Ускладнені діафрагмальні кили і гострий коронарний синдром

У диференційній діагностиці захворювань серцево-судинної системи, зокрема гострих коронарних синдромів, важливе місце займає таке відносно рідкісне захворювання, але часто з фатальним виходом, як защемлена діафрагмальна кила.

Під діафрагмальною килою розуміють вихід органів або їх частин у грудну порожнину крізь фізіологічний або патологічний отвір у діафрагмі вродженого або травматичного походження. Зазвичай діафрагмальна кила є наслідком перенесених торако-абдомінальних пошкоджень. Саме тому, якщо на підставі скарг виникає підозра на діафрагмальну килу, то необхідно з’ясувати чи не було у хворого в минулому тупої травми, поранення, перелому ребер. Основним у діагностиці діафрагмальної кили є рентгенологічне дослідження. Воно дає можливість діагностувати наявність діафрагмальної кили, встановити, які саме органи вийшли з черевної порожнини і увійшли в грудну клітку, деталізувати локалізацію килового отвору, його розміри. При оглядовій рентгеноскопії часто вдається встановити контури діафрагми, над рівнем якої знаходять ділянки велико-комірчастої будови, гаустрацію або ж рівні рідини з газовими міхурами. Обов’язковим є застосування барієвої суміші і оглядової рентгеноскопії у положенні Тренделенбурга.

Органи черевної порожнини можуть переміщатись крізь дефект безпосередньо після травми або поступово.

При раптовому переміщенні органів черевної порожнини у грудну клітку з’являється сильний біль у грудній клітці і животі. Дуже швидко до цього долучається блювання, задишка, серцебиття, затримка випорожнення, здуття живота. Часто при цьому виникає стискаючий біль у грудній клітці, а на ЕКГ – депресія сегмента ST, інверсія зубця Т. Відтак біль за грудниною наростає, задишка переходить у ядуху, виникає акроціаноз, посилюється блювання, загострюються риси обличчя. При поступовому переміщенні органів черевної порожнини в грудну клітку розвивається клінічна картина хронічної діафрагмальної кили. Вона проявляється періодичним болем за грудниною, розладами травлення та дихання, що самостійно минають.

Наш практичний досвід базується на 12 випадках діагностованої діафрагмальної кили, один з яких наводимо в даному нарисі.

Ми діагностували не описаний у літературі випадок поєднання защемленої діафрагмальної кили, яка імітувала гострий коронарний синдром з вагітністю (М.Г. Шевчук, Н.М. Середюк, Л.І. Ткачук, М. Остафійчук та інші, 1976).

Хвора М., 24 років, вагітна (39 тижнів) поступила 01.03.1975 року в хірургічне відділення Снятинської центральної районної лікарні зі скаргами на різкий біль у лівій половині грудної клітки, задишку, нудоту і періодичне блювання.

З анамнезу відомо, що 15.12.1974 року вона впала на лівий бік і відчула при цьому різкий біль у лівій половині грудної клітки, який наступного дня минув, у зв’язку з чим хвора за медичною допомогою не звернулась. Через 5 днів, виконуючи звичну домашню роботу, хвора знову відчула біль у грудях ліворуч груднини, з’явилася нудота та блювання. Вона лягла в ліжко, прогрілась грілкою і через деякий час вказані вище ознаки хвороби минули. До нашого огляду у неї були 3 подібні напади болю, який минав під впливом випробуваного нею самолікування. Останній напад болю виник підчас натуження перед дефекацією і був більше виражений, ніж попередні, що змусило хвору звернутися за медичною допомогою в дільничну лікарню за місцем проживання (смт Заболотів).

Лікарі Заболотівської номерної лікарні знайшли, що загальний стан хворої важкий: виражена задишка, блідість шкіри, ціаноз видимих слизових оболонок, пульс 104 за хвилину, ритмічний, АТ 110/70 мм рт. ст., тони серця ослаблені, в легенях справа – нічого патологічного, зліва по задній пахвинній лінії, починаючи від ІІІ ребра донизу, – високий тимпанічний звук, що змінюється вкороченням перкуторного звуку в нижніх відділах. Над ділянкою перкуторного тимпаніту вислуховуються звуки, котрі нагадують переливання рідини з посудини в посудину. Живіт збільшений у розмірах, м’який, безболісний. Тіло матки відповідає 39-40 тижням вагітності, без явищ пологової діяльності. Серцебиття плода ясне, ритмічне. Загальний і біохімічний аналізи крові без особливостей.

