Артеріальна гіпертензія: виявлення та стратифікація ризику

Загальноприйнятого визначення артеріальної гіпертензії як хвороби наразі практично не існує. Термiн «артерiальна гiпертензiя» (АГ) прийнято для визначення пiдвищення артерiального тиску (АТ) будь-якого походження – 140/90 мм рт. ст. і вище в осіб, які не приймають антигіпертензивного лікування. Таким чином, до АГ також відносять стани, коли «нормальний» АТ підтримується регулярним прийомом антигіпертензивних препаратів.

Ю.М. Сіренко, д.м.н., професор, Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, м.Київ

У травні 2005 р. група експертів Американського товариства гіпертензії запропонувала нове визначення АГ з урахуванням новітніх знань про патогенез цієї патології та її ускладнень: «Артеріальна гіпертензія є прогресуючим серцево-судинним синдромом, який виникає внаслідок складної взаємодії різних етіологічних чинників. Ранні маркери синдрому часто проявляються ще до виникнення стійкого підвищення артеріального тиску, таким чином, гіпертензію не можна класифікувати виключно пороговим рівнем артеріального тиску. Прогресування його значною мірою пов’язане з функціональними та структурними порушеннями у серці та судинах, що спричиняє ураження серця, нирок, мозку, судин та інших органів і призводить до передчасної захворюваності та смерті» (American Society of Hypertension, 20th Scientific Meeting, 14-18 May, 2005).

Термiн «есенцiальна гiпертензiя» рекомендовано ВООЗ (1978) для визначення стану, при якому спостерігається високий артерiальний тиск за вiдсутностi очевидної причини його виникнення. Він відповідає поширеному в нашій країні терміну «гіпертонічна хвороба».

Термін «вторинна гіпертензія» прийнято ВООЗ (1978) для визначення гiпертензiї, причину якої можливо виявити. Вiн вiдповiдає поширеному в нашiй країнi термiну «симптоматична гiпертензiя».

Донедавна загальноприйнятим критерієм АГ у дорослих був рівень АТ 160/95 мм рт. ст. і вище, запропонований ВООЗ у 1962 р. Нині цей критерій переглянуто у бік зменшення, відтак із 1993 р. він становить 140/90 мм рт. ст. і вище. Обгрунтуванням слугують популяційні дані про значне збільшення ризику виникнення серцево-судинних захворювань при зростанні АТ у межах 140-160/90-95 мм рт. ст. Ураховуючи реальну кількість людей у популяції з таким рівнем АТ, слід зазначити, що на цю групу припадає найбільша кількість серцево-судинних ускладнень АГ. Тож зміщення критерію щодо діагнозу АГ до більш низьких значень АТ не має вирішального значення для конкретного пацієнта, проте значною мірою впливає на формування профілактично-лікувальних заходів у популяції. Варто підкреслити, що ризик серцево-судиних ускладнень неухильно зростає з підвищенням АТ, причому це спостерігається в усьому діапазоні значень. Проте визначити такий пороговий рівень тиску, нижче якого ризик буде відсутнім, майже неможливо. Таким чином, нормальний рівень АТ відповідає найменшому ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. У цьому розумінні сучасні діагностичні критерії АГ певною мірою довільні. В 7-й доповіді Американського національного об’єднаного комітету (2003) підкреслюється, що починаючи з рівня АТ 115/75 мм рт. ст. його підвищення на кожні 20/10 мм рт. ст. удвічі збільшує ризик виникнення серцево-судинних ускладнень.

Високий АТ є основним ризик-фактором пiдвищеної захворюваностi та смертностi вiд таких причин, як iнсульт, iшемiчна хвороба серця (ІХС), серцева недостатнiсть та хронiчна ниркова недостатнiсть, що призводить до значних медичних i соцiальних проблем і значних економiчних витрат. АГ часто супроводжується iншими кардiоваскулярними ризик-факторами, такими як цукровий дiабет, пiдвищений рiвень холестерину сироватки кровi та палiння. Сукупна дiя цих ризик-факторiв значно пiдвищує можливiсть хронiчних захворювань та кардіоваскулярної смертності.

