Транзиторные ишемические атаки в клинической практике: диагностика и неотложная помощь в XXI веке

Ежегодно в мире инсульт развивается примерно у 15 млн. человек, из них более 5 млн. умирают, а еще около 5 млн. навсегда остаются зависимыми от посторонней помощи [14]. В отношении распространенности транзиторных ишемических атак (ТИА) в большинстве стран точных данных нет. По некоторым оценкам, в США их переносят до 5 млн. взрослых граждан в год, причем многие ТИА остаются недиагностированными [12].

Эти эпизоды внезапно появляющегося и кратковременного неврологического дефицита долгое время считались доброкачественными и безвредными. Как показывает повседневный опыт, и в настоящее время большинство пациентов и врачей общей практики неправильно или недостаточно понимают природу и значение ТИА. Кроме того, за последние два десятилетия многие взгляды на ТИА существенно изменились, а подходы к диагностике и лечению пациентов с ТИА стали значительно более интенсивными и агрессивными. Современные знания о ТИА имеют большое значение как для правильной организации оказания помощи больным, так и для образовательных программ среди населения, важность которых трудно переоценить. Данная статья имеет цель обсудить, насколько адекватны бытующие представления о ТИА и те мероприятия, которые являются следствием этих представлений, а также предложить некоторые изменения в определении ТИА и в ведении больных с ТИА в клинической практике.

I. Исторические аспекты

Представления о ТИА начали формироваться в 50-е годы прошлого столетия. Опыт выдающегося кардиолога I.S. Wright из медицинского центра университета Корнелл (Нью-Йорк, США), впервые применившего варфарин для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий в далеком 1938 году и проложившего путь к профилактике кардиоэмболических осложнений, пробудил интерес к предупреждению цереброваскулярных заболеваний в целом. В 1954 году под эгидой Американской кардиологической ассоциации в Принстонском университете прошла первая конференция под названием «Церебральные сосудистые заболевания», на которой обсуждались клинические ситуации, когда у пациентов внезапно появлялись и быстро исчезали очаговые симптомы. Ко времени второй Принстонской конференции, проходившей в 1958 году, уже был собран значительный материал по ТИА, позволивший C.M. Fisher сделать доклад на тему «Интермиттирующая ишемия мозга», в котором он дал описание ТИА, в частности, охарактеризовал ее длительность: «от нескольких секунд до нескольких часов, обычно в промежутке от десятков секунд до 5-10 минут» [16]. Данная конференция также примечательна тем, что по ее итогам в журнале Neurology была опубликована первая обстоятельная классификация цереброваскулярных заболеваний с их описанием, составленная экспертами Национального института неврологических заболеваний США [1]. Временные рамки ТИА в данной классификации не отличались от указанных в сообщении C.M. Fisher. Не изменилось представление о длительности ТИА и на третьей Принстонской конференции (1961), отличавшейся большим количеством участников из Северной Америки и стран Европы.

Когда же возникло мнение о возможной продолжительности ТИА до 24 часов? Самым ранним доступным источником, где упоминается временной интервал в 24 часа, является работа видного британского невролога J. Marshall [15]. Уже в этой работе автор подчеркивает произвольность выбора данных временных рамок. В классификации сосудистых заболеваний головного мозга (1975) были закреплены 24-часовые временные рамки ТИА [17]. Однако в 1977 году были опубликованы данные о 1323 пациентах шести крупных клиник США, у которых была симптоматика ТИА. Атаки в среднем продолжались 14 минут для ТИА в каротидном бассейне и 8 минут для ТИА в вертебробазиллярном бассейне [6]. «Правило 24 часов» позволяло отличить ТИА от «завершившегося инсульта», который проявляется «очаговым неврологическим дефицитом, сохраняющимся часы и дни». Столь простое правило приобрело много сторонников и широко укоренилось в соответствующих классификациях разных стран. Однако основанное на критерии времени определение ТИА имеет существенные недостатки: позволяет расценивать ТИА как обратимое (а значит, доброкачественное) событие, не учитывает этиопатогенеза и связи ТИА с ОИИ (при инфаркте миокарда стенокардия и сам инфаркт объединяются в острый коронарный синдром), мешает внедрению активной тактики (порождает сомнения о наличии ишемических повреждений мозга). Со временем, особенно с развитием нейровизуализации и интервенционных технологий, 24-часовое временное окно становится все менее адекватным диагностическим критерием [8]. Есть множество случаев, когда дефицит регрессировал за 24 часа, но есть и убедительные признаки инфаркта мозга на томограммах.

