Тиреотоксикоз и дилатационная кардиомиопатия

Взаимосвязь гипертиреоза и сердечно-сосудистых нарушений достоверно доказана. Гипертиреоз – одна из наиболее важных причин развития патологического гиперкинетического кровообращения. Это состояние, связанное с высоким сердечным выбросом, развивается в результате прямого воздействия тиреоидных гормонов (увеличивается число сердечных сокращений и повышается сократимость сердечной мышцы), а также непрямого их воздействия на периферическую циркуляцию, приводящего к увеличению объема циркулирующей крови и периферической вазодилатации.

В разборе принимают участие: заведующий кардиологическим отделением ГУ ЭНЦ РАМН А. Александров, доктор медицинских наук, профессор; научные сотрудники кардиологического отделения И. Мартьянова, кандидат медицинских наук, Е. Дроздова, С. Кухаренко, кандидат медицинских наук, М. Ядрихинская, кандидат медицинских наук; заведующая терапевтическим отделением ГУ ЭНЦ РАМН Г. Александрова, кандидат медицинских наук.

А. Александров. Повышение работы сердца ведет к гипертрофии миокарда и увеличению фракции выброса. Парадоксально, но у ряда больных гипертиреозом, несмотря на повышенную сократимость миокарда и высокий сердечный выброс, развивается недостаточность кровообращения. Likoff и Levine в 1943 г., анализируя 409 случаев тиреотоксикоза, обнаружили недостаточность кровообращения у 21 больного, ранее не страдавшего заболеваниями сердца.

Вопрос, может ли гипертиреоз вызывать развитие дилатационной кардиомиопатии, остается нерешенным. Данные, подчеркивающие снижение сократительного кардиального резерва при нагрузке, часто расцениваются как доказательство наличия скрытой миокардиальной дисфункции у больных с гипертиреозом. Число больных в этих исследованиях невелико, в основном это женщины. Случаи обратимой дилатационной гипертрофии и застойной сердечной недостаточности низкого выброса, связанные с гипертиреозом, расцениваются как специфическое состояние и встречаются нечасто.

В разбираемом клиническом наблюдении интересны особенности выявленных поражений сердечно-сосудистой системы и их динамика под влиянием тиреостатической терапии у женщины, ранее не страдавшей заболеваниями сердца и поступившей в ЭНЦ РАМН с явлениями гипертиреоза и сердечной недостаточности.

И. Мартьянова. Больная А., 31 год, поступила в стационар 17.02.04 с жалобами на слабость, одышку в покое, постоянную тошноту, учащенное сердцебиение, увеличение живота, периодические боли в эпигастральной области и в области правого подреберья, расстройства стула со склонностью к диарее, выраженные отеки нижней половины тела. За последний месяц масса тела увеличилась с 54 до 70 кг. Клиническая картина заболевания развивалась в течение 6 лет, когда после перенесенного простудного заболевания появились усиленное сердцебиение, потливость, одышка при небольшой физической нагрузке. За 2 нед отмечена потеря массы тела – 15 кг. Ранее у больной не было симптомов заболевания сердца, она не злоупотребляла алкоголем и не страдала артериальной гипертензией или ИБС, не принимала каких-либо лекарственных средств. 6 лет назад при обращении к врачу было обнаружено увеличение щитовидной железы и установлен диагноз диффузного токсического зоба. Назначен мерказолил до 40 мг/сут. Самочувствие улучшилось, от предложенного оперативного лечения пациентка отказалась. В последующем больная самостоятельно прекратила прием мерказолила и более 4 лет лечилась нетрадиционными методами. За 2 мес до госпитализации после простудного заболевания вновь резко ухудшилось самочувствие, появились одышка в покое, учащенное сердцебиение, сухой кашель. Температура тела постоянно сохранялась на уровне 37,0-37,3°С.

Во время поступления в клинику у больной отмечены симптомы тиреотоксикоза и недостаточности кровообращения. Щитовидная железа диффузно увеличена, плотная, безболезненная, подвижная.

Кожа теплая, сухая, отмечается выраженная пульсация яремных вен шеи. Левая граница относительной тупости сердца смещена до левой передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Выслушиваются громкие систолические шумы на верхушке, в 5-й точке и над аортой. Ритм сердца неправильный, мерцательная аритмия. Число сердечных сокращений – до 216 уд/мин. Дефицит пульса – 92 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Частота дыхания – 30 уд/мин. Перкуторно ниже угла лопатки справа отмечается выраженное притупление. При аускультации: в легких двустороннее ослабление дыхательных шумов, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах, справа ниже угла лопатки дыхание не прослушивается.

Отек кожи нижней половины живота. Живот вздут, умеренно болезнен при пальпации во всех отделах, перкуторные признаки асцита. Печень увеличена (перкуторно – 11×10×9 см). В левом подреберье пальпируется болезненная селезенка (перкуторно – 12×6 см). Массивные отеки нижних конечностей.