Підвищення артеріального тиску реєструється у 15-30% дорослого населення. Проте у світі існують значні розбіжності стосовно цього показника: від 6% у країнах Африки до 30-35% – у Скандинавських країнах. За статистичними даними (МОЗ, 2004), в Україні зареєстровано 10 282 816 хворих на АГ. Відомості щодо епідеміології АГ в Україні на даний час (І.П. Смирнова, І.М. Горбась, 2005) наведені в www.dableducation.org

Важливо підкреслити, що лише незначна частина автоматичних приладів, які є на ринку України, мають міжнародні сертифікати точності, й інформація про їх тестування була оприлюднена у відкритій літературі. Так само, як і для професійних приладів, хворим перед придбаванням того чи іншого приладу рекомендується вимагати від продавця інформацію про міжнародну сертифікацію або поради щодо придбання конкретної моделі.

Методика вимірювання артеріального тиску

Як зазначалося, вимірювання АТ є єдиним діагностичним способом його виявлення, тому дотримання наведених правил вимірювання артеріального тиску дасть змогу зменшити можливість помилок, які впливатимуть на подальшу лікарську тактику.

Вимірювання АТ рекомендується ртутним сфігмоманометром. У разі користування іншими апаратами (пружинними та електронними) – слід регулярно (не менш ніж 1 раз на рік) проводити їх калiбровку.

Обстежуваний при вимірюванні АТ повинен сидіти спокійно, безпосередньо перед вимірюванням – не менше 4-5 хв (рис.). Так, хворий має спиратися спиною на спинку стільця або крісла, ноги пацієнта повинні спиратися на підлогу, рука, на якій проводиться вимірювання, має лежати розслаблено на опорі долонею догори, манжета повинна знаходитися на рівні серця, а стовпчик ртуті має бути у вертикальному положенні. АТ можна вимірювати в положенні лежачи або стоячи. В обох випадках рука повинна бути розслабленою і лежати паралельно до підлоги (можна на підставці). Результати, одержані при такому вимірюванні, можуть різнитися з результатами в положенні сидячи, тому їх не можна використовувати для верифікації діагнозу АГ у спірних випадках.

Вимірювання завжди проводиться на одній і тій самій руці, частіше – правій, яка зручно лежить на столі, долонею догори, приблизно на рівні серця, вільна від стискуючого одягу. При діаметрі плеча менш ніж 42 см використовується стандартна манжета, при діаметрі більш ніж 42 см – спеціальна манжета (у разі використання стандартної можлива значна похибка при визначенні тиску). Манжета накладається на плече, при цьому її нижній край слід розмістити приблизно на 2-3 см вище внутрішньої складки ліктьового згину. Центр гумового мішка повинен знаходитися над плечовою артерією. Гумова трубка, що з’єднує манжету з апаратом i грушею, має розміщуватися латерально відносно обстежуваного. При нагнітанні повітря в манжету той, хто вимірює, пальпує пульс обстежуваного на радіальній артерії i спостерігає за стовпчиком ртуті. При відповідному тиску в манжеті пульс зникає. Після цього тиск у манжеті підвищують ще на 20 мм. Далі, трохи відкривши гвинт i підтримуючи постійну швидкість випускання повітря (приблизно 2 мм/сек), вислуховують артерію, доки ртуть в манжеті не опуститься на 20 мм нижче рівня дiастолiчного тиску. Слід абсолютно чітко дотримуватися зазначених рекомендацій.

Тони Короткова:

І фаза – реєструється при появі слабких, але чітких стукаючих звуків, які поступово підсилюються. Поява І фази використовується для визначення величини систолічного АТ.

ІІ фаза – період, упродовж якого чути свищущий шум, тони інтенсивно зростають.

ІІІ фаза – період, упродовж якого тони залишаються чіткими і не зменшуються за інтенсивністю.

ІV фаза – реєструється при зміні характеру тонів, їх приглушенні або зменшенні інтенсивності, можлива поява дуючих шумів.

V фаза – реєструється при повному зникненні тонів. Цей момент використовується для визначення діастолічного АТ у дорослих.

При першому візиті до лікаря АТ вимірюють на обох руках, надалі – лише на правиці. Не забороняється вимірювати АТ і на лівій руці, але для динамічного нагляду конче необхідно проводити вимірювання на одній і тій самій руці, тому при реєстрації АТ на лівій руці про це роблять відмітку в історії хвороби. У випадках коли було визначено різницю у значенні АТ між руками більш ніж 10 мм рт. ст., усі наступні вимірювання проводять на руці, де було виявлено більший тиск, про що роблять відмітку в історії й попереджають хворого.

