Тромболізис у Західній Україні: поодинокий приклад, втілення мрії чи перший крок на шляху до повсякденної практики?

Тисячі хворих у всьому світі, котрі перенесли інфаркт міокарда (ІМ), ішемічний інсульт чи тромбоемболію легеневої артерії, вже відчули на собі результати своєчасно проведеної тромболітичної терапії. Хоча навряд чи вони замислювалися над тим, якими могли бути наслідки без використання цього прогресивного методу лікування.

Ми ж продовжуємо розповідь про тернистий шлях інтеграції тромболізису в реалії української системи охорони здоров'я. Цього разу за матеріалом ми поїхали на захід України – у м. Луцьк. Пропонуємо увазі читачів інтерв'ю з Андрієм Володимировичем Ягенським – доктором медичних наук, професором, керівником Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології і тромболізису, єдиного тромболітичного центру на Західній Україні.

Перше запитання традиційне: як виникла ідея заснування такого центру і з чого довелося починати?

– Довгий час працюючи у системі охорони здоров'я Волині, ми стали свідками неухильного зростання частоти ІМ та інсультів, що відображає загальну тенденцію по Україні. Кардіоваскулярна патологія й інсульт, що несуть реальну загрозу здоров'ю населення, на жаль, не входять до числа пріоритетних проблем держави. Вражаючим є й дуже низький рівень піклування українців про своє здоров'я. І це наштовхнуло на думку про те, що для поліпшення ситуації необхідно вживати заходів на регіональному рівні, не чекаючи реформи всієї системи охорони здоров'я й покращання її фінансування.

У 1999 р. в рамках Національної програми з боротьби з артеріальною гіпертензією в м. Луцьку створено центр профілактики цієї поширеної патології, в чому нам дуже допоміг досвід близьких сусідів – польських колег. Скринінг захворюваності на артеріальну гіпертензію серед населення Волинської області та ефективності її лікуваня лише підтвердив наші погляди щодо відсутності в українців розуміння важливості здоров'я, яке давно стало нормою у західних країнах. Часто хворі, які перенесли ІМ або інсульт без наслідків, що погіршують якість життя, вже через кілька місяців забувають той жах, який відчували на момент гострого ангінозного нападу чи гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК). У свою чергу, українські терапевти і кардіологи, яким на огляд одного пацієнта, встановлення діагнозу та вибір тактики лікування в середньому відводиться трохи більше 10 хв, фізично не можуть приділити достатньо уваги питанням мотивації хворих до первинної та вторинної профілактики.

На цьому не досить привабливому фоні у 2005 році прийнято рішення про створення на базі Луцької міської клінічної лікарні Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології і тромболізису. Вибір бази не випадковий – фактично це єдина в Луцьку ургентна лікарня, де надають допомогу більшості пацієнтів із серцево-судинними катастрофами й ГПМК. За рік заклад надає допомогу понад 20 тис. осіб, з них приблизно 2500 – хворі неврологічного й 1500 – кардіологічного профілю. До структури центру ввійшли три із 18 відділень лікарні: кардіологічне на 60 ліжок (з палатами інтенсивної терапії), неврологічне – на 70 і реабілітаційне – на 40. Стратегічним завданням центру було покращання надання невідкладної допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом (ГКС) і ГПМК, а також оптимізація реабілітації хворих, що перенесли інсульт та ІМ.

З якими проблемами довелося зіткнутися при впровадженні тромболізису у клінічну практику і як ви їх вирішували?

– Головною проблемою стало фінансування закупок тромболітиків. Навіть препарат першого покоління стрептокіназа досить дорогий і є не в кожній аптеці. Судинні катастрофи завжди виникають раптово і застають зненацька, тому дуже часто на момент розвитку ІМ чи інсульту пацієнти не здатні придбати препарати. Лікар також не буде ризикувати власними коштами під «чесне слово» родичів хворого. Ми витратили чимало зусиль і часу на організаційну роботу, якою, в принципі, не повинні займатися, але в результаті створили систему, яка дозволяє якнайшвидше проводити тромболізис.

