Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії

Серед хворих із артеріальною гіпертензією поширеність цукрового діабету в 2-2,5 раза вища, ніж серед нормотензивних людей.

Робоча група: Є.П. Свіщенко, професор; А.Е. Багрій, професор; Л.М. Єна, професор; В.М. Коваленко, член-кореспондент АМНУ; С.М. Коваль, професор; І.М. Мелліна, д.м.н.; С.М. Полівода, професор; Ю.М. Сіренко, професор; І.П. Смирнова, професор

Продовження. Початок у № 118, 119, 120, 125, 126, 127, 128.

14. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом

Співіснування цих двох захворювань подвоює ризик інсульту, нефропатії, діабетичної ретинопатії. Навпаки, зниження САТ на кожні 10 мм рт. ст., за даними дослідження UKPDS (1998), сприяє зниженню смертності, зумовленої ускладненнями діабету, на 15%. Необхідно знижувати АТ у гіпертензивних хворих з діабетом до 130/80 мм рт. ст. або нижче. Оптимальним є найнижчий тиск, який добре переноситься хворим.

Масштабні дослідження, в яких брали участь хворі на АГ із супутнім діабетом, показали, що адекватне зниження АТ у таких хворих суттєво поліпшує їх прогноз незалежно від того, які препарати застосовуються для лікування. Так, у дослідженні АLLНАТ спостерігали однакове зниження частоти ускладнень у хворих з АГ та діабетом, яких лікували тіазидоподібним діуретиком хлорталідоном, чи інгібітором АПФ – лізиноприлом, чи антагоністом кальцію – амлодипіном.

Європейські товариства гіпертензії та кардіології, а також JNC-7 рекомендують застосовувати для терапії хворих на АГ та цукровий діабет будь-які антигіпертензивні препарати 1 ряду: діуретики, бета-блокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори рецепторів ангіотензину II.

Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II справляють специфічну нефропротекторну дію на хворих із цукровим діабетом та АГ. За даними дослідження РRIМЕ, лікування ірбесартаном зменшує частоту прогресування мікроальбумінурії у стадію очевидної нефропатії в три рази, а у хворих з тяжкою нефропатією – зменшує ризик термінальної хронічної ниркової недостатності на 23%. Інгібітори АПФ чинять також кардіопротекторну дію на хворих з діабетом. У дослідженні РЕRSUADЕ показано, що застосування периндоприлу зменшує у них ризик нефатального інфаркту міокарда на 34%, серцевої недостатності – на 46%.

Важливим і досить складним є питання про застосування бета-адреноблокаторів у хворих на АГ та цукровий діабет. Ефективність цієї групи препаратів у таких хворих доведена у багатоцентрових дослідженнях. Разом з тим незаперечним є також факт несприятливого впливу бета-блокаторів на метаболізм глюкози: посилення інсулінорезистентності, порушення процесів гліколізу та глюконеогенезу, збільшення вмісту глюкози та глікозильованого гемоглобіну (НЬА1с) у крові. За даними масштабних досліджень, частота нових випадків цукрового діабету серед хворих на АГ, яких лікують бета-блокаторами, на 25-28% вища, ніж серед хворих, яких лікують інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію чи блокаторами рецепторів ангіотензину II. Отже зворотною стороною добре доведеної здатності бета-блокаторів зменшувати ризик ускладнень АГ та цукрового діабету є їх несприятливий вплив на захворюваність цукровим діабетом. Діуретики також можуть підвищувати резистентність тканин до інсуліну, хоча й меншою мірою, ніж бета-адреноблокатори. Це може мати клінічні наслідки у вигляді підвищення захворюваності на цукровий діабет. У дослідженнях АLLНАТ та INVEST, зокрема, цей показник був вищий у хворих, яких лікували діуретиками та бета-блокаторами, ніж у хворих, які одержували іншу терапію. Отже, не дивлячись на безперечну користь лікування хворих на АГ та цукровий діабет бета-блокаторами та діуретиками, необхідно зважено підходити до їх використання. У хворих з високим ризиком ускладнень користь від зниження АТ під впливом діуретиків та бета-блокаторів значно перевищує той негативний вплив, який ці препарати можуть справляти на обмін глюкози. Разом з тим у хворих з м'якою артеріальною гіпертензією, що мають початкові стадії цукрового діабету, вибір препарату для лікування гіпертензії може грати важливу роль для його подальшого перебігу. У таких хворих не слід використовувати препарати, що справляють негативний вплив на чутливість тканин до інсуліну (діуретики та бета-блокатори). Очевидно винятком можуть бути бета-блокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведілол, небіволол, целіпролол). Особливість, яка відрізняє їх від інших бета-блокаторів, – це відсутність негативного впливу на обмін глюкози.

