Стресс и атеросклероз: позиция кардиолога

Что такое стресс? Первое определение стресса было дано в 60-е гг. XX века Гансом Селье: «Стресс – неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование». Все и ничего. По сути, любое воздействие на организм уже является стрессом. Слово «стресс» прочно вошло в наш лексикон.

Г.П. Арутюнов, д.м.н., профессор, Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Большинство событий мы склонны объяснять развитием изменений в состоянии пациента в ответ на стресс. Как же легко объясняется причина развития инфаркта миокарда (ИМ): «Этот человек переживал стресс...».
Однако если принять за стресс любое неблагоприятное, в том числе и психогенное, эмоциональное воздействие на организм человека, то многое встает на свои места.

Сильнейшее эмоциональное переживание действительно способно привести к развитию ИМ. Такое тяжелейшее переживание, как гибель ребенка, привело к росту числа ИМ среди родителей этих детей (табл. 1).
С другой стороны, существуют такие определения и составляющие стресса, как враждебность, депрессия, беспокойство. Большое значение имеет психологическая ситуация в семье, на работе, удовлетворенность своим социально-экономическим статусом. Давайте как кардиологи обратим внимание на эти факторы и особенности повседневной жизни.
Вводится понятие психосоциальный стресс. Это патофизиологические изменения в организме в ответ на обычные факторы и современные реалии, когда они приобретают доминирующее значение. Этому определению соответствует абсолютное большинство наших пациентов.
Проспективные исследования 90-х годов прошлого столетия показали, что среди пациентов без проявлений коронарной болезни сердца (КБС) наибольшее прогностическое значение приобретают:
• враждебность – роль отмечена в 6 исследованиях из 14 выполненных;
• депрессия и тревога отмечена в 11 исследованиях из 11 выполненных.
Особенно интересна роль социальной и специализированной психологической поддержки. Такая форма оказания помощи понижает риск развития ИМ.
Итак, результаты исследований продемонстрировали, что психосоциальный статус должен учитываться кардиологом в повседневной практике. Особое внимание следует уделять депрессии, тревоге, враждебности, поскольку они влияют на частоту возникновения ИМ; с другой стороны, учет этих факторов и воздействие на них, в том числе осуществлением социальной поддержки, может понизить частоту возникновения ИМ. Сегодня для кардиологов особое значение приобретает исследование InterHEART, которое проанализировало частоту встречаемости и новые факторы риска (ФР) в современном мире. В этом исследовании психологические факторы риска, характеризующие стрессовое состояние, были оценены с точки зрения повышения вероятности возникновения ИМ. Оказалось, что уровень влияния психологического стресса на прогрессию сердечно-сосудистых заболеваний занимает одну из лидирующих позиций (табл. 2).

Стресс на работе
Кратковременное переживание стресса не влияет на частоту развития ИМ. Но уже периодическое возникновение стресса (причем эти периоды измеряются месяцами – смена работы или потеря работы и т. д.) приводит к возрастанию риска на 38%, а постоянное переживание увеличивает его вероятность в 2 раза.

Стресс дома
Стресс дома – это разводы, обособленное проживание и т. д. Такие переживания, возникающие периодически, увеличивают риск наступления события в 1,5 раза. Постоянные семейные переживания способны увеличить этот риск более чем в 2 раза.

Финансовый стресс
К огромному сожалению, неадекватное вознаграждение за труд способно привести к развитию проявлений сердечно-сосудистой патологии. Умеренный финансовый стресс увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии в 1,2 раза, тяжелый – в 1,3 раза.
Таким образом, любое переживание способно увеличить в той или иной степени риск развития коронарной болезни сердца.

Ощущение тревоги
Выраженность тревоги традиционно оценивается количественно в баллах. Самый высокий уровень тревоги (при этом неважен ее мотивационный характер: тревога по поводу здоровья родственников, по поводу сообственного здоровья или тревога за будущее) повышает риск возникновения ИМ на 44%.