Для вирішення цієї проблеми ми активно співпрацюємо з двома громадськими організаціями – «Допоможімо собі» та «Волинська обласна лікарняна каса». Принципи їх роботи схожі й полягають у закупівлі партії препаратів для тромболізису з наданням їх кардіологічному відділенню. При необхідності лікар вводить тромболітик, бере розписку у родичів, а вони з часом компенсують вартість препарату вказаним організаціям. За півтора року роботи випадків неповернення коштів не було. Іноді тромболітик купують в аптеці на території нашої лікарні, але придбати Актилізе^® можна лише за вищеописаною схемою, оскільки нашими аптеками цей препарат не закупляється.

Такий спосіб фінансування тромболізису в Луцьку не єдиний. Міська адміністрація, взявши до уваги цю проблему, дуже допомогла нам у роботі з представниками промисловості та бізнесу. За ініціативою мерії у 2005 році проведено спеціальне засідання за участю керівників великих підприємств міста, на якому я запропонував схему фінансування тромболізису для їх співробітників. Після цього засідання кілька підприємств закупили тромболітики на випадок розвитку ІМ та інсультів у своїх співробітників, «застрахувавши» себе від втрати трудових ресурсів.

На жаль, питання вартості препарату для більшості наших громадян залишається лімітуючим. Тому при проведенні тромболізису використовували переважно порівняно не дорогу стрептокіназу. Хотілося б надалі частіше використовувати золотий стандарт внутрішньовенного тромболізису – rtPA Актилізе^®, адже клінічні відмінності між препаратами відчувають не тільки лікарі, а й хворі. А для пацієнтів, яким хоча б один раз вводили стрептокіназу, єдиним можливим методом тромболізису стає використання Актилізе^®.

На шляху впровадження прогресивних методів лікування постає проблема не тільки вартості препаратів, а й недоліки діагностики. За підтримки організації «Допоможімо собі» й міської адміністрації для центру кардіоваскулярної патології та тромболізису придбано устаткування, яке дозволяє проводити кількісний аналіз біохімічних маркерів ушкодження кардіоміоцитів – тропоніну Т, міоглобіну, D-димера, що значно підвищує достовірність діагностики мінімальних патологічних змін міокарда при гострому коронарному синдромі, дає можливість більш диференційовано відбирати хворих, котрим показана тромболітична терапія, й швидше починати лікування. За минулий час ми провели близько 130 аналізів і не виявили розбіжностей результатів з даними фізикального обстеження й електрокардіографічною картиною.

На всіх етапах нам дуже допомагало представництво компанії-виробника Актилізе^® – «Берінгер Інгельхайм». Без інформаційно-освітньої підтримки неможливе жодне серйозне починання. Семінари та майстер-класи, які проводять представники компанії, дозволяють зацікавленим лікарям спілкуватися з провідними спеціалістами країни, готовими ділитися досвідом проведення тромболізису.

У деяких областях України вже працюють регіональні програми з фінансування закупівель тромболітиків з місцевих бюджетів й спеціально заснованих фондів, залучаються кошти страхових компаній. Чи проводиться така робота в Луцьку?

– На сьогодні придбання тромболітиків з місцевого бюджету не фінансується, хоча ми на це дуже сподіваємося. Адже результативність методу говорить сама за себе, й державна влада розуміє, для чого у них просять гроші. Фінансові питання вирішуються за допомою названих громадських організацій та зацікавлених підприємств, а в кінцевому результаті платять самі пацієнти. Така схема дозволяє проводити тромболізис своєчасно, і це головне. Якби ми чекали на бюджетне фінансування, то й досі не змогли б впровадити метод у свою практику.

Застраховані пацієнти лікуються у нас нечасто, в основному це молоді люди, які працюють на підприємствах із зарубіжним капіталом. Їх у Луцьку небагато, а страхові компанії самі визначають розмір грошової компенсації за медичні послуги й не поспішають включати вартість тромболітика в суму страхового полісу. Можливо, ситуація поліпшиться із введенням обов'язкового медичного страхування.

Які результати роботи центру й що необхідно зробити для їх покращання?

– У 2006 р. на базі центру проліковано понад 280 хворих з ІМ. Необхідно взяти до уваги, що тромболітична терапія увійшла в кардіологічну практику Луцької міської лікарні трохи раніше, ніж створено центр, але кількість проведених втручань тоді нараховувала одиниці на рік. Сьогодні в центрі виконано більше 60 тромболізисів з приводу ІМ, але ми розуміємо, що це лише початок.