Лікування хворих на АГ із супутнім цукровим діабетом потребує врахування індивідуального ризику ускладнень і застосування залежної від цього диференційованої тактики (табл. 27). Для осіб з високим ризиком ускладнень пріоритетним завданням є зниження артеріального тиску. Можна застосовувати будь-які препарати 1 ряду, які у конкретного хворого ефективно знижують AT і не викликають побічних ефектів. У хворих з помірним ризиком ускладнень доцільним є застосування метаболічно нейтральних препаратів – інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II та антагоністів кальцію. У хворих з незначним підвищенням AT, в яких можна очікувати його нормалізацію під впливом монотерапії, лікування слід починати з блокаторів рецепторів ангіотензину II. Ці препарати бажано також застосовувати у складі комбінованої терапії з огляду на їх добре доведену нефропротекторну дію.

Контроль глюкози є важливою складовою лікування таких хворих. Зниження рівня глікемії сприяє зменшенню частоти мікроваскулярних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, нейропатії), хоча й не справляє суттєвого впливу на частоту макроваскулярних (інсульту, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження периферичних артерій). Метою лікування є нормалізація вмісту глюкози у плазмі (≤ 6,0 ммоль/л натще) та зниження рівня НЬА1с ≤ 6,5%.

15. Лікування артеріальної гіпертензії у хворих з порушенням функції нирок

Критеріями ураження нирок у хворих на АГ є:

1. зниження швидкості гломерулярної фільтрації < 60 мл/хв/ 1,73 м², що приблизно відповідає збільшенню рівня креатиніну у сироватці крові >1,5 мг/дл (> 133 мкмоль/л) у чоловіків і > 1,3 мг/дл (> 115 мкмоль/л) у жінок;
2. наявність альбумінурії >300 мг/добу або збільшення індексу альбумін/креатинін у сечі >200 мг/г.

У клініці широко використовують непрямий показник швидкості гломерулярної фільтрації – розрахунковий кліренс ендогенного креатиніну. Його обчислюють за формулами:

Наявність ураження нирок у хворого з АГ підвищує ризик хронічної ниркової недостатності, а також ускладнень з боку серцево-судинної системи: в осіб з протеїнурією > 300 мг/добу він у 3,5 раза вищий, ніж за її відсутності.

Основний механізм ураження нирок у хворих на артеріальну гіпертензію – це їх ішемія, зумовлена звуженням ниркових судин, яка на ранніх стадіях захворювання має функціональний характер, а на пізніх зумовлена структурними змінами (фіброз, потовщення медії, гіаліноз аферентних артеріол). Важливу роль грає також порушення ауторегуляції ниркового кровообігу, тобто втрата здатності до підтримання постійного ниркового кровотоку і фільтрації в умовах підвищеного перфузійного тиску у нирках. Ще один чинник, який сприяє порушенню їх функції – це зміни ниркової гемодинаміки, що полягають у вазоконстрикції еферентної артеріоли і підвищенні внутрішньогломерулярного фільтраційного тиску. Ці особливості диктують терапевтичну тактику у хворих на АГ з ураженням нирок. Вона спрямована на зниження системного AT, зменшення ішемізації нирок і усунення вазоконстрикції еферентних артеріол.

Метою лікування є зниження AT < 130/80 мм рт. ст., а у хворих з протеїнурією, що перевищує 1 мг/добу, < 125/75 мм рт. ст. Поряд з цим слід прагнути до зниження протеїнурії до якомога нижчого рівня.

Препаратами вибору є інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II. Вони не лише знижують AT, а й нормалізують ниркову гемодинаміку завдяки зниженню тонусу еферентної артеріоли і внутрішньогломерулярного тиску, що сприяє зменшенню протеїнурії.

Дослідження AASK у гіпертензивних хворих (афро-американців) із нефропатією показало, що інгібітори АПФ (раміприл) більш ефективно попереджують прогресування нефропатії, ніж антагоністи кальцію (амлодипін) чи бета-блокатори (метопролол).

Дослідження RENAAL із лозартаном, IRMA та IDNT з ірбесартаном і MARVAL із валсартаном показали, що у хворих з АГ, цукровим діабетом 2 типу та нефропатією блокатори рецепторів ангіотензину II сповільнюють прогресування нефропатії і мають у цьому суттєву перевагу порівняно з антагоністами кальцію (амлодипіном). Для досягнення цільового AT як правило потрібна комбінована терапія. Можна застосовувати комбінацію інгібітора АПФ та антагоніста рецепторів ангіотензину II, що посилює нефропротекторну дію. Діуретик разом з інгібітором АПФ або блокатором ангіотензину II суттєво поліпшує антигіпертензивний ефект. Якщо креатинін перевищує 2 мг/дл (177 мкмоль/л), препаратами вибору є петльові діуретики.