ЕКГ: ритм синусовий, правильний, з частотою 104 за 1 хвилину, електрична систола видовжена, ознаки перевантаження правого шлуночка, депресія сегмента ST та значна інверсія Т у правих грудних відведеннях. Заключення: синусова тахікардія, ознаки гострої недостатності в басейні правої коронарної артерії (субендокардіальна ішемія).

При рентгенологічному дослідженні виявлено, що ліва легеня колабована до ІІІ ребра, грудна порожнина зліва підвищеної прозорості з наявністю затемнення в нижніх відділах. Середостіння зміщено вправо. Чітко контурується консолідований перелом Х ребра зліва по задньопахвинній лінії зі зміщенням відламків по ширині.

Лікарями Заболотівської номерної лікарні запідозрений «синдром гострої грудної клітки». Проводився диференційний діагноз з інфарктом міокарда, пневмонією з локалізацією в нижній долі лівої легені та спонтанним пневмотораксом.

Викликаний по санавації ургентний терапевт (доцент Н.М. Середюк) з метою уточнення діагнозу провів плевральну пункцію лівої плевральної порожнини. При цьому в шприці виявлено 18-20 мл кров’янистої рідини з повітрям, неприємного запаху. У зв’язку з викладеним, по санавації викликано ургентного хірурга (професор М.Г. Шевчук). Вирішено провести рентгенодослідження стравоходу та шлунка з використанням барієвої суміші у стоячому положенні та в позі Тренделенбурга. При цьому в положенні Тренделенбурга знайдено, що барієва суміш є над діафрагмою. Констатовано, що у хворої є защемлена діафрагмальна кила. Хвора терміново переведена в найближчу центральну районну лікарню – Снятинську.

У зв’язку з наявністю защемленої діафрагмальної кили, гострої коронарної недостатності і доношеної вагітності при живій дитині в утробі матері була вибрана особлива послідовність рятівної стратегії. Після відповідної підготовки під ендотрахеальним фторотан-закисним наркозом у першу чергу проведена пологорозрішувальна операція шляхом кесаревого розтину (акушер-гінеколог М.Д. Фурда) з вилученням із матки доношеного живого хлопчика. У подальшому проведена лівобічна задньобокова торакотомія у дев’ятому міжребер’ї (професор М.Г. Шевчук). При цьому у плевральній порожнині знайдена роздута, мало змінена петля товстої кишки і селезінка.

Після вправлення защемлених органів у черевну порожнину констатований радіальний розрив діафрагми довжиною 10 см, який сягав косто-діафрагмального синуса. Виконана пластика діафрагми. Грудна клітка пошарово зашита і дренована. Післяопераційний період перебігав без ускладнень.

На ЕКГ: ритм синусовий, правильний, нормальне положення електричної осі серця; ознаки коронарної недостатності, які спостерігалися до операції, відсутні.

Після контрольної рентгеноскопії на четвертий день видалена дренажна трубка. На десятий день зняті шви. Обидві рани загоїлися первинним натягом.

На дванадцятий день хвора разом з хлопчиком у задовільному стані виписана додому.

Отже, перелом ребра у грудні 1974 року ускладнився розривом діафрагми. Неодноразові напади болю у лівій половині грудної клітки були наслідком часткового защемлення органів черевної порожнини.

Защемлені діафрагмальні кили можуть мати різні клінічні прояви в залежності від того, який орган або органи защемлені, що вимагає старанного обстеження хворого і подальшого радикального оперативного лікування.