Были ли объективные данные, подтверждающие наличие у больной тиреотоксикоза?

Г. Александрова. Клинико-лабораторные показатели не оставляли сомнений в этом диагнозе. О наличии тиреотоксикоза свидетельствовала концентрация соответствующих гормонов в крови при поступлении: тиреотропный гормон (ТТГ) <0,01 мЕд/л (норма – 0,25-3,5 мЕд/л); общий тироксин – 64,5 пмоль/л (норма – 9,0-20,0 пмоль/л). Кроме того, при УЗИ щитовидной железы обнаружены признаки диффузного токсического зоба: щитовидная железа типично расположена, контуры ее ровные; размеры правой доли – 7,3×3,9×3,3 см; левой – 7,0×3,3×3,2 см; толщина перешейка – 1,2 см, объем железы – 80,4 мл. Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности, узлов нет. При цветном допплеровском картировании (ЦДК) – умеренно усиленная васкуляризация. Региональные лимфатические узлы не увеличены.

Какие данные были получены при инструментальных исследованиях внутренних органов?

Е. Дроздова. На рентгенограмме грудной клетки отмечались выраженное увеличение поперечного размера сердца, контуры заметно сглажены, а также сочетание двусторонней легочной интерстициальной инфильтрации с легочным отеком и небольшим двусторонним плевральным выпотом. На ЭКГ мерцательная аритмия с частотой более 150 уд/мин, желудочковая экстрасистолия, депрессия интервала S-T в отведениях c V₁ по V₆, отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF, V_5-6.

УЗИ брюшной полости: печень увеличена, правая доля – 14,1 см, левая – 8,2 см. Контур ровный, структура не изменена, архитектоника не нарушена, очаговых изменений не выявлено, ширина просвета воротной вены – 0,9 см. Желчный пузырь не увеличен, толщина стенок – до 0,5 см, содержимое анэхогенно. Поджелудочная железа не увеличена, структура гомогенная, контуры четкие. Селезенка увеличена (13,3×5,2 см), однородная по структуре. Почки обычных размеров (правая – 10,4×3,9 см, левая – 11,2×4,4 см), с ровными контурами. Хорошо дифференцируется корковое и мозговое вещество. Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы в пределах возрастной нормы. Чашечно-лоханочная система не расширена, не деформирована. Надпочечники расположены обычно, правильной формы, с ровными контурами, гомогенной структуры. Толщина ножек – до 4 мм. Аорта и нижняя полая вена не расширены. В правой плевральной полости визуализируется умеренное, в левой – небольшое количество свободной жидкости; в латеральных карманах с обеих сторон свободная жидкость (больше справа).

Как можно охарактеризовать морфологическое и функциональное состояние сердца?

С. Кухаренко. При ЭхоКГ-исследовании (рис.) – фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) <39%, диффузный гипокинез миокарда и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, глобальное снижение систолической функции миокарда ЛЖ, отсутствие гипертрофии стенок сердца, увеличение всех четырех полостей сердца, умеренный пролапс митрального клапана, клапанные показатели в норме. Отмечалась выраженная митральная и умеренная трикуспидальная регургитация. Признаки выраженной легочной гипертензии, нижняя полая вена расширена, при вдохе спадается менее чем на 50%. Уплотнены и утолщены листки перикарда. В полости перикарда визуализируется выпот (табл. 1).

Гемодинамические показатели довольно нетипичны для тиреотоксикоза: отсутствовали кардиальные признаки гиперкинетического кровообращения. Сердечный выброс (5,9 л/мин) и сердечный индекс (3,4 л/мин·м²) соответствовали эукинетическому типу гемодинамики у женщин такого возраста (в норме сердечный индекс составляет 3,4-4,3 л/мин·м²). При этом отсутствовали признаки значительного повышения инотропной стимуляции миокарда (фракция укорочения – 36,2%), а резко пониженная фракция выброса ЛЖ свидетельствовала о неадекватной работе сердца (о его недостаточности). В то же время выраженное снижение периферического сопротивления (854 дин·с·см^–5) характерно для сосудистых показателей при гиперкинетическом состоянии кровообращения (табл. 2).

А. Александров. При формулировке диагноза, как мне представляется, нужно учитывать следующее. У больной тяжелым некомпенсированным тиреотоксикозом, развившимся на фоне документированного диффузного токсического зоба, имеются выраженные признаки недостаточности кровообращения. Отсутствие анамнестических и клинических данных, подтверждающих наличие предшествующих врожденных поражений сердца и приобретенных ранее ревматических пороков сердца, отсутствие артериальной гипертензии и стенокардитического и алкогольного анамнеза, сахарного диабета и семейного анамнеза дилатационных кардиомиопатий позволяет считать именно гипертиреоз причиной поражения сердца, приведшего к развитию недостаточности кровообращения.