Після анамнезу та фізикального огляду, обстеження хворого на АГ є вибір необхідних додаткових досліджень, які можуть ідентифікувати пошкодження органів-мішеней, виявити можливу причину АГ або додаткові фактори ризику (цукровий діабет, дисліпідемія). Результати цих досліджень потрібні при виборі тактики лікування. З метою диференціальної діагностики виконується такий обсяг обов’язкових досліджень:

1. Вимірювання АТ на ногах (в осіб до 45 років).

2. Аускультація серця i судин: шиї, в паравертебральних точках, що вiдповiдає V-XII ребрам, а також у точках проекції ниркових артерій.

3. Загальний аналіз крові.

4. Загальний аналіз сечі (неодноразово).

5. Аналіз сечі за Аддiс-Каковським (Амбурже, Нечипоренко).

6. Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатинiну, цукру, холестерину та його вміст у ліпопротеїдах різних класів.

7. ЕКГ.

8. Офтальмоскопічне дослідження очного дна.

9. Ехокардiографiя

Наведені вище дослідження є обов’язковими і регламентовані Наказом МОЗ № 247. Останнім часом у літературі з’явилися відомості про додаткову прогностичну інформацію для таких параметрів: вміст сечової кислоти, діаметр талії (для чоловіків понад 104 см, жінок – 88 см), співвідношення діаметрів стегна і талії, мікроальбумінурії (понад 200 мг/добу) та інших. Кожен з цих параметрів є додатковою інформацією, оскільки поліпшує точність клінічної оцінки хворого на АГ і допомагає визначити необхідність та обсяг утручання.

Стратифікація ризику

Однією з важливих рис нових рекомендацій ВООЗ і МТГ є індивідуалізація терапевтичних підходів залежно від наявності ризик-факторів серцево-судинних ускладнень у хворого на АГ. Ризик серцево-судинних ускладнень визначається рівнем АТ, а також наявністю супутніх факторів ризику або вже наявних уражень органів-мішеней. Таким чином, у деяких хворих абсолютний ризик виникнення серцево-судинних ускладнень визначається не наявністю підвищення АТ, а супутніх клінічних ситуацій. Грунтуючись на даних багатоцентрових досліджень, виділяють 4 ступеня ризику (табл. 4): низький (імовірність виникнення серцево-судинних ускладнень упродовж 10 років не перевищує 15%); помірний (ризик серцево-судинних ускладнень – 15-20%); високий (ризик ускладнень – 20-30%); дуже високий (відповідно понад 30%).

Фактори ризику, які впливають на прогноз у хворих на АГ

Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань:

• Підвищення АТ 1-3 ступеня (див. табл. 3)

• Чоловіки – віком понад 55 років

• Жінки – віком понад 65 років

• Паління

• Дисліпідемія: рівень загального холестерину сироватки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)

• Цукровий діабет

• Сімейний анамнез стосовно серцево-судинної патології: серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї

• Абдомінальне ожиріння (окружність талії понад 102 см у чоловіків та 88 см – у жінок)

• Вміст С-реактивного протеїну понад 1 мг/дл

Ураження органів-мішеней:

• Гіпертрофія лівого шлуночка:

- визначена за критеріями ЕКГ (індекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерій тривалості Корнелла

> 2440 мм х мс;

- визначена за критеріями ЕКГ (індекс маси міокарда для
чоловіків
≥ 125 г/м² і для жінок –
≥ 110 г/м²).

• Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина комплексу інтима-медіа сонної
артерії

≥0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки

• Невелике підвищення рівня креатиніну плазми

(у чоловіків 115-133 мкмоль/л, або 1,3-1,5 мг/дл; у жінок – 107-124 мкмоль/л, або 1,2-1,4 мг/дл)

• Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу, відношення альбумін/креатинін у сечі
≥ 22 мг/г, або

≥ 2,5 мг/ммоль, у чоловіків та
≥ 31 мг/г – у жінок)

Супутні захворювання:

• Цукровий діабет

• Цереброваскулярні (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака)

• Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція коронарної реваскуляризації, серцева недостатність)

• Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – підвищення рівня креатиніну плазми у чоловіків понад 133 мкмоль/л, або 1,5 мг/дл; у жінок – понад 124 мкмоль/л, або 1,4 мг/дл)

• Ураження периферичних судин

• Важка ретинопатія (геморагії або ексудати, папілоедема)

У 7-й доповіді Американського національного об’єднаного комітету (2003) до переліку основних серцево-судинних факторів ризику додатково введено мікроальбумінурію, або рівень клубочкової фільтрації (обчислений) менш ніж 60 мл/хв.