В описаному випадку йдеться про зміщення у грудну порожнину товстої кишки і селезінки, частіше ж у грудну клітку зміщуються сальник і шлунок. При защемленні одразу розвивається больовий синдром з локалізацією болю в лівій половині грудної клітки, що нагадує гострий коронарний синдром. Рідше виникає біль у животі, що нагадує перфоративну виразку шлунка, гострий панкреатит, кишечну непрохідність. Частими ознаками є також нудота і блювання одразу після ковтка рідини. При перкусії грудної клітки знаходять зміщення серця вправо, а вздовж лівого краю груднини виявляють тупо-тимпанічний звук. Аускультативно часто знаходять сплески або звуки, що нагадують перистальтику кишечника. Остання ознака була й в описаному вище випадку.

За наявністю викладених ознак лікарю не важко встановити правильний діагноз, якщо він буде пам’ятати про можливість діафрагмальної кили. Велике значення для встановлення правильного діагнозу, як вказано вище, має старанно зібраний анамнез. Вирішальне значення для верифікації діагнозу має рентгенологічне дослідження хворого. Лише за допомогою даного методу можна встановити наявність або відсутність діафрагмальної кили.

Рентгеноскопія дає при діафрагмальній килі характерну картину: над лівим куполом діафрагми «вимальовується» заповнений газом шлунок, гаустри товстої кишки. Коли хворий ковтає рідку барієву суміш, видно її просування по стравоходу лише до кардії, яка, зазвичай, виявляється замкненою і лише зрідка пропускає незначну кількість контрасту в шлунок. Тоді наддіафрагмальне, внутрішньогрудне розташування шлунка стає ще більш очевидне.

Якщо не звернути уваги на наявність в анамнезі травми грудної клітки чи живота, то всі клінічні ознаки можна трактувати інакше: дисфагічні і диспепсичні симптоми віднести за рахунок гастриту, біль у лівій половині грудної клітки – за рахунок гострого коронарного синдрому, а тупо-тимпанічний звук ліворуч краю груднини – за рахунок плевриту. В останньому випадку проводять плевральну пункцію (це було зроблено в описаному вище випадку), яка при цьому є зайвою, а часом навіть шкідливою. При пункції отримують незначну кількість мутної кров’янистої рідини, яку розцінюють як невизначений ексудат. Саме така думка з’явилася після плевральної пункції в описаному вище випадку. На небезпечність пробних пункцій плевральної порожнини вказує великий хірург-архієпископ Лука (В.Ф. Войно-Ясенецький, 2000). Неясність діагнозу зазвичай спонукає чекати більш виражених ознак. На щастя, у даному випадку терапевти обрали активну тактику і запросили на консиліум досвідченого хірурга (професор М.Г. Шевчук), який і допоміг поставити правильний діагноз і забезпечив оптимальну стратегію лікування.

Багато хірургів вважають доцільним черевний доступ до защемленої кили. На думку професора М.Г. Шевчука (1976), кращим є грудний доступ, який дає можливість легше вправити защемлені органи з грудної у черевну порожнину. При абдомінальному ж доступі тракції защемлених органів можуть призвести до забоїв та пошкоджень стінок органів. Відтак при застосуванні торакотомії легше зашити діафрагмальну щілину.

У деяких випадках (защемлення органів, заповнених харчовими масами, екскрементами, високотоксичним кишечним вмістом) трансторакальний доступ доповнюють лапаротомією. При цьому застосовують бімануальний прийом вправлення защемлених органів (М.Г. Шевчук, С.М. Геник, В.П. Хохоля, С.Н. Панченко, 1988).

Завдання кардіолога у випадках оперативного лікування защемленої діафрагмальної кили полягає в контролі за станом гемодинаміки і коронарного кровоплину, оскільки при цьому можливі шок та інфаркт міокарда.

Кардіолог повинен допомогти анестезіологу і хірургу-оператору стабілізувати гемодинаміку і коронарний кровоплин.

У післяопераційному періоді часто спостерігаються ускладнення з боку плевральної порожнини у вигляді пневмоторакса і випітного плевриту. Для попередження цих ускладнень необхідно одразу після операції і на другий-третій день проводити аспірацію з грудної клітки повітря і серозно-кров’янистого випоту.

У випадках запізнілих втручань, коли стінка защемленого органа стає проникливою для інфекції, виникають гнійні плеврити або перитоніти, які вимагають відповідного лікування.

Список літератури знаходиться в редакції.