Липидоснижающая терапия в вопросах и ответах

Атеросклероз и его осложнения в настоящее время – основные причины сердечно-сосудистой смертности в мире. Важнейшим достижением конца ХХ века по праву можно считать внедрение в клиническую практику лекарственных средств, ингибирующих ГМГ-КоА-редуктазу, получивших название статины. В многочисленных контролируемых исследованиях этих препаратов убедительно продемонстрированы их широкие возможности при первичной и вторичной профилактике кардиоваскулярных расстройств у пациентов с дислипидемиями различного типа и степени выраженности.

В последние годы снижение смертности, инвалидизации и частоты нефатальных кардиоваскулярных событий при лечении статинами связывают не только с подавлением ими синтеза холестерина. Сегодня широко обсуждаются положительное влияние статинов на функцию эндотелия, на систему тромбообразования и фибринолиза, их возможность контролировать миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, экспрессию факторов роста в культуре моноцитов, а также противовоспалительные, имунномодулирующие и антиоксидантные свойства этих препаратов.

Атеросклероз считают болезнью века, при его лечении врачи нередко сталкиваются со многими вопросами, ответы на некоторые из них дают ведущие кардиологи нашей страны.

Академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк остановился на следующих вопросах.

Какой категории больных показано назначение статинов? В первую очередь, это пациенты с ИБС, а также перенесшие ангиопластику, стентирование коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование. Статины рассматривают в качестве препаратов выбора у пациентов с метаболическим синдромом и страдающих сахарным диабетом, даже при нормальном или незначительно повышенном уровне холестерина ЛПНП. Каждый год проводятся все новые и новые исследования по изучению терапевтических возможностей статинов, спектр их применения расширяется. Сегодня активно изучается вопрос о применении статинов пациентами, страдающими деменцией и болезнью Альцгеймера, хронической почечной недостаточностью, остеопорозом, ревматическими заболеваниями и даже после операции по пересадке сердца.

До какого уровня следует снижать холестерин? В настоящее время в крупных исследованиях уровень, при котором повышается риск каких-либо побочных эффектов и не продолжается снижение показателей смертности от осложнений ИБС, не определен. Если говорить о самом грозном осложнении, возникающем при лечении статинами, – рабдомиолизе, то в крупных исследованиях при назначении симвастатина он не выявлен. Статины в настоящее время полностью изучены в качестве средств первичной и вторичной профилактики ИБС.

Немедикаментозные методы лечения атеросклероза, предполагающие изменение образа жизни, диету, отказ от курения, повышение физической активности, остаются важными, но они недостаточно эффективны, отметил заведующий отделом атеросклероза и его осложнений Института терапии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Волков. Наряду с этими методами профилактики важное значение имеет назначение высокоэффективных гиполипидемических препаратов, первое место среди них отводится статинам.

Лечение статинами достаточно дорогое, и не каждый пациент может себе его позволить. Какой выход из такой ситуации?

Отмечу, что наилучшие клинические результаты лечения статинами получены при исследовании симвастатина. В настоящее время появились высококачественные статины-генерики, которые имеют оптимальные фармако-экономические показатели, что сделало возможным широкое применение этих препаратов. Проведены клинико-фармакологические исследования, доказавшие эффективность и безопасность при первичной и вторичной профилактике ИБС Вазилипа (симвастатина), который в дозах 20-40 мг в сутки хорошо переносится пациентами и наряду с гиполипидемическим обладает NO-корригирующим и противовоспалительным эффектами. Вазилип восстанавливает эндотелийзависимую вазодилатацию (прирост диаметра плечевой артерии), повышает стабилизацию и чувствительность сосудистой стенки. Представляет интерес также его антиишемическое действие на миокард. Применение Вазилипа в сочетании с β-адреноблокатором атенололом через 4 недели приводило к повышению у пациентов толерантности к физической нагрузке, снижению сегмента ST более эффективно, чем при монотерапии атенололом.

Хочу отметить клинические ситуации, когда предпочтительнее назначение симвастатина: это ИБС (независимо от исходного уровня ОХС и ХС ЛПНП), ангиопластика или аортокоронарное шунтирование в анамнезе, аневризма аорты, атеросклеротическое поражение периферических артерий, сахарный диабет.

