Профилактика в кардиологии: необходимость новой стратегии

Если говорить о заболеваемости и смертности в Украине от сердечно-сосудистых заболеваний, то следует признать бесперспективность усилий наших кардиологов: смертность от этой группы болезней в течение последних десятилетий неуклонно растет, и мы занимаем печальное первое место в Европе по этому показателю. Ежегодно в Украине возникает около 50 тысяч новых острых инфарктов миокарда и 120 тысяч мозговых инсультов.

Мы опережаем по своей устремленности в пропасть даже от наших собратьев по демографической катастрофе – россиян и белорусов.

Что же предлагают наши кардиологи? Они предлагают (см. материалы VII Национального конгресса) присоединиться к последним рекомендациям Европейского кардиологического общества, что знаменует, по их мнению, новый взгляд на проблему [9]. Суть нового взгляда – ужесточение борьбы с факторами риска: снижение уровня высокого риска, а также учет дополнительных факторов риска (фибриноген, С-реактивный белок, гомоцистеин и др.).
О каком гомоцистеине или фибриногене может идти речь, если около 10% наших соотечественников никогда не взвешивались, а половина никогда не измеряли уровень АД? Это, во-первых. А во-вторых, быть может, причина неудач в профилактике лежит в самой концепции факторов риска и следует пересмотреть саму стратегию профилактики?
Развитие каждой крупномасштабной профилактической программы требует огромных усилий – интеллектуальных, организационных, финансовых. Для ее реализации формируются большие коллективы людей, связанных единой идеологией, единой организационной структурой, что позволяет им создавать доминирующее положение в науке. Противостоять такому доминированию чрезвычайно трудно, даже если оно оказывается ошибочным. В силу этого альтернативные предложения не получают должного развития, при этом невольно происходят сужение диапазона научного и практического поиска и формирование монополии на истину. Разве сравнится по своему научному авторитету какая- то кафедра (хоть и престижного вуза) с Европейской ассоциацией кардиологов или Институтом кардиологии им. Н.Д. Стражеско?
Поэтому предложения о других подходах к решению проблемы сравнимы с гласом вопиющего в пустыне. О чем идет речь?
1. Речь идет, прежде всего, о том, что концепция факторов риска, на основе которой строится профилактика, почему-то дает сбои. Нередко при проведении всего комплекса мероприятий, направленных на борьбу с факторами риска, показатели смертности не только не уменьшаются, но существенно превышают их в контрольной группе. Причем это явление отмечено не только на постсоветском пространстве, но и в развитых странах [10, 20, 21]. В других случаях индивидуальная эффективность профилактических программ настолько низка, что трудно говорить об их успешности. К примеру, считающиеся наиболее успешными 10-летние программы, реализованные в Бельгии и России (г. Москва), показали, что средний риск смерти для каждого участника снизился на 0,6% [14]. Иными словами, из каждых 1000 участников программы 994 делали это без всякой выгоды в плане снижения риска смерти.
2. При проведении профилактических программ нередко происходит замещение менее опасного фактора риска более опасным, ибо игнорируется (или не замечается) «сцепленность» факторов риска, когда на месте устраняемого появляется другой, «сцепленный» с ним по разным причинам. Примером служит чрезмерная активность в СССР в запрещении продажи алкогольных напитков, когда образовавшийся вакуум тут же заполнился ростом потребления токсических веществ и наркотиков.
3. Игнорируется феномен «перекачки смертности», заключающийся в том, что происходит перераспределение смертности: уменьшение от одних причин при одновременном увеличении от других. В результате, показатель общей смертности не меняется. Например, в исследовании по лекарственной коррекции гиперхолестеринемии у 1906 мужчин в течение 7,4 года в качестве контроля обследовали 1900 лиц с гиперхолестеринемией, принимавших плацебо. За время наблюдения различий в числе умерших от ИБС было меньше в группе лечения, зато число умерших от несчастных случаев, убийств, некоторых сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований было меньше в группе плацебо. Показатель общей смертности в группах не различался [16]. В аналогичных ситуациях многие исследователи задают вопрос: целесообразно ли уменьшать смертность от инсульта, которая покроется вскоре смертностью от рака? [17]. Не исключено, что в основе этого явления – полисиндромность эпидемии хронических неинфекционных заболеваний, но кардиологи не замечают этого факта. В самом деле: сейчас любому пациенту каждый узкий специалист вполне обоснованно может поставить свой диагноз. Избавление от одной проблемы (что само по себе весьма затруднительно) не избавляет от других.