На международном научно-практическом семинаре «Атеротромбоз и инсульт: современные подходы к профилактике и лечению», прошедшем 2-3 декабря 2005 года в г. Харькове, профессор Вольфганг Лалушек (Австрия) в докладе, посвященном нейровизуализации при острых нарушениях мозгового кровообращения, представил результаты исследования зависимости между длительностью симптомов ТИА и наличием ишемических изменений в головном мозге, выявляемых с помощью диффузионно-взвешенных изображений. При продолжительности клинической симптоматики до 5 минут изменения не выявлялись, от 6 до 30 минут – выявлялись в 33% случаев, от 12 до 24 часов у 71% пациентов были признаки инфаркта мозга на диффузионно-взвешенных изображениях.

Итак, в настоящее время мы имеем «классическое» и «новое» определения ТИА.

1. Классическое определение ТИА.

   ТИА – это внезапный неврологический или ретинальный дефицит ишемического характера, соотносимый с бассейном определенной артерии, который полностью регрессировал за 24 часа [13]. Временной интервал выбран для простоты применения и в эпидемиологических целях, так как минимум две трети всех ТИА длятся менее часа, а вероятность того, что симптомы, которые сохранялись более часа, регрессируют в течение 24 часов, составляют около 15%.

   Принимая во внимание отсутствие надежных способов для дифференциальной диагностики обратимой и необратимой ишемии мозга, рабочая группа по ТИА предлагает новое, более приемлемое, по сравнению с принятым ранее, определение.

2. Новое определение ТИА.

   ТИА – это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальной церебральной или ретинальной ишемией с клинической симптоматикой, для которой типична длительность не более часа, без очевидных признаков острого инфаркта [2].

II. Факторы риска ТИА и ТИА как фактор риска инсульта

ТИА являются общепризнанным фактором риска инсульта и, в свою очередь, сопряжены с теми же факторами риска, что и инсульт. Попытаемся найти ответы на следующие вопросы: насколько велик риск острого ишемического инсульта (ОИИ) после ТИА, как часто встречается ТИА у различных категорий пациентов и отличаются ли эффекты такого лечения, как каротидная эндартерэктомия и антитромбоцитарная терапия у пациентов с ТИА и с ОИИ, которые не переносили ранее ТИА.

Каков риск возникновения ОИИ после ТИА? В разных исследованиях частота ТИА, зафиксированных перед ОИИ, варьировала от 7 до 40% и сильно зависела от критериев диагноза и подтипа ОИИ. Абсолютный риск ОИИ после перенесенной ТИА колеблется в пределах 1-15% в год, а относительный риск возрастает в 2-5 раз. Риск ОИИ зависит от характера и длительности симптомов ТИА [18]. ТИА – мощный фактор риска ОИИ, сопоставимый с неклапанной фибрилляцией предсердий (относительный риск увеличивается почти в 5 раз) и артериальной гипертензией (относительный риск возрастает в 3-8 раз в зависимости от уровня АД). Однако ТИА существенно отличается от этих хронических факторов тем, что риск инсультов и других ишемических сосудистых событий (ИСС) значительно выше в раннем, нежели в отдаленном периоде. Риск повторных ТИА и ОИИ составляет в первые после ТИА 48 часов 2,5-5%, в первый месяц – 5-10%, в первый год – 12-20%, в первые 3 и 5 лет – 25 и 30% соответственно [4,18]. По данным специалистов северной Калифорнии (США), ОИИ развивались в первые 90 дней у 10,5% пациентов, а суммарный риск ИСС (ОИИ, острые коронарные синдромы, сосудистая смерть и рецидив ТИА) достигал 25,1% [11]. Риск ОИИ после ТИА близок к таковому после ОИИ, составляя в течение первых 30 дней 4-8% и 3-10% соответственно. Наблюдение за группой 330 пациентов штатов Рочестер и Миннесота в течение 25 лет показало, что ТИА не только весомый фактор риска ОИИ, он значительно увеличивает опасность смерти: 11% больных умерли в течение первого года и 35% – пяти лет после события [7].

Очень мало исследований, посвященных выделению категорий пациентов с высоким риском ТИА отдельно от риска ОИИ. В работе авторов из клиники Mayo (США) проанализирована вероятность ОИИ и ТИА при различных факторах риска. Например, при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий и сахарном диабете угроза ТИА и ОИИ была почти равной, напротив, при митральном пороке и курении риск инсульта существенно выше [19]. Большую роль играют и отличия в диагностических критериях ТИА в разных медицинских сообществах.

Во многих клинических исследованиях изучалась эффективность различных вмешательств, направленных на профилактику ОИИ после ТИА. В NASCET исследовали результативность эндартерэктомии при каротидных стенозах, в EAFT сравнивали варфарин и аспирин при кардиоэмболии, в CAPRI и ESPS-2 выясняли пользу назначения антитромбоцитарых препаратов. В аспекте ранних (30-дневных) осложнений эндартерэктомии у пациентов после гемисферных ТИА не было значимых отличий по сравнению с больными после полушарных ОИИ [5]. Исследование по асимптомным стенозам выявило значительные преимущества эндартерэктомии в профилактике ТИА и ОИИ по сравнению с фармакотерапией [10]. В отношении антитромбоцитарных препаратов есть точка зрения Antiplatelet Trialists’ Collaboration, что пациенты после ТИА имеют больше преимуществ от лечения, чем пациенты после ОИИ. В общем, антиагреганты, как класс, обладают близкой эффективностью в предупреждении ИСС как после ТИА, так и после ОИИ.