У штаті центру 12 неврологів, 9 кардіологів і 2 лікарі реабілітаційного відділення. Усі кардіологи володіють методикою проведення тромболітичної терапії й майже всі вони мають такий досвід. Проаналізувавши минулорічні результати, ми можемо сказати, що тромболізис застосовували у 89% пацієнтів з відповідними показаннями, госпіталізованих у межах «терапевтичного вікна». У решти 11% не було коштів на придбання тромболітика або лікування не проводили через інші причини, що не залежали від лікарів.

Аналіз роботи центру за 2006 рік свідчить, що головним фактором, який обмежує застосування методу, є не дефіцит фінансів, а запізніла госпіталізація. Більшість хворих з ГКС та інсультом потрапляють до стаціонару на другу-третю добу захворювання або зовсім не госпіталізуються. Головною причиною пізньої госпіталізації є відсутність бажання самих пацієнтів госпіталізуватися до лікарні через упевненість у тому, що загрудинний біль і неврологічний дефіцит минущі. Цей ненормальний «героїзм» особливо часто відзначається серед чоловіків, іноді вони не дозволяють родичам викликати «швидку допомогу».

Щоб розвіяти ілюзії відносно наслідків ІМ і мозкового інсульту, фахівці нашого центру регулярно виступають на місцевому телебаченні, публікують у пресі заклики до населення звертати увагу на раптове виникнення симптомів і не відкладати госпіталізацію. На жаль, результатів цієї роботи ми поки що не бачимо. Очевидно, заходів місцевого рівня для цього недостатньо, необхідна загальнонаціональна просвітницька медична програма, яка б сприяла формуванню в українців усвідомлення, що здоров'я необхідно берегти, а життя можна продовжити за допомогою елементарних профілактичних заходів. Сьогодні в руках кардіологів, неврологів і терапевтів зосереджені потужні інструменти, що дозволяють проводити ефективну первинну профілактику серцево-судинних і мозкових подій, попереджати їх повторний розвиток і таким чином продовжувати життя хворих, що перенесли ІМ, інсульт, і підвищувати його якість. Необхідно лише переконати населення в необхідності негайно звертатися по допомогу й донести до людей інформацію про сучасні методи лікування.

Розкажіть, будь ласка, про ваш досвід проведення тромболізису в пацієнтів з ішемічним інсультом.

– Тромболізис при ішемічному інсульті – це тема окремої розмови. По-перше, тут набуває особливого значення фактор часу, адже терапевтичне вікно звужується до 3 год, тоді як при ІМ позитивного ефекту тромболітичної терапії можна досягнути протягом 12 год після розвитку ГКС. Єдиним препаратом, дозволеним для застосування у хворих з ішемічним інсультом, є Актилізе^®, що накладає певні фінансові обмеження. Крім того, введення препарату можливе лише після проведення комп'ютерної томографії головного мозку з метою виключення внутрішньомозкової геморагії – безумовного протипоказання до проведення медикаментозного тромболізису. У нашому центрі є всі умови для тромболітичної терапії при ішемічному інсульті: цілодобово чергують неврологи, кардіологи, реаніматологи, готовий до роботи комп'ютерний томограф, з 2006 року є можливість проводити магнітно-резонансну томографію головного й спинного мозку. Лікарі підримують постійну командну готовність до екстреної діагностики інсульту й проведення тромболізису.

Три випадки тромболізису при ішемічному інсульті, які мали місце в нашому центрі за короткий період його роботи, можна охарактеризувати як успішні. За допомогою Актилізе^® у хворих зупинили прогресування неврологічного дефіциту, всі три пацієнти були виписані у задовільному стані.

Питання часу при проведенні тромболізису хвилює більшість неврологів. У який часовий проміжок вкладаєтеся ви?

– Практика свідчить, що тромболізис можливий лише у випадку госпіталізації пацієнта протягом 1 години після появи симптомів інсульту й виклику «швидкої», оскільки деякий час необхідний для огляду хворого неврологом та комп'ютерної діагностики. Період «двері-томограф» може бути різним: якщо апарат вільний, то в денний час для підтвердження діагнозу «ішемічний інсульт» нам достатньо 15 хв. Вночі цей період може подовжуватися до 30-40 хв, оскільки цілодобове чергування фахівців з комп'ютерної томографії у нас не передбачене, але у разі необхідності їх викликають в ургентному порядку.