4. Считается, что связь заболеваемости и смертности с факторами риска носит линейный характер. Такой подход формирует основу рекомендаций при формировании здорового образа жизни (ЗОЖ) и профилактике заболеваний. Универсально всем рекомендуют отказ от алкоголя и курения, ограничение употребления поваренной соли и животных жиров и т.п. Подобный подход при формировании ЗОЖ вполне правомерен там, где господствуют линейные зависимости и однонаправленные связи. Однако данные многочисленных исследований в медицине и смежных с ней научных областях свидетельствуют о многообразии свойств человека и общества, о широком распространении неоднозначных характеристик и U-образных отношений, которые отражают такие зависимости, когда смертность минимальна в средней части распределения показателя. Этот уровень определяется как точка минимальной смертности, или оптимальной нормы. За ее пределами смертность увеличивается как при высоких, так и низких значениях признака.
В этом плане большой интерес представляют результаты самого большого в истории эпидемиологии проспективного наблюдения 2 млн. норвежцев, длившегося 10 лет [22]. В нем изучали связь смертности и массы тела. Выявлено, что индекс массы тела связан со смертностью U-образной связью. Смертность была выше у лиц как с избыточной, так и недостаточной массой тела. В интервале индекса 22-30 (заметим, что не 22-25, то есть при идеальной массе тела, а именно 22-30!) смертность была наименьшей.
Значение уровня холестерина плазмы крови также неоднозначно и относительно, ошибочными представляются абсолютизация линейных связей и игнорирование нижних границ нормы. Материалы наблюдений свидетельствуют, что наличие низкого уровня холестерина так же плохо, как и высокого. Необходимость выделения обеих границ нормы для холестерина подтверждается материалами Каунасско-Роттердамского исследования, в котором при 11-летнем наблюдении показаны U-образная связь и наличие минимальной точки смертности не при самых низких, а при средних значениях холестерина [13]. Таким образом, попытки снизить уровень холестерина при его нормальном значении могут давать нежелательные последствия.
U-образные связи или близкие по значению пороговые эффекты обнаружены для множества других параметров. Это касается и артериального давления. В исследовании, которое проводилось в семи странах [18], смертность возрастала только в верхних 20% распределения. К факторам риска относятся как высокий, так и низкий уровень АД. При последнем риск внезапной смерти увеличивается более чем в 3 раза. Такие же U-образные зависимости обнаружены в связях смертности и употребления алкоголя, частоты сердечных сокращений, продолжительности ночного сна и т.д.
Обнаруженная универсальность U-образных связей приводит к необходимости нового мышления при формировании здорового образа жизни. Суть его заключается в том, что рекомендации по ЗОЖ не могут быть одинаковыми для всех. Они принципиально отличаются в зависимости от того, где находится популяция или индивид на U-образной кривой – слева или справа от точки минимальной смертности. При этом конкретные значения показателя на U-образной кривой зависят от региона проживания популяции или индивида и отношения этих значений к конкретным заболеваниям.
Приведенные данные убеждают в ошибочности мнения о допустимости бесконтрольного снижения в популяции уровней факторов риска.
5. Совершенно не учитывается один из самых мощных факторов риска, описанный валеологами, – ущербная духовность общества, которая способна существенно увеличить заболеваемость и смертность от всех групп заболеваний [2, 7].
6. И, наконец, – самое печальное: контроль выраженности факторов риска, доступный для среднего европейца, совершенно недоступен для нашего соотечественника. И когда эта возможность появится – неизвестно.
Изложенные факты заставляют пересмотреть многие укоренившиеся представления об эффективности концепции факторов риска. Специалисты, длительно и профессионально занимающиеся профилактическими программами, обоснованно говорят о том, что следует разработать критерии прекращения функционирования профилактической программы в случае неэффективности, а ее оценка должна проводиться службой, не зависящей от лиц, заинтересованных в ее выполнении [12]. К сожалению, эти рекомендации повисли в воздухе.
Есть ли другой путь решения проблемы?
Позитивный ответ на этот вопрос может дать валеология. Предмет исследования валеологии – индивидуальное здоровье (механизмы самоорганизации живой системы), возможности управления ими. Говоря о теоретических основах валеологии, следует указать, что она рассматривает индивидуальное здоровье как самостоятельную медико-социальную категорию, сущность которой может быть количественно и качественно охарактеризована прямыми показателями. При этом здоровье рассматривается как более общая категория в сравнении с болезнью. Предболезнь и болезнь – частный случай здоровья, когда уровень его снижен или имеются его дефекты, а между здоровьем и болезнью выделяют переходные состояния. Болезнь формируется и манифестируется, когда истощаются резервы здоровья (таблице.
