними прогнозами і підвищеною смертністю. Найгірші прогнози були у жінок з депресією та соціальною ізоляцією [57].
Однак мав місце і зворотній зв'язок – у жінок, що входили до Шведського дослідження, хворих на ІХС, депресія і соціальна ізоляція виникали внаслідок великих стресових потрясінь у подружніх стосунках.
У заміжніх жінок, які працювали за межами місця проживання, у наступні 5 років спостерігався ризик повторного захворювання, спричинений стресом будь-якого характеру. Більший ризик мали жінки зі стресом у подружніх стосунках, ніж з отриманим на роботі [58, 59].
Крім того, всі північноамериканські та європейські дослідження показують, що у кардіологічних хворих депресія має самостійний вплив на підвищений ризик смертності.
У клінічній практиці важливо прогнозувати та вживати відповідні заходи, щоб запобігти погіршанню настрою пацієнток. На підставі клінічного досвіду та досліджень можна стверджувати, що селективні блокатори поглинання серотоніну позитивно впливають на пацієнтів з кардіологічною патологією і не мають серйозних побічних ефектів. Наразі невідомо, чи поліпшують вказані препарати прогноз при ІХС і чи існує психотропне лікування депресивних розладів, яке б мало позитивні кардіальні наслідки для жінок, оскільки нещодавні пробні індивідуальні та групові дослідження показали, що психотерапія зменшує ризик рецидивів лише у чоловіків [61]. Ця обставина може бути пов'язана з недостатнім урахуванням таких причин депресивних симптомів, як стресові ситуації вдома і на роботі. Додаткові дані свідчать, що групова соціальна програма психологічного тренінгу для жінок (Шведське дослідження) допомагає справлятися зі стресом, і це сприятливо впливає на ССЗ. Так, повторна госпіталізація осіб з ІХС, які пройшли такий тренінг, була удвічі меншою. При цьому у пацієнток зростало відчуття захисту, довіри і соціальної захищеності [62].

Перспективи майбутніх досліджень
Соціальне напруження, депресія і несприятлива для здоров'я поведінка є важливими і взаємопов'язаними чинниками ризику, а тому існує потреба в їхньому ретельному вивченні.
Для досконалого дослідження інших чинників ризику ССЗ, наприклад паління, потрібно зважувати психологічні аспекти поведінки, беручи до уваги депресію та соціальне напруження. Це дасть змогу здійснювати різнопланові профілактичні заходи, які підсилять ефект загальноприйнятого лікування [63].
На сьогодні існує значна потреба у розробці диференційованих методів вторинної профілактики та реабілітації пацієнток з ІХС. При цьому досить перспективними є психологічні і соціальні методики.
Актуальна значимість обговорених у даній публікації проблем стимулює розвиток і створення програм для жінок з метою вивчення несприятливої для здоров'я поведінки, депресивних реакцій і чинників, що породжують соціальне напруження. Такі заходи не лише допоможуть зменшити ризик повторних епізодів гострих форм ІХС у жінок, але й підвищити якість їхнього життя.
Крім того, у майбутніх дослідженнях щодо вивчення психологічних та біхевіористських чинників слід використовувати комплексні та всебічні моделі, оскільки стандартні епідеміологічні моделі для цього не підходять. Також існує потреба у розробці ефективних моделей з метою вивчення взаємодії різних психосоціальних чинників та у створенні наукової бази для розробки превентивних психологічних заходів.

Список літератури знаходиться у редакції