III. Диагноз ТИА: пора уточнить критерии

Идея пересмотреть диагностические критерии ТИА имеет множество предпосылок. Однако этот процесс породил больше вопросов, чем ответов. Действительно ли необходимо новое определение ТИА? Повлияет ли новое определение на клиническую практику и как? Есть ли характеристики ТИА, которые определяют риск последующего инсульта? Можно ли по симптомам ТИА установить ее механизм, имеют ли значение длительность, интенсивность и частота атак? Ответы на эти вопросы необходимо получить в ходе рассмотрения вопроса о новой дефиниции ТИА.

Сложность диагностики ТИА обусловлена широкой палитрой симптоматики, непростым дифференциальным диагнозом, а также ретроспективностью диагностики (табл. 3). Поскольку на момент осмотра пациента часто уже не наблюдается никаких нарушений, правильность диагноза во многом зависит от качества и точности сбора анамнеза. При описании транзиторных нарушений рекомендуется отражать следующие аспекты: длительность, тип начала (острое, подострое, прогредиентное), очаговые симптомы (позитивные или негативные), общемозговые симптомы (нарушение сознания, дезориентация), имеется ли рецидивирующий характер нарушений, стереотипны ли они, предположительный сосудистый бассейн. В отношении длительности следует выделять типичные ТИА (2-15 минут) и атипично долгие или краткие.

Манифестации ТИА можно классифицировать на две группы: симптомы вероятной и возможной ТИА (табл. 1).

ТИА вероятна, если есть быстрое появление (обычно менее чем за 2 минуты) одного симптома или их комбинации из указанных в колонке «вероятная ТИА». Симптомы, приведенные в правой колонке («возможная ТИА»), также ассоциируются с ТИА, однако появление в изолированном состоянии таких симптомов должно направить клинициста в первую очередь на поиск других причин, а не ТИА. В случае, если данные симптомы каким-то образом ассоциируются друг с другом либо с приведенными в левой колонке, то правомочен диагноз «вероятная ТИА».

Симптомы, приведенные в таблице 2, как правило, не указывают на ТИА.

IV. Стратегия диагностики и лечения ТИА

ТИА следует считать ургентной ситуацией по следующим причинам:

• первая – риск развития ишемического инсульта после ТИА довольно высок;
• вторая – доступна эффективная вторичная профилактика.

Рекомендуемое начальное обследование пациентов с ТИА включает лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные тесты охватывают клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический профиль с липидограммой и оценкой толерантности к глюкозе, протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время, реакцию Вассермана. В число необходимых инструментальных исследований входят электрокардиограмма, компьютерная томография мозга, неинвазивная визуализация экстра- и интракраниальных артерий (ультразвуковые, томографические методы) [9]. Единой точки зрения на то, где нужно обследовать таких пациентов, в стационаре или амбулаторно, нет, но общепринято мнение, что обследование должно быть завершено в течение 24 часов.

Госпитализация в специализированные отделения показана в следующих случаях:

• если обследование невозможно провести в амбулаторных условиях;
• в случаях повторяющихся недавних ТИА, а также у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию;
• по медико-социальным показаниям: сопутствующая патология, возраст, одинокий больной.

При подозрении на ТИА нейровизуализация позволяет:

• разрешить проблемы дифференциального диагноза;
• выявить церебральную ишемию в анамнезе, тем самым подтвердить сосудистый характер процесса;
• исключить острый инфаркт мозга, что будет говорить в пользу ТИА.

В дальнейшем можно уточнить диагноз с помощью:

• трансторакальной или трансэзофагеальной эхокардиоскопии;
• артериографии с контрастом;
• детального исследования гемокоагуляции, определения антифосфолипидных антител, 24-часового холтеровского мониторирования, исследования ликвора и т.д.

Целью лечения пациентов с ТИА является предупреждение последующих ТИА и ОИИ. Лечение состоит в коррекции патологии, вызвавшей ТИА, и контроле модифицируемых факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, ожирение и гиперлипидемия, кардиальная патология). Пациенты с критическим стенозом магистральных артерий головы должны быть направлены к сосудистым хирургам для решения вопроса об эндартерэктомии и/или стентировании. С 90-х годов прошлого века существуют надежные доказательства пользы каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптоматическими стенозами 70-99% и бессимптомными стенозами >60%. Медикаментозной терапией выбора у пациентов с фибрилляцией предсердий считаются пероральные антикоагулянты (варфарин с поддержанием международного нормализованного отношения около 2,5) [3]. У пациентов без аритмии после ТИА необходимо как можно раньше назначать аспирин в дозе 160-300 мг в день, что продиктовано следующими соображениями:

• риск внезапного ОИИ после ТИА велик уже в первые 48 часов;
• быстрое начало действия аспирина;
• ключевая роль аспирина во вторичной профилактике инсульта (высший уровень доказательности);
• эффективность профилактики рецидива в остром периоде ОИИ (высший уровень доказательности).