Стрессовые воздействия в зависимости от пола
Вопреки ожиданию стресс дома гораздо сильнее воздействует на мужчин, чем на женщин. Постоянные переживания дома приводят к росту риска развития ИМ в 2,36 раза у мужчин и только в 1,88 раза у женщин. Та же картина наблюдается и с рабочими переживаниями – периодическое или постоянное нахождение в стрессовой ситуации способно увеличить риск развития ИМ в 1,45-2,34 раза среди мужчин и практически не отражается на женщине. По данным Фремингемского исследования, стресс на работе резко увеличивает вероятность смерти мужчины по сравнению с женщиной – примерно в 2 раза. Финансовый стресс абсолютно идентичен в отношении риска развития ИМ у мужчины и женщины. Однако еще раз подчеркну, что мы говорим не о каких-то чрезвычайных событиях. Это постоянные формы жизни и влияние этих постоянных форм жизни на реального субъекта, который еще не имеет проявлений ИБС.
Очевидно влияние возраста на риск возникновения ИМ. У пациентов до 56 лет периодически или постоянно переживаемый стресс увеличивает риск развития ИМ в 1,4-2 раза. У пациентов в возрасте от 56 до 64 лет риск увеличивается в 1,4-2,5 раза, в возрасте старше 64 лет – в 1,4-1,8 раза.
Огромный вклад в увеличение риска развития инфаркта вносит курение. Вероятность развития ИМ у пациента, который никогда не курил, но при этом переживает стресс периодически или постоянно, увеличивается в 1,5-2,0 раза (табл. 3). Если пациент бросил курить, то эти риски составят соответственно 1,25 и 2,17. У продолжающих курить пациентов риск развития ИМ при периодическом – постоянном переживании возрастает в 1,65-2,33 раза.
Следовательно, курение и возраст в сочетании с постоянными или периодическими переживаниями являются значимыми ФР развития острого ИМ.
Четкая обратная связь во влиянии на развитие ИМ прослеживается при оценке уровня доходов и образования. Чем выше образование и уровень доходов, тем ниже риск развития ИМ.
Влияние стресса на пациента изучалось и в ходе исследования MRFIT. Более половины участников исследования испытывали стресс на работе или дома. Наблюдение в течение 9 лет за этими пациентами показало, что стрессы на работе способны увеличить риск смерти от сердечно-сосудистых причин в 1,26-1,42 раза (табл. 4), связанные с неблагоприятной семейной обстановкой – в 1,37-2,17 раза (табл. 5).
Следовательно, помимо курения, нарушений диеты, нарушенной физической активности, существует еще один мощный ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний – обычный психосоциальный стресс.
Что же связывает переживание и сердечно-сосудистую патологию? Основная связь между психосоциальным стрессом и развитием ИМ была впервые озвучена в 1993 году: это гормон норадреналин, который повышается незначимо, но повышается у пациентов с эмоциональными переживаниями.
В момент стрессового воздействия происходит выброс норадреналина, что увеличивает уровень АД, ЧСС, объемный кровоток, меняет характеристики стенки сосуда (потокзависимая вазодилатация). А теперь взглянем на то, что происходит в обычной жизни. Контакт с неудовлетворяющим вас коллегой по работе, руководителем, постоянные проблемы дома приводят к тому, что значительно большее количество часов в повседневной жизни у пациента отмечается повышенный уровень норадреналина. Иными словами, возникает эндотелиальная дисфункция, запускается реакция ответа на повреждение, формируется атеросклеротическая бляшка. Эндотелий изменит свой заряд, моноцит продвинется под эндотелий и превратится в макрофаг, начнет поглощать окисленные липопротеиды низкой плотности, станет пенистой клеткой, которая выделит хемотаксические вещества, притягивающие новые моноциты, возникнет патологический круг, приводящий к образованию и росту атеросклеротической бляшки.
Современные исследования наглядно продемонстрировали, что атеросклеротическая бляшка – это непрерывное образование, часто поражающее собой стенку сосуда на всем его протяжении, не изменяя при этом просвета артерии. Следует особо отметить, что сохранение эндотелиальной дисфункции, приводит к прогрессии атеросклеротического процесса.