Чи задоволені ви співробітництвом зі службою швидкої медичної допомоги?

– Загалом так. Це досить важлива ланка в системі допомоги при інфаркті міокарда та гострому порушенні мозкового кровообігу. У нас немає спеціалізованих кардіологічних бригад, що викликаються звичайними бригадами «швидкої», як у деяких інших містах. На нашу думку, це неприйнятно, оскільки на приїзд спеціалізованої бригади за адресою, повторний огляд хворого та прийняття рішення витрачається значно більше часу, ніж на доправлення пацієнта у стаціонар звичайною бригадою. Головне завдання наших бригад – екстрена доставка хворих з ІМ та інсультами в стаціонар і підтримання вітальних функцій в дорозі. Всі бригади укомплектовані електрокардіографами, й сьогодні продовжується їх дооснащення необхідною апаратурою.

Серед лікарів швидкої медичної допомоги ми проводимо навчання, тому вони, знаючи всі проблеми, повною мірою усвідомлюють важливість своєчасного транспортування пацієнтів до лікарні. Диспетчерів «швидкої допомоги» навчаємо попередньої діагностики серцево-судиних і мозкових катастроф на етапі телефонного виклику. Звичайно, бувають і помилки, які ми аналізуємо разом, але в цілому істотних труднощів щодо доставки хворих не відчуваємо, очевидно, важливу роль відіграють задовільна дорожньо-транспортна доступність та порівняно невелика територія Луцька.

Відразу виникає зустрічне питання: чи доречно доправляти в центр для проведення тромболізису пацієнтів з віддалених передмість?

– Наш центр – обласний, і сьогодні в ньому лікуються не лише жителі Луцька, а й хворі з найближчих районів Волинської області. Проблема знову-таки в грошах, адже заклад фінансується з міського бюджету, який не передбачає додаткових витрат на лікування жителів області, тому прийняти всіх бажаючих ми не в змозі. Вихід вбачаємо лише в перерахуванні коштів з обласного бюджету. З управлінням охорони здоров'я області ми вирішуємо питання про те, щоб пацієнти з показаннями до проведення тромболізису з найближчих районів госпіталізувалися саме в наш центр, адже доставка таких хворих потребує не набагато більше часу, ніж із міста, це 30-40 хв. Тобто діяти будемо прицільно: брати лише тих пацієнтів, котрим реально зможемо допомогти.

Практично ж схема надання екстреної допомоги жителям районів при ГКС уже відпрацьована. Для цього навіть не обов'язкова наявність у штаті районних лікарень спеціалістів-кардіологів, їх і так не вистачає. Дуже допомогти може система Телекард для передачі ЕКГ звичайною телефонною лінією з будь-якої частини міста і району в міський стаціонар, де досвідчений фахівець зможе краще оцінити ситуацію, визначити наявність показань до проведення тромболізису й прийняти рішення про екстрену госпіталізацію пацієнта в наш центр. Однак застосовувати її в районах ми зможемо лише після вирішення фінансових та організаційних питань, пов'язаних із порядком госпіталізації.

Чи розглядали ви можливість впровадження в практику догоспітального тромболізису із застосуванням Металізе^®?

– Теоретично ми близько підійшли до цього. Звичайно, враховуючи відповідальність ситуації та вартість лікування, необхідна особливо ретельна підготовка лікарів швидкої медичної допомоги. У нас є фахівці, які за сумісництвом працюють у палатах інтенсивної терапії кардіологічного відділення та на «швидкій допомозі». Саме вони були б готові проводити тромболізис на догоспітальному етапі. Але для того, щоб перший догоспітальний тромболізис не став останнім, необхідно вирішити питання фінансування та організувати схему забезпечення окремих бригад швидкої допомоги Металізе^® – єдиним на сьогодні препаратом, придатним для догоспітального тромболізису.

Розкажіть, будь ласка, про реабілітаційні заходи у пацієнтів, які перенесли серцево-судинні й мозкові катастрофи.