У комбінації з препаратами, які знижують активність ренін-ангіотензивної системи, можна застосовувати антагоністи кальцію. Вони ефективно знижують AT і можуть зменшувати ішемізацію нирок завдяки вазодилататорному ефекту. Нефропротекторний ефект властивий недигідропіридиновим антагоністам кальцію (верапамілу та дилтіазему), які зменшують протеїнурію, хоча й меншою мірою, ніж антагоністи ангіотензину II.

Препарати, що екскретуються переважно нирками, у хворих із хронічною нирковою недостатністю потребують зменшення дози на 25-50 % (залежно від стадії ниркової недостатності). До них належать бета-блокатори: атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бісопролол, а також інгібітори АПФ. Виняток становлять моексиприл та фозиноприл, які виводяться переважно печінкою і тому не потребують суттєвого зменшення дози у хворих з порушеною функцією нирок.

16. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цереброваскулярними захворюваннями

Виявлення ознак цереброваскулярних уражень у хворих на АГ означає жорстку необхідність призначення антигіпертензив-ного лікування. При геморагічному інсульті зниження AT буде сприяти припиненню внутрішньомозкової кровотечі. Однак у перші години після розвитку ішемічного інсульту відповідне антигіпертензивне лікування призначається з обережністю. Призначенню терапії при цьому стані повинне передувати точне встановлення діагнозу. Не рекомендують одразу знижувати AT, тому що гіпотензія може посилити симптоми ішемії мозку і збільшити розміри інфаркту мозку. У більшості пацієнтів рівень середнього гемодинамічного тиску 130 мм рт. ст. (середній тиск дорівнює сумі діастолічного і 1/3 пульсового) знаходиться на плато кривої залежності мозкової перфузії від рівня AT. Цей рівень середнього AT може бути використано як цільовий для таких хворих. У хворих на ішемічний інсульт зниження AT необхідне тільки у таких випадках: розшаровуюча аневризма аорти з утягненням сонної артерії, симптоми ішемії та інфаркту міокарда, гостра серцева недостатність, аневризми мозкових судин. Для інших хворих у гострій фазі інсульту бажано підтримувати підвищений рівень AT – 160-189/90-100 мм рт. ст., у подальшому зниження AT проводять поступово. Для зниження AT рекомендують препарати короткої дії, оскільки при їх застосуванні можна бути певними щодо запобігання тривалої гіпотензії. При подальшому лікуванні слід намагатися поступово досягти цільового рівня AT. Доведено, що з часом ауторегуляторні механізми, які підтримують мозковий кровообіг, добре адаптують його до більш низького рівня AT. В останні роки з'явилися дані про безпечність призначення з першої доби ішемічного інсульту інгібітора АПФ періндоприла та блокатора рецепторів ангіотензина II кандесартана (дослідження ACCESS).

Результати дослідження PROGRESS показали, що лікування комбінацією періндоприл+індапамід достовірно на 28% знижує ризик повторного інсульту, при цьому зниження частоти інсульту не залежить від тяжкості та підтипу попереднього інсульту, а найбільш значним є зниження частоти виникнення геморагічних інсультів на 50%. Крім того, на тлі такої терапії показано зниження частоти розвитку інших серцево-судинних ускладнень – інфаркту міокарда та смертності – сумарно на 26%.

Аналіз відповідної підгрупи у дослідженні HOPE підтвердив можливість успішного лікування пацієнтів після інсульту інгібітором АПФ раміприлом. Результати цих досліджень чітко продемонстрували необхідність призначення комбінації інгібітора АПФ та діуретика у хворих після перенесеного інсульту. Для підтримуючої терапії можна застосовувати дигідропіридинові антагоністи кальцію через їх сприятливий вплив на мозковий кровообіг та можливість попередження прогресування когнітивних розладів (дослідження Syst-Euro з нітрендипіном), а також уповільнення прогресування атеросклеротичного ураження сонних артерій (дослідження ELSA з лацидипіном).

Слід наголосити, що хворі, які перенесли ішемічний інсульт, додатково до антигіпертензивної терапії повинні отримувати антиагреганти (аспірин, тіклопідин, клопідогрель, діпіридамол) або антикоагулянти (варфарин), або їх комбінацію. Дані досліджень HPS та ASCOT довели можливості терапії статинами у попередженні інсульту: частота первинних інсультів знижується приблизно на 30%. Відомості щодо можливості застосування статинів після інсульту обмежені, рішення про їх призначення у цьому випадку залишається за лікарем з урахуванням інших клінічних факторів (наявність ІХС, дисліпідемії, ознак атеросклеротичного ураження магістральних судин та ін.) та загального ризику конкретного пацієнта.

Далі буде