Благодаря трудам блестящего отечественного ученого Н.Н. Аничкова уже в 1926 г. было доказано, что «...регулярные инфузии норадреналина кролику на фоне гиперхолестеринемической диеты приводят к тому, что не только развивается атеросклероз, но и происходит разрыв аорты». В 1988 г. в опытах на кроликах впервые доказывается, что применение метопролола замедляет развитие атеросклероза. В 1986 г. в опыте показано, что симпатэктомия замедляет скорость развития атеросклероза. Работы J.R. Kaplan и соавт. (1999) наглядно демонстрируют, что рост уровня норадреналина плазмы крови, обусловленный особенностями поведенческих реакций и социального статуса, приводит к значительному ускорению процесса развития атеросклероза. И, наконец, самое главное – это осознанное понимание к середине 90-х гг. того, что обычная жизнь, в которой не все так гладко, как порой кажется, может расцениваться и должна расцениваться как повседневный психосоциальный стресс, который приводит к ускорению развития атеросклеротического процесса. Именно эти работы обосновали применение (β-блокаторов с целью коррекции стресса (т. е. коррекции негативного влияния высокого уровня норадреналина).
Впервые с этой целью был применен в рамках контролируемого исследования препарат метопролола сукцинат CR/XL (Беталок ЗОК, AstraZeneca). В 2001 году были опубликованы результаты исследования BCAPS. Основной целью исследования было сравнение эффекта низких доз метопролола и плацебо во влиянии на толщину комплекса интима-медиа и встречаемости ИМ и нарушения мозгового кровообращения в течение 36 мес в лечении пациентов, имеющих каротидную бляшку, но не имеющих симптомов болезни. Динамика показателя представлена на рисунке 1. Применение метопролола в течение 18 мес позволило достоверно замедлить рост показателя ТИМ и сохранить достигнутый эффект к 36-му мес наблюдения, причем наиболее выраженным этот эффект был у пациентов с исходной гиперхолестеринемией более 6,5 ммоль/л (рис. 2). Все это привело к достоверному снижению летальных исходов и встречаемости ИМ и нарушения мозгового кровообращения (рис. 3). Таким образом, в исследовании BCAPS был впервые показан антиатерогенный эффект применения малых доз метопролола у практически здоровых пациентов с бляшкой в сонной артерии.
Эффекты добавления метопролола сукцината в лечение пациентов с гиперхолестеринемией к гиполипидемической терапии изучались в исследовании ELVA. Сочетание β-блокатора и статина оказалось не менее эффективным в снижении уровня общего ХС и его фракций, чем статина и плацебо. Однако изучаемая комбинация лекарственных препаратов привела к достоверному уменьшению показателя ТИМ к 12-му месяцу наблюдения и сохранению этого преимущества к 36-му месяцу (рис. 4). Таким образом, по завершении исследования ELVA мы получили первые клинические данные, показавшие положительный эффект комбинированной терапии статинами и метопролола сукцината. Данные исследования продемонстрировали, что антиатеросклеротический эффект статинов и метопролола сукцината имеет различный механизм, приводящий к суммарному усилению эффекта терапии.
Итак, на сегодняшний день мы должны говорить о комбинированном назначении препаратов, которые вмешиваются в патогенез того или иного события. Мы говорим о статинах, корригируя уровень липопротеидов низкой плотности, и обязаны говорить о β-блокаторах, которые могут вмешаться в коррекцию уровня норадреналина. При этом следует помнить, что нам необходим 24-часовой контроль за уровнем гормона, который, к сожалению, не всегда возможно обеспечить, применяя те или иные β-блокаторы. В отечественном исследовании СОКРАТ у больных с очень низкой фракцией выброса сопоставлялся уровень норадреналина в течение 365 дней на фоне применения атенолола и метопролола сукцината. К 365-му дню уровень норадреналина достоверно отличался. Почему, в чем проблема? ZOC-овая форма препарата (Беталок ЗОК), гарантирующая постоянную скорость высвобождения активного вещества в течение суток, защищает человека от пиковых повышений норадреналина и, что крайне важно, сохраняет функцию эндотелия человека.
Итак, если в реальной клинической практике мы наблюдаем пациента без проявлений коронарной болезни сердца, но переживающего психоэмоциональный стресс, то в первичной профилактике заболевания помимо статинов этим пациентам целесообразно назначать и β-блокаторы. Конечно, это требует дальнейшего подтверждения в других, более крупных исследованиях, но первоначальные данные весьма оптимистичны.

Статья напечатана в сокращении

«Пленум» (приложение к журналу «Серце»), № 2(2), 2006