Аторвастатин (мы использовали в своей практике препарат Аторис) следует назначать при первичной гиперлипидемии IIа типа, когда для достижения желаемых уровней ХС ЛПНП требуется снизить их не менее чем на 40% (ОХС больше 7,5-8,0 ммоль/л); при комбинированной гиперлипидемии IIв типа (ОХС больше 7,5-8,0 ммоль/л, ТГ больше 4,5-5,0 ммоль/л); при диабетической кардиопатии; при метаболическом X-синдроме с повышением ТГ более 4,5-5,0 ммоль/л.

Руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай акцентировал внимание на новых возможностях в лечении атеросклероза.

Можно ли повлиять на атерогенез и предотвратить дестабилизацию атеросклеротического процесса?

За последние годы проведено большое количество исследований эффективности липидоснижающих препаратов, прежде всего статинов, в которых подтверждена возможность воздействия на стабильную атеросклеротическую бляшку. Поэтому статины рассматривают не только как липидоснижающие, но и как антиатеросклеротические препараты.

В исследовании, в котором изучалась эффективность применения статинов, показано, что они изменяют реакцию эндотелия коронарных сосудов, а также улучшают перфузию миокарда. Революцию во взглядах специалистов на лечение больных, имеющих те или иные проявления атеросклероза, произвели исследования, посвященные более тонкому изучению липидного спектра крови специальными методами с применением ядерно- и магнитно-резонансной технологии. В настоящее время считается, что отношение апоВ/апоА1 наилучшим образом отображает атерогенность плазмы крови. Как самостоятельный фактор риска важное значение имеет повышенный уровень триглицеридов, который ассоциируется с высоким риском развития ИБС.

По сути, следует говорить не столько о гиперхолестеринемии и даже не о дислипидемии, сколько о дисапопротеинемии, так как именно этот показатель наиболее точно отображает атерогенность крови.

В крупном исследовании HPS (Нeart Рrotection Study) пациентам с нормальным уровнем холестерина назначали симвастатин, в результате чего было достигнуто 24% снижение риска больших сердечно-сосудистых событий и 25% снижение риска инсульта. Поэтому статины необходимо назначать всем больным с доказанной ИБС, а также с высоким риском развития мозгового инсульта независимо от исходного уровня холестерина.

Как быстро антиатерогенные препараты, в частности статины, оказывают действие?

Терапевтические эффекты проявляются каскадно. Вначале улучшается функция эндотелия, в течение нескольких недель или месяцев, позже – предотвращается образование новых и прогрессирование старых атеросклеротических бляшек.

Спектр липидоснижающих препаратов, в частности статинов, достаточно широк. Какому препарату следует отдавать предпочтение?

В своей практике мы применяем не только оригинальные лекарства, но и хорошие заслуживающие доверия генерические препараты. Отмечу такой препарат, как Вазилип (симвастатин), который прошел многочисленные исследования во многих странах Европы. На базе нашего института проведено трехмесячное исследование эффективности Вазилипа в дозе 20-40 мг в качестве вторичной профилактики кардиоваскулярных расстройств. Получены очень хорошие результаты, свидетельствующие о значительном снижении общего холестерина и ЛПНП. Кроме того, препарат проявил целый ряд плеотропных эффектов: нормализировал функцию эндотелия, оказывал противовоспалительное действие, уменьшал агрегацию тромбоцитов и другие. Опыт использования нами препарата Вазилип свидетельствует о высокой его эффективности и хорошей переносимости, что позволяет рекомендовать его к использованию

Какие существуют новые перспективные направления в лечении коронарных осложнений, вызванных атеросклерозом венечных артерий?

Одно из таких новаторств – коронарный неоангиогенез. Еще лет десять назад специалисты заметили, что если в организме возникают ишемические явления, то из костного мозга выходят и мигрируют в ишемизированную ткань клетки – предшественники эндотелия, которые дают рост новым сосудам. Это наблюдение дало основание для более углубленного изучения концепции неоангиогенеза, которую ныне рассматривают в двух направлениях: первое – стимуляция развития новых кровеносных сосудов с помощью стволовых клеток, второе – с помощью повышения локальной концентрации ангиогенных факторов, которые выделяются самой ишемизированной тканью (фактор роста фибробластов и сосудистый эндотелиальный фактор).