Рекомендации Европейского общества кардиологов 2005 года по лечению ХСН: что изменилось?

В 2005 году рабочей группой Европейского общества кардиологов были разработаны и приняты новые рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). Руководитель отдела сердечной недостаточности Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Леонид Георгиевич Воронков на пленарном заседании, посвященном актуальным проблемам диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии и проходившем в рамках Международного конгресса «Ліки та життя», комментировал для украинских врачей основные изменения в подходах к фармакотерапии сердечной недостаточности по сравнению с рекомендациями 2001 года.

– Необходимо отметить, что в новых рекомендациях фигурирует больше положений, основанных на доказательных данных высокого уровня. Выбор терапии, как и прежде, в значительной степени зависит от функционального класса (ФК) ХСН у пациента. Как известно, согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца выделяют 4 функциональных класса, то есть 4 степени градации тяжести (ХСН): от отсутствия явной симптоматики ХСН (ФК І) до тяжелой ХСН (ФК ІV). В новом документе уменьшился список рекомендуемых для лечения ХСН ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), однако увеличился соответствующий список β-адреноблокаторов. Несколько расширился и спектр клинического применения антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) и антагонистов альдостерона. Кроме того, в новых рекомендациях появились определенные ограничения в отношении назначения больным с ХСН аспирина. Итак, рассмотрим изменения по отдельным группам препаратов.

Ингибиторы АПФ

Позиции ингибиторов АПФ при ХСН не изменились. В новых рекомендациях они показаны при всех функциональных классах, однако список препаратов значительно сократился по сравнению с рекомендациями 2002 года – с 10 до 5 агентов. Сегодня для лечения ХСН рекомендуются эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл и трандолаприл. Из перечисленных препаратов на отечественном фармацевтическом рынке не представлен только трандолаприл.

Ранее считалось, что при СН можно назначать любой ингибитор АПФ, поскольку все они имеют одинаковый механизм влияния на ренин-ангиотензиновую систему и способны эффективно устранять негативные последствия гиперактивации этой системы. При составлении новых рекомендаций был использован формальный подход к стандартизации фармакотерапии, основанный на строгих доказательных данных. Таким образом, в новых рекомендациях по лечению СН остались лишь те препараты, которые подтвердили свое положительное влияние на прогноз у больных в крупнейших многоцентровых исследованиях.

Наиболее изученным является эналаприл. Этот ингибитор АПФ имеет высший уровень доказательств эффективности при СН в своем классе. В исследовании SOLVD Prevention (1995-2003) была показана эффективность эналаприла в предупреждении перехода доклинической дисфункции левого желудочка в стадию клинически явной СН. При применении эналаприла было отмечено снижение риска перехода асимптоматической дисфункции левого желудочка в симптомную ХСН на 37%.

Следует подчеркнуть, что ряд ингибиторов АПФ, не вошедших в вышеуказанный список, имеют свои ниши для применения в кардиологической практике, очерченные соответствующими данными доказательной медицины.

Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ

Как и раньше, основным показанием к назначению этой группы препаратов при ХСН является непереносимость пациентом ингибиторов АПФ. В то же время, в новом документе оговаривается возможность комбинирования АРА II с ингибиторами АПФ, начиная с ФК ІІ, что позволяет улучшить динамику клинического течения ХСН, снизить кардиоваскулярную смертность и количество госпитализаций.

Положительное влияние на прогноз при СН доказано для кандесартана и валсартана, именно они вошли в список АРА II, рекомендованных для фармакотерапии СН. Целевая доза кандесартана увеличена до 32 мг/сут, поскольку именно такая дозировка показала лучший эффект в исследовании CHARM (n=7601) у разных категорий пациентов. При интерпретации результатов выяснилось, что эффект кандесартана по предупреждению сердечно-сосудистой смерти не зависит от структуры базисной терапии и степени сохранности функции левого желудочка. Для других препаратов этого класса подобных доказательных данных не имеется.

Диуретики

Общий алгоритм назначения этой традиционной группы препаратов при СН не изменился. Так, диуретики не показаны на доклинической стадии СН, но должны применяться при склонности к задержке жидкости у больных с ФК ІІ и, безусловно, показаны (обычно в комбинации) при выраженной сердечной недостаточности (ФК ІІІ-ІV).

