Роль Тіотриазоліну в комплексному лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю, що обумовлена артеріальною гіпертензією

Епідеміологічні дослідження при серцевій недостатності (СН) у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) з симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією (НАГ) показали що гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ) є ознакою ураження органа-мішені внаслідок підвищеного АТ, що у підсумку веде до розвитку і прогресування СН [2, 5].

Порушення функції ЛШ при артеріальній гіпертензії (АГ) може відбуватися як при наявності, так і при відсутності гіпертрофії ЛШ, а зворотний розвиток гіпертрофії ЛШ залежить не тільки від зниження АТ, але і від особливостей механізму дії гіпотензивних препаратів, зокрема, від їхнього впливу на нейрогуморальні механізми регуляції [4, 5].
Незважаючи на успіхи, досягнуті в лікуванні хворих із хронічною серцевою недостатністю (ХСН), прогноз життя цих хворих залишається несприятливим [1, 2]. Усе це обумовлює пошук підходів до розробки нових схем лікування даної категорії хворих. Одним зі шляхів подолання цієї проблеми є вивчення комплексного використання препаратів, що мають визначений клінічний ефект.
Мета роботи – вивчення особливостей порушення системної гемодинаміки, перекисного окислювання ліпідів і антиоксидантної системи у хворих із ХСН, що обумовлена АГ.

Матеріал і методи дослідження
Для досягнення мети нами було обстежено 230 осіб, з яких – 75 хворих із ХСН на фоні ГХ (перша група), 90 хворих ХСН на фоні НАГ, обумовленої хронічним пієлонефритом у неактивній фазі (друга група), 45 хворих із ХСН без АГ (третя група) і 20 здорових осіб (здорові).
У першій групі СН І стадії діагностовано в 28 хворих, СН ІІА стадії – у 25, СН ІІБ – у 22. У другій групі СН І стадії діагностовано в 30 пацієнтів, СН ІІА стадії – у 30, СН ІІБ стадії – у 30. Серед пацієнтів третьої групи розподіл хворих за стадіями був наступним: СН І стадії – 15 хворих, СН ІІА стадії – 15 і СН ІІБ стадії – 15. Виділення групи хворих із ХСН без АГ було необхідно з метою з'ясування особливостей порушення системної гемодинаміки, перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС) у хворих із ХСН при наявності факт гіпертензії.
Отримані дані оброблялися методами варіаційної статистики з використанням t-критерію. Статистична обробка отриманих результатів проводилася методами варіаційного і кореляційного аналізів на персональному комп'ютері за стандартними програмами.
Діагностика стадій СН проводилася відповідно до класифікації ХСН, рекомендованої об'єднаним пленумом кардіологів і кардіохірургів (1999). Діагностика ГХ і її стадій проводилася відповідно до класифікації АГ з уражень органів-мішеней (ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії, 1993 і 1996 роки). Діагностика хронічного пієлонефриту проводилася згідно з класифікацією Л.А. Пирога (1988). Дослідження системного кровообігу проводилося методами ехокардіографії і тетраполярної реоплетизмографії. При дослідженні хворих визначалися показники систолічної і діастолічної функції ЛШ: кінцевий діастолічний обсяг (КДО, см³), кінцевий систолічний обсяг (КСО, см³), ударний обсяг (УО, см³), хвилинний обсяг (ХО, л/хв), фракція викиду (ФВ, %), швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (Vcf^-1), нормалізовані швидкості скорочення і розслаблення (с^-1) і товщина міокарда задньої стінки ЛШ (см) і міжшлуночкової перетинки (МШП, см).
З метою оцінки ПОЛ нами були використані такі показники, як малоновий діальдегід (МДА, мкмоль/л) і дієнові кон'югати (ДК, мл), для аналізу стану АОС – вміст каталази (с., кат./л), вітамінів А, Е (мкмоль/л) і С (мг/100 мл) у плазмі крові. Такий підхід дозволив провести об'єктивну оцінку змін ПОЛ і АОС і зіставити їх зі стадією ХСН і порушеннями системної гемодинаміки.
Обстеження хворих проводилося в перші 2-3 дні після надходження хворого в стаціонар і через 16-18 днів після проведення курсу лікування. Тіотриазолін призначався курсом протягом 16-18 днів внутрішньом'язово по 2,0 мл 2,5% розчину. У комплексне лікування ХСН і АГ включали кардил і капотен. При дослідженні проводився контроль показників з використанням тіотриазоліну і без його прийому.