– Традиційно реабілітація таких хворих проводиться на стаціонарному, амбулаторному та санаторному етапах. Від останнього відмовились практично у всьому світі. Якщо говорити про хворих після ІМ, то у більшості розвинених країн існує система активної амбулаторної реабілітації, за якою пацієнт 2-3 рази на тиждень приходить до реабілітаційного центру за місцем проживання. Там з ним займаються лікарі, спеціалісти з фізичної та психологічної реабілітації, дієтологи. Це значно дешевше й, крім того, психологічно обгрунтовано. Існуюча в Україні практика санаторно-курортної реабілітації себе не виправдовує ані економічно, ані з точки зору ефективності й безпеки. Поїздка людини, яка місяць тому перенесла інфаркт, автобусом із Луцька до прикарпатського санаторію, віддаленого на сотні кілометрів, сама собою є стресом. Спроби запровадити систему активної амбулаторної реабілітації на місці з використанням коштів фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності хоча б як експеримент поки що не вдаються. Я переконаний, що така система була б значно ефективнішою як з економічної, так і з медичної точки зору.

Коли ми почали проводити реабілітацію хворих, які перенесли інсульт та інфаркт, то зіткнулися з гострим дефіцитом кваліфікованих кадрів. Крім того, штатний розклад лікарні не передбачає спеціалістів-реабілітологів. У Луцьку є два навчальні заклади, які готують фахівців з фізичної реабілітації, і ми з ними співпрацюємо як у науковому, так і в практичному аспекті проблеми. Луцький інститут розвитку людини Відкритого міжнародного університету розвитку людини «Україна» – один із них. За два роки спільної роботи ми підготували кадровий фундамент для забезпечення стаціонарної медичної реабілітації.

У реабілітаційних віділеннях розвинутих країн працюють мультидисциплінарні бригади, до складу яких входять логопед, дієтолог, психолог та інші фахівці. У нашому центрі першим реабілітологом пацієнта стає його лікар, який визначає обсяг навантажень, оцінює їх ефективність і безпеку. Крім того, у відділенні з хворими, які перенесли інсульт, працюють масажист, інструктор з лікувальної фізкультури, фізіотерапевти. Але кадрів все одно не вистачає, тому долучаємо до роботи студентів та магістрантів-реабілітологів, які таким чином набувають безцінного досвіду й отримують матеріал для написання дипломних і наукових робіт.

У яких напрямах плануєте працювати далі?

– Ще одна сфера застосування медикаментозного тромболізису – тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Тут є свої труднощі. На жаль, не розроблені такі чіткі діагностичні критерії, як при ІМ, тому ми користуємося загальноприйнятими алгоритмами, що дозволяють розпізнати ТЕЛА з високою точністю. Для цього використовуємо ехокардіографію, рентгенографію, комп'ютерну томографію, визначення D-димера. Сподіваємося незабаром застосовувати тромболітики і при цій патології. У наших лікарів є бажання працювати, і це головне. Запрошуємо всіх зацікавлених або тих, хто має власний досвід проведення тромболізису, до обговорення проблеми.

Доповіді професора А.В. Ягенського і гості з Києва, доцента кафедри госпітальної хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кандидата медичних наук Наталії Юріївни Литвинової, супроводжувалися жвавою дискусією за участю представників кардіологічної та пульмонологічної служб м. Луцька, що засвідчує актуальність проблеми й небайдуже ставлення до неї фахівців.

Як стало зрозумілим із виступу А.В. Ягенського, ТЕЛА – багатопрофільна проблема. Досі не існує чітких критеріїв верифікації діагнозу цієї патології, ознаки ТЕЛА численні й неспецифічні. Діагностика практично базується на особистому досвіді лікаря, його інтуїції, «лікарському мистецтві» й залежить від доступності інструментальних і лабораторних методів дослідження. У той же час масивна ТЕЛА безпосередньо загрожує життю пацієнта, і його порятунок залежить від своєчасного розпізнавання патології та адекватного лікування. У 60-70-ті роки ХХ століття відсутність лікування у випадку ТЕЛА призводила до смерті 30% пацієнтів, а сьогодні сучасне, патогенетично обгрунтоване лікування із застосуванням антикоагулянтів і тромболізису може знизити смертність до 2-8%.

