Основные направления реализации Национальной программы по лечению и профилактике артериальной гипертензии в Украине (укр)

Автора статті висунуто на здобуття Державної премії України в галузі науки і техніки за цикл робіт «Розробка та впровадження в медичну практику науково-обгрунтованих методів профілактики, лікування та заходів по упередженню ускладнень артеріальної

Є. П. Свіщенко, д. м. н., професор, завідуюча відділом гіпертонічної хвороби Інституту кардіології ім. М. Д. Стражеска АМН України, м. Київ

Автора статті висунуто на здобуття Державної премії України в галузі науки і техніки за цикл робіт «Розробка та впровадження в медичну практику науково-обгрунтованих методів профілактики, лікування та заходів по упередженню ускладнень артеріальної гіпертензії в Україні»

Найпоширеніше захворювання в Україні — артеріальна гіпертензія (АГ).

У 2002 році її питома вага серед усіх зареєстрованих хвороб становила 41% (рис. 1). Наслідками підвищеного артеріального тиску (АТ) є цереброваскулярні захворювання, серцева недостатність, прогресування ішемічної хвороби серця, ураження нирок.

Результати наукових досліджень, а також досвід інших країн у здійсненні програм боротьби з АГ показують, що систематична робота, спрямована на діагностику та лікування цього захворювання, суттєво поліпшує стан здоров’я населення. Багатоцентровими міжнародними дослідженнями доведено, що захворюваність на інсульти та смертність від них під впливом лікування АГ зменшується щонайменше на 36-40%; смертність від ішемічної хвороби серця (ІХС) — на 14-16%; вдвічі знижується частота розвитку серцевої недостатності. Прогресування гіпертонічної хвороби значно сповільнюється: кількість пацієнтів, у яких АТ продовжує зростати, у 15 разів більша серед пацієнтів, які не одержують лікування порівняно з тими, що активно лікуються. У США Національна програма боротьби з АГ здійснюється з 1972 року. За цей час смертність від інсультів зменшилася на 60%, від ІХС — на 53%. Очевидно, що таке суттєве зниження показників смертності зумовлене впливом й інших факторів, крім зменшення АТ, успіхами терапії інсульту та ІХС, а саме зменшенням тютюнопаління, підвищенням фізичної активності, зменшенням відсотка осіб з ожирінням. Разом з тим користь антигіпертензивного лікування також не підлягає сумніву.

Важливим фактором, що зумовлює успіхи або невдачі програм боротьби з АГ, є обізнаність населення щодо профілактичних заходів і необхідності лікування цього захворювання. В епідеміологічних дослідженнях, проведених на базі Інституту кардіології ім. М. Д. Стражеска, показано, що серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність захворювання 46,9% сільських і 69,4% міських мешканців, лікуються відповідно 12,4% та 28,5%, ефективність лікування становить 6,2% та 20,6%. Отже, ситуація щодо контролю АГ в Україні незадовільна як у сільській, так і в міській популяціях.

Виходячи з тих завдань, які стоять перед установами охорони здоров’я щодо боротьби з АГ, визначено основні напрями реалізації Національної програми з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні. Це — санітарна просвіта всього населення, особливу увагу приділяють роботі з хворими на АГ та медпрацівниками; організація виявлення підвищеного АТ та лікування АГ (рис. 2).

З метою розробки заходів з підвищення якості лікування хворих на АГ нами систематично вивчається стан цієї проблеми в різних регіонах України. Так, у 1998 році, а потім повторно в 2002 році нами проведено дослідження, метою якого було вивчення підходів практичних лікарів (дільничних та кардіологів) до призначення антигіпертензивної терапії. Проведено анкетування хворих на АГ та лікарів, яке показало, що в 1998 році стан цієї проблеми був украй незадовільним. Це пояснюється тим, що лікарі призначали застарілі лікарські засоби. Майже 69% проанкетованих хворих приймали клофелін та адельфан, які не є препаратами вибору при АГ, тоді як основні препарати (засоби першої лінії) одержували не більше ніж 33% хворих. Так, клофелін отримували 36%, адельфан — 33% проанкетованих хворих. На другому місці — антагоністи кальцію (переважно ніфедипін), їх приймали 33% хворих, блокатори b-адренорецепторів (переважно анаприлін) — 25%, інгібітори АПФ — 21% пацієнтів. Діуретики призначали 24% хворих, в основному (18%) фуросемід, який не передбачений для антигіпертензивної терапії, за виключенням наявності супутньої тяжкої ниркової та серцевої недостатності. Тіазидні діуретики, які були і залишаються золотим стандартом антигіпертензивної терапії, отримували тільки 6% хворих.