Результати дослідження і їхнє обговорення
Проведені нами дослідження у хворих першої групи дозволили виявити порушення центральної гемодинаміки: зниження УО (відповідно за стадіями СН – 67,4±5,0; 57,8±5,4; 48,3±2,0 см³ і ХО ЛШ (відповідно – 4,6±0,7; 4,1±0,3; 3,7±0,3 л/хв), зниження швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда – 1,19±0,02; 1,12±0,01; 1,03±0,04% і ФВ – 63,4±2,4; 54,8±3,6; 37,2±4,5%. Зазначені зміни прогресували з наростанням стадії ХСН. Особливістю порушень систолічної функції ЛШ було також і зниження швидкісних показників скорочення міокарда задньої стінки ЛШ: 7,2±0,2; 6,4±0,2; 5,2±0,2 с^-1 і МШП – 5,1±0,2; 4,2±0,1;3,5±0,2 с^-1 (рис. 1, 2).
У генезі цих порушень провідну роль відігравав фактор гіпертензії, що призводило до більш виражених порушень гемодинаміки і супроводжувалося більш вираженими біохімічними порушеннями в системі ПОЛ і пригніченнями антиокисного захисту порівняно з третьою групою.
Таким чином, підвищення АТ в системі великого кола кровообігу призводить до значного зростання післянавантаження, свідчить про важливу роль цього фактора в розвитку СН, незалежно від этіології АГ.
Нами було виявлено і порушення функції розслаблення: зниження швидкісних показників розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ становило 11,9±0,3; 8,8±0,4;7,6±0,3 с^-1 і МШП – 11,2±0,9; 8,5±0,3;7,0±0,7 с^-1 (рис. 3), що може бути одним з факторів, що ускладнюють перебіг СН. Порушення діастолічної функції ЛШ, що частково характеризують стан преднавантаження, з наростанням тяжкості декомпенсації були вірогідно знижені порівняно із хворими третьої групи, що свідчило про значний вплив фактора АГ на рівень преднавантаження і функцію наповнення ЛШ.
Проведені дослідження показали прогресуюче зниження показників регіонарного кровообігу з наростанням тяжкості СН, що знаходилося в прямій кореляційній залежності з показниками серцевого викиду (СВ) і у зворотній – з показниками післянавантаження. З огляду на тісний зв'язок між рівнем регіонарного кровотока і СВ, можна вважати, що зазначені зміни не носили специфічного характеру, а були наслідком загальних закономірностей розвитку СН.
При аналізі особливостей гемодинаміки у хворих з СН залежно від етіології АГ, слід зазначити, що більш виражені зміни показників СВ відзначалися у хворих першої групи – 63,4±2,4; 54,8±3,6; 3,7±4,5 у порівнянні з хворими другої групи – 62,7±3,5; 53,9±4,7; 44,8±3,9, що було обумовлено, напевно, більш вираженим рівнем АГ. Зазначені зміни підтверджувалися також і більш значним зниженням швидкісних показників скорочення (7,0±0,3; 6,6±0,2; 5,4±0,2), розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ (12,4±0,5; 9,3±0,7;8,1±0,5) і МШП (5,4±0,3; 4,3±0,4; 3,7±0,3 і 11,8±0,6; 9,9±0,5; 8,2±0,4), незважаючи на більш значне збільшення товщини міокарда цих структур.
Таким чином, компенсаторна гіпертрофія міокарда, обумовлена напруженою адаптацією з прогресуванням СН, перестає бути чинником, що забезпечує адекватну величину СВ, особливо у хворих першої групи.
Вивчення стану ПОЛ і АОС у хворих першої і другої груп дозволило усвідомити роль фактора гіпертензії в зміні ПОЛ при СН. Як показали проведені дослідження, порушення ПОЛ і АОС характеризувалися активацією ПОЛ, що проявлялося прогресуючим збільшенням у крові рівня МДА (перша група – 16,42±0,40; 17,20±0,29; 15,90±0,31, друга група – 18,01±0,68; 23,51±0,88; 33,32±1,36 і ДК фракцій Δ₂₃₃ і Δ₂₇₃; зниженням активності АОС – зниження рівня каталази (відповідно по групах – 18,81±0,45; 18,20±0,47; 18,03±0,43 і 21,42±0,46; 18,11±0,22; 16,94±0,14) і вітамінів з наростанням стадії ХСН, більш вираженим у хворих перших двох груп порівняно з особами третьої групи. Таким чином, наявність фактора АГ підсилювало і порушення в системі ПОЛ і АОС у хворих зі СН.
Аналіз стану ПОЛ, залежно від етіології гіпертензії, дозволив встановити, що більш високі рівні МДА в плазмі крові відзначалися у хворих другої групи (33,32±1,36), рівень ДК – у хворих першої групи (8,12±0,33), що свідчило про особливості активації ПОЛ залежно від етіології гіпертензії.
Разом з тим, аналіз АОС дозволив встановити більш значне зниження рівня каталази при НАГ (16,94±0,14). Незважаючи на те, що хворі другої групи досліджувалися в неактивну фазу хронічного пієлонефриту, зазначені зміни могли бути обумовлені особливостями окисних процесів у даної категорії хворих при СН на фоні НАГ.
Виявлені зміни системної гемодинаміки і ПОЛ у хворих першої і другої груп дали привід для розробки диференційованого підходу до застосування лікарських препаратів у комплексному лікуванні цих хворих.
Дослідження курсового лікування у всіх хворих із серцевою недостатністю показало, що Тіотриазолін істотно впливав на процеси ПОЛ, зменшуючи їхню активність, що виявлялося важливим зниженням МДА і ДК і активацією АОС.
При вивченні курсового лікування Тіотриазоліном хворих першої і другої груп, порівняно з хворими, яким Тіотриазолін у комплексне лікування не включався, відзначався більш виражений вплив капотену і кардилу на показники системного кровообігу, що виявлялося в більш значному збільшенні СВ і регіонарного кровообігу на фоні зростання ефективності роботи ЛШ і швидкісних показників скорочення і розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ і МШП. Надмірне нагромадження продуктів ліпопероксидації зв'язане з підвищенням АТ, що підтверджувалося достатнім рівнем кореляції між вмістом МДА і рівнем діастолічного АТ як у хворих першої групи відповідно за стадіями СН: І ст. = +0,548; ІІА ст. = +0,675; ІІБ ст.= +0,483, так і другої групи І ст.= +0,521; ІІА ст.= +0,594; ІІБ ст.= +0,618. Зміни в системі ПОЛ – антиоксидантний захист відіграє також важливу роль у формуванні гіпертрофії ЛШ, оскільки вміст продуктів ліпопероксидації збільшується при збільшенні маси міокарда ЛШ. На ранніх етапах розвитку СН у хворих першої і другої груп це компенсується активацією ферментів, але надалі призводить до виснаження механізмів антиоксидантного захисту.
Таким чином, проведені дослідження дозволили знайти найбільш характерні гемодинамічні риси СН у хворих на ГХ і НАГ, зрозуміти роль фактора гіпертензії в розвитку і прогресуванні СН, стан компенсаторних механізмів і їхнє порушення. Проведена оцінка ПОЛ і АОС дозволила зіставити гемодинамічні порушення й активність окислювально-відновних процесів. Виявлені нами тонкі механізми патологічних процесів у хворих першої і другої груп дозволили також розробити диференційований підхід до застосування кардилу і капотену залежно від етіології АГ і довести необхідність включення антиоксиданту – Тіотриазоліну – у схеми лікування ХСН у пацієнтів із ГХ і НАГ.