Оскільки вітчизняна статистика не претендує на високу репрезентативність, оцінювати епідеміологію ТЕЛА і сучасний стан її діагностики доводиться на прикладах зарубіжних показників. Проблему ТЕЛА в США розглядають як піраміду, в основі якої знаходяться 2 млн хворих із тромбозом глибоких вен (ТГВ), а на верхівці – 60 тис. життів, забраних гострою масивною ТЕЛА, а також ще близько 30 тис. смертей на рік через легеневу гіпертензію (як наслідок субмасивної тромбоемболії легеневих судин). Головною причиною ТЕЛА залишається ТГВ нижніх кінцівок, який виявляють у 80% хворих із ТЕЛА. У більшості випадків ТГВ є безсимптомним (P. Girard et al., 1999). За даними R. Pesavento і співавт. (1997), половина пацієнтів із ТГВ має безсимптомну ТЕЛА. Про складність діагностики легеневої тромбоемболії свідчить те, що в 70% випадків фатальну ТЕЛА виявляють уже за даними аутопсії (D.A. Sandler et al., 1989; P.D. Stein et al., 1995).

На основі результатів масштабних рандомізованих клінічних досліджень розроблені й продовжують доповнюватися алгоритми лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця, хронічною серцевою недостатністю, але з діагностики й лікування ТЕЛА консенсусу досі немає, а дослідження з цієї проблеми поодинокі й не систематизовані. Останні європейські рекомендації з ТЕЛА видані у 2000 році (Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal 2000; 21: 1301-1336).

Європейські експерти, встановлюючи діагноз ТЕЛА, рекомендують враховувати в першу чергу клініку, розподіляючи цю патологію на масивну (ознаки – шок чи гіпотензія, систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. або відзначається його зниження більше ніж на 40 мм рт. ст. протягом 15 хвилин) і немасивну (за відсутності зазначених ознак). Окремо пропонується виділяти субмасивну ТЕЛА у разі наявності гіпокінезії правого шлуночка.

На практиці часто виникає необхідність у диференціальній діагностиці ішемічної хвороби серця і ТЕЛА, але слід враховувати, що ІМ і ТЕЛА можуть розвиватися одночасно. Описані випадки ІМ правого шлуночка у хворих із ТЕЛА при інтактних коронарних артеріях.

Гемодинамічні порушення при ТЕЛА представлені систолічною дисфункцією правого шлуночка й зменшенням кровонаповнення лівого шлуночка в діастолу, що призводить до недостатності його систолічної функції, аж до раптової зупинки кровообігу. Дисфункція правого шлуночка при ТЕЛА – більш значущий прогностичний критерій, ніж об'єм ураження легеневої артерії. Основним клінічним проявом ТЕЛА є виражена гіпотензія, але у багатьох пацієнтів з цією патологією артеріальний тиск може утримуватися протягом перших 12-48 год за рахунок компенсаторних механізмів, що створює ілюзію гемодинамічної стабільності.

Немає потреби називати принципи лабораторної й інструментальної діагностики ТЕЛА, розглядати переваги й недоліки окремих методів. Важливо лише відзначити, що патогномонічних ознак ТЕЛА не існує, й «прицільна» діагностика цього стану (як при ІМ чи інсульті) практично неможлива. Проте є всі причини стверджувати про перспективність у лікуванні хворих з венозною тромбоемболією й ТЕЛА методу внутрішньовенного тромболізису, це підтверджує як зарубіжний, так і вітчизняний клінічний досвід.

Згідно з європейськими рекомендаціями з ведення ТЕЛА (2000), показанням до тромболітичної терапії є масивна ТЕЛА, але рішення про проведення тромболізису повинно бути строго індивідуальним для кожного пацієнта й грунтуватися на кількох об'єктивних проявах, що підтверджують діагноз.

Тромболізис не показаний у випадку відсутності ознак перенавантаження правого шлуночка, його ефективність не підтверджена при субмасивній ТЕЛА. Абсолютні протипоказання – активна внутрішня кровотеча та нещодавно перенесена внутрішньочерепна кровотеча, а серед відносних – хірургічні втручання, шлунково-кишкові кровотечі протягом останніх 10 днів, тяжка травма – в останні 15 днів, неконтрольована артеріальна гіпертензія (>180/110 мм рт. ст.), нещодавно проведена реанімація, інфекційний ендокардит, тромбоцитопенія (<100 000 тромбоцитів у 1 мм³, протромбіновий індекс <50%).

Отже, тромболізис потенційно можна застосовувати для врятування пацієнтів з масивною ТЕЛА, але для впровадження його в практику необхідно навчитися філігранно диференціювати ознаки тяжкості стану й масивності оклюзії легеневих артерій.