Петлевые диуретики остаются «первой линией» лечения ХСН. Фуросемид и новый для украинских врачей препарат – торасемид (Трифас) – фигурируют как в предыдущих, так и в новых рекомендациях по фармакотерапии ХСН. В единственном сравнительном исследовании длительного применения диуретиков TORIC (2002) торасемид показал значительные преимущества перед фуросемидом относительно влияния на прогноз и переносимость пациентами.

β-Адреноблокаторы

Ситуация с этим классом препаратов за 4 года существенно не изменилась. β-Адреноблокаторы рекомендуется применять при ХСН различной тяжести, в том числе и при отсутствии сердечной симптоматики (ФК I) в случае, если они перенесли инфаркт миокарда. Как и в рекомендациях 2001 года, для лечения больных с клинически манифестированной ХСН назначаются бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат в ретардной форме CR/XL, целевые дозы которых остались без изменений.

В то же время, в новом документе появился новый β-блокатор для лечения ХСН – небиволол, эффективность которого при данной патологии была показана в многоцентровом исследовании SENIORS, завершившемся в 2004 году. Хорошая переносимость препарата, по-видимому, объясняется тем, что небиволол сейчас является самым высокоселективным β-адреноблокатором. Соотношение способности этой субстанции блокировать β₁- и β₂-рецепторы существенно превышает соответствующий показатель для других селективных β-адреноблокаторов, рекомендованных для лечения ХСН. Это объясняет также малую частоту побочных эффектов небиволола, сопряженных с системной блокадой β₂-адренорецепторов.

Положительное влияние на прогноз у больных с тяжелой СН, показанное в исследовании SENIORS, объясняется не только β-блокирующими свойствами препарата, но и способностью молекулы небиволола стимулировать синтез сосудистого релаксирующего фактора – оксида азота (NO) эндотелием сосудов, что предупреждает развитие эндотелиальной дисфункции. Последнее нарушение заключается в снижении выработки NO или его химическом связывании свободными радикалами и, в итоге, приводит к нарушению вазодилататорной функции и повышению риска тромбообразования.

В исследовании, проведенном на базе отдела СН Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, у пациентов с ХСН был получен активный эндотелийзависимый вазодилататорный ответ на терапию небивололом, что, по последним данным, ассоциируется с более высокой выживаемостью таких больных.

Антагонисты альдостерона

В рекомендациях 2005 года из группы антагонистов альдостерона остался хорошо известный врачам спиронолактон, показанный для длительного приема в малых дозах пациентом III-IV ФК в дополнение к терапии диуретиком, ингибитором АПФ и β-блокатором.

В то же время появился новый препарат – эплеренон, который, как мы надеемся, скоро будет представлен на украинском рынке. Эплеренон рекомендуется для лечения постинфарктных больных при СН с фракцией выброса левого желудочка менее 40%. В исследовании EPHESUS у больных данной категории было показано снижение риска смерти от любых причин на 15%, риска внезапной смерти – на 21% в результате дополнения эплереноном базисной терапии, включающей диуретик, β-адреноблокатор и ингибитор АПФ.

Следует помнить, что антагонисты альдостерона не рекомендуется назначать при уровне калия плазмы крови более 5 ммоль/л.

Дигоксин

Как и прежде, он показан при СН всем больным с мерцательной аритмией. При синусовом ритме применение дигоксина целесообразно у больных с ФК III-IV, а также у больных с ФК II, перешедших в таковой из более высокого в результате терапии, включавшей дигоксин.

Антиагрегантная терапия

Как уже указывалось выше, ограничен спектр использования ацетилсалициловой кислоты у больных с ХСН. В сравнительном исследовании WATCH было показано, что количество больных, госпитализированных по поводу усугубления СН или развития сердечно-сосудистых катастроф, на 27% больше при использовании малых доз аспирина, чем на фоне применения варфарина. Эти данные были учтены в новых рекомендациях по лечению СН, где указано, что аспирин не рекомендуется назначать пациентам, которые склонны к повторным госпитализациям в связи с декомпенсированной ХСН.

При этом в новом документе отсутствуют указания, какой именно антиагрегант необходимо использовать при СН вместо аспирина. По-видимому, решение о целесообразности назначения аспирина с целью вторичной профилактики ИМ в каждом конкретном случае должен принимать лечащий врач. Что касается непрямых антикоагулянтов (варфарин), то основным показанием к их назначению при ХСН остается наличие фибрилляции предсердий.