Особенностью данного наблюдения является то, что, во-первых, отсутствуют кардиальные признаки гиперкинетического кровообращения, типичного для больных тиреотоксикозом. Сердечный выброс и сердечный индекс находятся в пределах нормы, как и процент укорочения стенки ЛЖ, характеризующий степень повышения инотропизма миокарда. Во-вторых, несоответствие величин сердечного выброса и сосудистого периферического сопротивления создает ситуацию, которую с клинической точки зрения можно охарактеризовать как относительное снижение сердечного выброса. Уменьшение фракции выброса ЛЖ свидетельствует о том, что данное несоответствие связано с потерей работоспособности миокарда.

Отмеченная гипертрофия миокарда носит нетипичный для гипертиреоза характер. Толщина стенок миокарда у больной не увеличена, а такой показатель, как относительная толщина стенки, значительно ниже нормы (соответственно 0,34 и 0,45), что свидетельствует о выраженном истончении стенок полостей сердца. При этом все четыре полости сердца значительно расширены. Все это позволяет заключить, что в данном случае мы имеем дело с дилатационной кардиомиопатией на фоне относительного уменьшения кардиального выброса.

В то же время у больной имеются характерные для тиреотоксикоза кардиальные поражения, традиционно описываемые многими исследователями: мерцательная аритмия и выраженная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов.

Таким образом, диагноз может быть сформулирован так: диффузный токсический зоб; тиреотоксикоз тяжелого течения; тиреотоксическое сердце: дилатационная кардиомиопатия, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, легочная гипертензия, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения IIБ стадии.

Какая терапия проводилась больной и каковы ее результаты?

И. Мартьянова. В клинике начато лечение тиреостатическими препаратами: пропицилом (150-300 мг/сут), который через 2,5 мес был заменен на тирозол (10 мг/сут) в связи с развитием нейтропении. Для коррекции недостаточности кровообращения проводилось лечение сначала фуросемидом (40-80 мг/сут), а затем фуросемидом (от 60 мг/сут до 40 мг в 1 нед) и верошпироном (50 мг/сут). Первоначально назначенный анаприлин (50 мг/сут) был заменен метопрололом (50-100 мг/сут). На фоне приема β-адреноблокаторов неоднократно отмечалось снижение АД до 100/65 мм рт. ст., что требовало корректировки дозы принимаемых препаратов.

После 3-месячной терапии состояние больной значительно улучшилось. Уменьшились проявления гипертиреоза, что получило отражение как в изменении уровня тиреоидных гормонов в крови, так и в клинической картине заболевания. Масса тела понизилась с 70 до 59 кг за счет исчезновения отеков. Практически ликвидировались признаки недостаточности кровообращения в покое. Исчезла мерцательная аритмия, восстановился нормальный синусовый ритм.

Отмечалось выраженное увеличение фракции выброса (с 39 до 51%), нормализовались размеры полостей сердца. Сердечный выброс, сердечный индекс и процент фракции укорочения сохранились практически на том же уровне, но с учетом выраженной тенденции к нормализации периферического сопротивления соотношение данных показателей стало более адекватным.

Больная дала согласие на проведение оперативного лечения.

А. Александров. Представленный случай демонстрирует эффективность сочетанного применения тиреостатических и кардиальных препаратов для ликвидации дилатационной кардиомиопатии, сопровождающейся выраженной недостаточностью кровообращения, у больной с длительным и тяжелым течением тиреотоксикоза. Дилатационная кардиомиопатия служит необычным проявлением тиреотоксикоза. Генез подобной дилатационной кардиомиопатии во многом неясен. Воздействие тиреотоксикоза на сердце весьма многогранно. На основании некоторых исследований с использованием визуализации миокарда с помощью меченных изотопом антимиозиновых антител или ядерно-магнитного резонанса можно доказать повреждение миокардиальных клеток сердца при гипертиреозе.

В настоящее время обсуждаются возможные механизмы поражений миокарда при дилатационной кардиомиопатии у больных тиреотоксикозом. Во-первых, это аутоиммунные процессы, связанные с поражением щитовидной железы и тиреотоксической офтальмопатией. Во-вторых, механизмы, обусловленные поражением симпатической регуляции миокарда при тиреотоксикозе. К клиническим проявлениям подобной дизрегуляции относят склонность таких больных к гипотонии, особенно при применении β-адреноблокаторов. Соответствующие клинические проявления мы отмечали и у данной больной.

Признаки поражения миокарда исчезают при достижении у больных эутиреоидного состояния. Ликвидация отеков, повышение фракции выброса ЛЖ, исчезновение выраженных явлений гипокинеза стенок миокарда при медикаментозной ликвидации основных признаков тиреотоксикоза у больной подтверждают подобную закономерность и свидетельствуют об отсутствии у нее ранее заболеваний сердца. Учитывая, что типичные клинические признаки тиреотоксикоза не всегда явно выражены у лиц с гипертиреозом, нужно согласиться с мнением исследователей, которые настаивают на обязательном определении уровня тиреоидных гормонов у всех пациентов с недостаточностью кровообращения, особенно когда причина ее развития недостаточно ясна или представляется спорной.