У таблиці 3 наведено класифікацію хворих на АГ за рівнем ризику відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2003). Ризик визначається в клітині, яка відповідає як ступеню підвищення АТ, так і наявних факторів ризику, ураження органів мішеней, ускладнень або цукрового діабету.

Тож, на сьогодні класифікація АГ є розділенням хворих за рівнем їх ризику і відповідно до цього обраної стратегії лікування. Як зазначалося, ступінь ризику визначається як за ступенем підвищення АТ, так і наявністю факторів ризику, а також ускладнень і супутніх клінічних станів. Згідно з визначеним ступенем ризику рекомендації щодо лікування хворих на АГ мають такий вигляд (схема).

Коли починати лікування?

Якщо у людини вперше виявлено підвищення АТ, тобто систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 мм рт. ст. та/або діастолічний тиск 90 мм рт. ст. чи вищий, перш за все треба переконатися у наявності артеріальної гіпертензії, вимірявши АТ ще 2-3 рази впродовж місяця. Винятком є люди, в яких при першому вимірюванні виявлено достатньо високий тиск (180/110 мм рт. ст. або вищий), а також ті, у кого є ураження органів-мішеней або супутні захворювання (див. схему), або 3 і більше факторів ризику. Таким хворим слід призначати медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони становлять групи високого і дуже високого ризику ускладнень.

Якщо при повторних вимірюваннях АТ знову виявляється підвищеним, подальша тактика залежить від його рівня і наявності чинників, що погіршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних вимірюваннях > 160/100 мм рт. ст., треба призначати медикаментозне лікування, а також немедикаментозні заходи. Хворим з АТ 140/90-155/99 мм рт. ст. медикаменти призначають у тому разі, якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лікування лише тоді, коли після 3-12 міс спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається підвищеним (> 140/90 мм рт. ст.). Як видно з табл. 3, найвищий ризик ускладнень або смерті мають особи із супутніми захворюваннями. У даному контексті йдеться про такі захворювання: цереброваскулярні хвороби (ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака); хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна серцева недостатність); ураження нирок (діабетична нефропатія або хронічна ниркова недостатність); ураження периферичних артерій; тяжка ретинопатія; цукровий діабет. Хворі на АГ з указаною супутньою патологією потребують особливого нагляду та інтенсивного лікування.

До якого рівня треба знижувати артеріальний тиск?

Передусім слід досягти повної його нормалізації, тобто до рівня нижче за 140/90 мм рт. ст., а у хворих на цукровий діабет – нижче за 130/80 мм рт. ст. Цей принцип базується на тому, що серцево-судинна смертність у гіпертензивних хворих, за даними багатоцентрових досліджень, прогресивно зменшується зі зниженням АТ.

Винятком є особи з тяжкою гіпертензією (інколи і з помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження АТ.

Лікування усіх типів та стадій АГ дає змогу суттєво зменшити частоту виникнення ускладнень. Загалом позитивні результати лікування зумовлені не застосуванням конкретних препаратів, а зниженням АТ як таким. За результатами багатоцентрових досліджень щодо лікування АГ експертами проведені приблизні розрахунки ефективності антигіпертензивної терапії у хворих з різним ступенем ризику. Ці відомості наведено у таблиці 4. Одержані наукові дані свідчать про ефективність додаткового зниження рівня АТ у хворих з високим ризиком серцево-судинних ускладнень, що має стати правилом у лікуванні таких пацієнтів.

Література

1. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – Київ, 2004. – 54 с.

2. 1999 WHO – ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – V. 11. – P. 905-916.

3. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension //

J. Hypertension. – 2003. – V. 21. – P. 1011-1053.

4. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. Third edition. From the council on high blood pressure research American Heart Association, 2003. – 532 p.

5. Kaplan N.M. Management of hypertension. Fifth Edition. Dallas: Essential Medical Information System, Inc., 1993. – 171 p.

6. Laragh J.H., Brenner B.M. Hypertension. NY: Raven Press, 1995. – 3219 p.

7. Moser M. Clinical management of Hypertension. 5th Edition. Caddo: Professional Communications, Inc., 1999. – 256 p.

8. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Service. NIH Publication No. 03-5233, 2003. – 34 p.