Доповідь судинного хірурга Наталії Юріївни Литвинової містила більш детальну інформацію про те, як метод внутрішньовенного тромболізису використовують для лікування хворих із ТЕЛА в хірургічній клініці Центру тромбоемболії легеневої артерії на базі Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Основним напрямом лікування при ТЕЛА повинно стати відновлення прохідності легеневої артерії, вважає Н.Ю. Литвинова. Існують два шляхи досягнення цієї мети – консервативна терапія із застосуванням антикоагулянтів і внутрішньовенного тромболізису, а також хірургічна тромбемболектомія чи балонна ангіопластика з емболекстракцією. Тактика ведення конкретного пацієнта визначається індивідуально, тому про конкуренцію терапевтичного й хірургічного лікування не йдеться. Однак переваги консервативної терапії все ж очевидні: це і більш широка доступність, і неінвазивність.

Тромболізис (як стверджують хірурги) має стати стандартом лікування у випадках масивної ТЕЛА, що супроводжується кардіогенним шоком, системною гіпотензією, дисфункцією правого шлуночка, а також у пацієнтів з масивною ТЕЛА та стабільною гемодинамікою. На сьогодні проведено 12 рандомізованих міжнародних досліджень, що стосуються лікування ТЕЛА, 6 із них присвячено тромболізису й гепаринотерапії. Встановлено, що тромболітичне лікування дозволяє максимально швидко і в повному обсязі відновити кровотік в ураженій судині, знизити тиск у легеневій артерії й постнавантаження на правий шлуночок, впливаючи таким чином на механізми танатогенезу й запобігаючи 35% випадків смерті внаслідок ТЕЛА. Навіть через шість днів після виявлення симптоматики ТЕЛА двогодинний тромболізис із застосуванням Актилізе^® сприяв відновленню кровотоку в ураженій артерії в 70% хворих. Доведена ефективність застосування методу протягом 6-14 днів від початку захворювання, а це означає, що тромболізис при ТЕЛА не настільки обмежений часовими рамками, як при ІМ й особливо при інсульті, тобто може застосовуватися ширше.

Сьогодні відомі п'ять генерацій тромболітиків. Препарати першого покоління (стрептокіназа, урокіназа) застосовують при ТЕЛА обмежено через їх грубий вплив на систему згортання крові й здатність викликати геморагічні ускладнення, а препарати третього-п'ятого покоління ще тільки випробовуються. Тому стандартом тромболітичної терапії залишається представник другої генерації – тканинний активатор плазміногену Актилізе^®, який характеризується високою фібриноспецифічністю й безпекою при внутрішньовенному введенні.

Перед тим як представити результати лікуваня своїх пацієнтів, Н.Ю. Литвинова поділилася досвідом діагностики ТЕЛА. Для верифікації діагнозу цієї патології спеціалісти центру використовують сцинтиграфію й ангіопульмонографію. Саме останній метод можна назвати золотим стандартом діагностики ТЕЛА, порівняно з яким оцінюється значущість інших діагностичних підходів. Ангіопульмонографія дозволяє визначити характер, обсяг ураження і гемодинамічні порушення при ТЕЛА. Додатковим біохімічним маркером наявності ТЕЛА є рівень D-димера в сироватці крові (чутливість методу – 95%, специфічність – 83%). Ультразвукове дослідження периферичних судин дає змогу виявити ділянки гострого венозного тромбозу. Останнім часом усе частіше використовують новий неінвазивний метод діагностики – спіральну комп'ютерну томографію, але висока вартість апаратури й окремого дослідження не дозволяють запровадити метод у широку практику.

За словами Н.Ю. Литвинової, досвід проведення тромболізису в 56 хворих із субмасивною ТЕЛА без грубих порушень гемодинаміки (30 пацієнтів отримували Актилізе^® і 26 – урокіназу) підтвердив переваги методу, а також вищу здатність Актилізе^® відновлювати прохідність судин й знижувати систолічний тиск у легеневій артерії.

Чи буде тромболізис рутинно застосовуватись у лікуванні хворих із ТЕЛА в Луцьку та інших містах Західної України – час покаже, але вже зараз для цього є всі підстави, враховуючи зацікавленість лікарів. Залишається побажати фахівцям з інших регіонів не відставати від світових тенденцій та вітчизняних колег на шляху впровадження в практику методу, що рятує життя тисяч хворих у всьому світі.

Підготував Дмитро Молчанов