2. Широкая апробация метода (более 2 тысяч предприятий г. Киева) позволила описать феномен безопасного уровня здоровья (БУЗ) – количественный резерв здоровья, препятствующий формированию эндогенных факторов риска развития заболеваний или их манифестации [3, 4]. Наличие феномена подтверждено американскими исследователями [15]. Логично утверждать, что БУЗ – научная основа первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний.
3. Прогнозирование здоровья – определение вероятности развития хронического соматического заболевания [1] и смерти от него [8] в зависимости от уровня здоровья.
4. При выходе индивида из безопасной зоны здоровья проявляется феномен саморазвития патологического процесса без изменения силы действующего фактора. Определены механизмы этого явления [3].
5. Переходное (третье) состояние – уровень здоровья, ограниченный, с одной стороны, БУЗ, с другой – началом манифестации патологического процесса.
6. Сформулировано понятие о «превентивной реабилитации», под которым понимается возвращение индивида в «безопасную» зону здоровья за счет наращивания резервов здоровья.
7. Управление индивидуальным здоровьем – контролируемый процесс оздоровления индивида с учетом обнаруженных феноменов, позволяющий поставить первичную профилактику хронических неинфекционных заболеваний на строго научную основу.
Описанный нами феномен безопасного уровня здоровья дает возможность выявить причину развития эпидемии хронических неинфекционных заболеваний во второй половине прошлого века. Эта причина – снижение максимальных аэробных возможностей человека на популяционном уровне (рис. 2).
Управление индивидуальным здоровьем – путь, который предлагает валеология для профилактики хронических неинфекционных заболеваний, включая заболевания сердечно- сосудистой системы. Единый фактор риска (низкий уровень здоровья), простота, дешевизна и доступность методических приемов намного упрощают скрининг населения с целью выделения группы риска и оценку эффективности профилактических мероприятий. При их проведении акцент смещается на приоритет физической нагрузки, эффективность которой, по представлениям кардиологов, еще нуждается в доказательствах.
По мнению ВОЗ, низкая двигательная активность не является самостоятельным и значимым фактором риска развития ИБС. Несмотря на огромное число эпидемиологических исследований, выполненных с 1950 по 2000 год на больших группах испытуемых, роль двигательной активности остается спорной. В трети исследований не удалось подтвердить однозначную связь низкого уровня двигательной активности с повышенным риском развития ИБС и наоборот. В течение 30 лет наблюдали выпускников Гарвардского университета, различающихся по уровню двигательной активности. С одной стороны, малоподвижные выпускники чаще болели инфарктом миокарда и умирали от него (Paffenberger). С другой стороны, финские лесорубы, которые имели высокий уровень энергозатрат на протяжении суток, чаще заболевали и умирали от инфаркта миокарда в сравнении с мужчинами, у которых объем суточной активности был меньшим (Karvonen).
Причина подобных расхождений установлена в наших исследованиях. Оказалось, что в эпидемиологических исследованиях, посвященных роли двигательной активности в возникновении ИБС, не учитывали ее направленность (аэробная или анаэробная) и интенсивность, то есть то главное, что определяет конечный эффект физической нагрузки. Как только акцент в исследовании переносится с объема нагрузки на другие характеристики, а также конечный результат (уровень соматического здоровья – аэробный потенциал), роль двигательной активности в профилактике ИБС становится очевидной. Кардиопротективным эффектом обладают только аэробные физические упражнения циклического характера при интенсивности, сопровождающейся ЧСС 65-85% от уровня толерантности, а у практически здоровых – 65-85% от МПК. Строгая регламентация оздоровительных нагрузок позволяет сохранить безопасный уровень здоровья не только в 50, но и в 70 лет (рис. 3). Об этом же говорит опыт отечественных геронтологов [11]. В то же время гипокинезия с последующим выходом из безопасной зоны здоровья ведет к развитию эндогенных факторов риска ИБС с последующей манифестацией патологического процесса.
К сожалению, кафедра санологии (медицинской валеологии) КМАПО им. П.Л. Шупика, которая возглавляет в стране (и в мире) разработку проблемы, не в состоянии провести крупномасштабные проспективные исследования с целью доказательств эффективности своих подходов на популяционном уровне. Мы разработали теорию вопроса, методические подходы, доступные для фельдшерско-акушерских пунктов и поселковых больниц, доказали действенность разработок на небольших выборках. Наши разработки внедрены в некоторых подразделениях ФСБ России, АО «Газпром», министерстве энергетики России. Популяционные исследования – прерогатива национальных программ и академических институтов. У украинской медицинской науки есть возможность проявить себя на мировой арене. Мы к этому готовы. Готовы ли кардиологи?