Висновки
1. Особливістю розвитку і прогресування ХСН у хворих на ГХ і НАГ є неадекватне і некомпенсоване міокардіальними механізмами підвищення післянавантаження (від 65% при СН І стадії до 118,9% при ІІБ стадії), що призводить до різкого зниження СВ (від 16,1 до 31,4%) і обсягів кровообігу в черевній порожнині (11,5-42,3%), у гомілці (3,4-31,9%) і пальці (28,6-53,6%).
2. ХСН у хворих на ГХ і НАГ супроводжується вираженим наростанням рівня МДА в плазмі крові (75,2%) і ДК (Δ₂₃₃ – на 67,7%; Δ₂₃₇ – на 67,9%) і зниженням вмісту каталази на 25,4%, що ускладнює ефективність лікування.
3. Застосування Тіотриазоліну при ХСН, що протікає на фоні ГХ і НАГ, дозволяє істотно знизити рівень МДА (на 20,8%), ДК (Δ₂₃₃ – на 28,9% і Δ₂₃₇ – на 40,3%) і підвищити активність каталази на 15,0%.

Перспективи роботи
Тіотриазолін призначається всім хворим з ХСН, обумовленою АГ (незалежно від етіології гіпертензивного синдрому) курсом 16-18 днів по 2,0 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово.
У процесі курсового лікування Тіотриазолін створює умови для більш повної гемодинамічної реалізації капотену і кардилу в комплексній терапії хворих із ХСН на фоні ГХ і НАГ на різних стадіях серцевої недостатності.

Література
1. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка //Терапевтический архив. – 1996. – №12. – С.84-86.
2. Анализ полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента у больных ишемической болезнью сердца и гипертонией /Малыгина Н.А., Костомарова И.
3. Барсель В.А., Щедрина И.С., Вахляев В.Д. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца //Кардиология. – 1998. – Т. 38, №5. – С. 18.
4. Баструков А.И. Влияние капотена на диагностическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании со стойкой артериальной гипертензией //Кардиология. – 1993. – Т.33, №4. – С. 30-32.
5. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Журило Т.Е. Клінічна лекція: Дисфункція лівого шлуночка і серцева недостатність: патогенетичні варіанти, особливості діагностики, принципи диференційного лікування //Український кардіологічний журнал. – 1997. – №3, вип. ІІ. – С. 87-93.
6. Визир А.Д. Отчет о клиническом испытании препарата «тиотриазолин» / Фарм. комитет МЗ Украины. – Запорожье, 1993. – 8 с.
7. Вiзiр А.Д., Григор'єва З.С., Поливода С.В. Новий антиоксидант тiотриазолiн у комплексному лікуванні хворих на хронічну ішемію сердця //Ліки. – 1994. – № 5-6. – С. 80- 84.