Перед началом аспиринотерапии необходимо исключить внутричерепное кровоизлияние. В случае недоступности немедленной нейровизуализации рабочая группа и эксперты полагают, что антитромбоцитарная терапия должна быть назначена, так как эта стратегия имеет позитивное соотношение польза/риск. Лечение может быть пересмотрено после получения результатов обследования больного.

Все пациенты с ТИА должны получить информационные материалы о контроле факторов риска, профилактике и первых признаках инсульта.

Заключение

Неврологи и другие специалисты здравоохранения нацелены на достижение наилучших результатов лечения больных с ТИА, которое напрямую зависит от правильного понимания патофизиологических основ ТИА и реализации активной тактики выявления ее причин с последующей адекватной вторичной профилактикой. Как врачи, так и пациенты должны обладать современными знаниями об антитромботической терапии (антикоагулянты, антиагреганты), о хирургических вмешательствах и коррекции факторов риска, это даст возможность эффективно предупреждать повторные ТИА, инсульты и другие ИСС.

Литература

1. Ad Hoc Committee on Cerebrovascular Disease of the Advisory Council of the National Institute on Neurological Disease and Blindness. A classification of and outline of cerebrovascular diseases // Neurology. – 1958. – Vol. 8. – P. 395-434.
2. Albers G.W., Caplan L., Easton D. et al. Transient ischemic attack-proposal for a new definition: Sounding board // N Engl J Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 1713-1716.
3. Albers G.W., Hart R.G., Lutsep H.L., Newell D.W., Sacco R.L. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 2502-2511.
4. Albucher J.F., Martel P., Mas J.L. Clinical Practice Guidelines: diagnosis and immediate management of transient ischemic attack in adults // Cerbrovasc Dis. – 2005. – Vol. 20. – P. 220-225.
5. Barnett H.J.M., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. Benefits of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis // N Engl J Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 1415-1425.
6. Dyken M., Conneally M., Haerer A. et al. Cooperative study of hospital frequency and character of transient ischemic attacks // JAMA. – 1977. – Vol. 237. – P. 882-886.
7. Evans B.А., Sicks J.D., Whinstant J.P. Factors affecting survival and occurrence of stroke in patients with transient ischemic attack // Mayo Clin Proc. – 1994. – Vol. 69. – P. 416-421.
8. Fisher C.M. Transient ischemic attacks: perspectives // N Engl J Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 1642-1643.
9. Hinkle J. An update on transient ischemic attacks // J Neurosci Nurs. – 2005. – Vol. 37, N5. – P. 243-248.
10. Hobson R.W., Weiss D.G., Fields W.S. et al. for the VA Coop Study Group. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis // N Engl J Med. – 1993. – Vol. 328. – P. 221-227.
11. Johnson S.C., Gress D.R., Browner W.S., Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA // JAMA. – 2000. – Vol. 284. – P. 2901-2906.
12. Johnston S.C., Fayad P.B., Gorelick P.B. et al. Prevalence and knowledge of transient ischemic attach among US adults // Neurology. – 2003. – Vol. 60. – P. 1429-1434.
13. Johnston S.C. Transient ischemic attack: clinical practice // N Engl J Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 1687-1692.
14. Mackay J., Mensah G.A. The atlas of heart disease and stroke. – Geneva: WHO, 2004 (www.who.int/cardiovascular_diseases/ resources/atlas/en)
15. Marshall J. The natural history of transient ischemic attack // Q J Med. – 1964. – Vol. 33. – P. 309-324.
16. Mohr J.P. Historical perspective // Neurology. – 2004. – Vol. 62. – N 8 (Suppl. 6). – S.3-S.6.
17. National Institute of Neurologic Diseases and Stroke ad hoc Committee on Cerebrovascular Diseases. A classification and outline of cerebrovascular diseases // Stroke/ – 1975. – Vol. 6. – P. 564-616.
18. Sacco R. Risk factors of TIA and TIA as a risk factor for stroke // Neurology. – 2004. – Vol. 62. – N 8 (Suppl. 6). – S.7-S.11.
19. Whisnant J.P., Brown R.D., Petty G.W. et al. Comparison of population-based models of risk factors for TIA and ischemic stroke // Neurology. – 1999. – Vol. 53. – P. 532-536.