Наведені дані свідчать, що в 1998 році (за рік до впровадження Програми з профілактики та лікування АГ) лікарі віддавали перевагу призначенню препаратів 2-го ряду, більша частина хворих отримувала антигіпертензивну терапію, яка не відповідала сучасним рекомендаціям ВООЗ. Регулярно (більше ніж 9 місяців на рік) лікувалися менше чверті (21%) з тих хворих, що отримували антигіпертензивні препарати.

Результати повторного анкетування, проведеного в 2002 році, показують, що за 4 роки, що минули після першого анкетування і через 3 роки після впровадження Програми, пріоритети у призначенні антигіпертензивних препаратів суттєво змінилися. На сьогодні найчастіше призначають інгібітори АПФ (47% випадків), 39% хворих отримують комбіновані препарати з фіксованими дозами ліків першого ряду, 27% — b-адреноблокатори, 24% — антагоністи кальцію, 22% — препарати другого ряду (клонідин, адельфан, кристепін), 8% — тіазидні та тіазидоподібні діуретики. Ці дані свідчать про позитивні зміни в структурі вибору антигіпертензивних препаратів. Зокрема, частота призначення препаратів першого ряду значно зросла. Препарати другого ряду втратили свої передові позиції: відсоток хворих, які їх приймають, зменшився від 69 до 22%. Слід також зауважити, що частота призначення тіазидових діуретиків збільшилась, а фуросемід з метою лікування АГ вже не призначають так невиправдано часто, як у 1998 році. Змінилась і структура призначення препаратів першого ряду: сьогодні інгібітори АПФ призначаються найчастіше, досить часто (у 39% випадків) застосовують комбіновані препарати першого ряду, що цілком відповідає сучасним уявленням про оптимальну терапію цього захворювання. За даними анкетування 1998 і 2002 років, протягом останніх 4 років кількість хворих, яким регулярно проводять антигіпертензивну терапію, зросла з 21 до 29%.

Слід визначити, що для поліпшення лікування хворих на АГ недостатньо підвищення професійного рівня лікарів. Необхідно забезпечити всіх хворих, що потребують медикаментозного лікування необхідними препаратами. Сьогодні на фармацевтичному ринку України присутні майже всі сучасні антигіпертензивні засоби. Більшість з них виробляються за кордоном, що суттєво впливає на ціну і робить їх недоступними для більшості громадян України. Налагодження виробництва сучасних антигіпертензивних засобів в Україні є важливим завданням Програми, що сприятиме збільшенню частки хворих на АГ, які регулярно лікуються, оскільки вітчизняні лікарські засоби набагато дешевші за імпортні. Наприклад, середня ціна вітчизняного еналаприлу становить близько 5 гривень, а імпортного — 12-32 гривні, ніфедипіну відповідно близько 1 гривні та 6-14 гривень, гідрохлортіазиду — до 1 гривні та 10 гривень відповідно, тобто імпортні препарати дорожчі за вітчизняні у 6-10 разів.

Інститут кардіології активно співпрацює з вітчизняною фармацевтичною промисловістю. За час виконання Програми кількість антигіпертензивних препаратів, що виробляються в Україні, суттєво зросла. Налагоджено виробництво інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) — каптоприлу, еналаприлу, лізиноприлу, антагоністів кальцію — форидону, ніфедипіну, у тому числі рідкої його форми (Фармадипіну), яка з успіхом може застосовуватися для термінового зниження АТ; вітчизняна фармацевтична промисловість випускає верапаміл, гідрохлортіазид, індапамід, клофелін. Проте, серед вітчизняних антигіпертензивних препаратів все ще переважають короткодіючі ліки. Препаратів тривалої дії, комбінованих форм випускається недостатньо. Пройшов клінічну апробацію і рекомендований до виробництва і застосування в Україні комбінований препарат Тонорма (складові частини якого — атенолол, ніфедипін та гідрохлортіазид), налагоджено виробництво комбінованого препарату лізиноприлу та гідрохлортіазиду (Ліпразид). Найближчим завданням Програми є активація роботи щодо створення сучасних антигіпертензивних засобів, таких як b-адреноблокатори з вазодилатуючими властивостями, антагоністів кальцію пролонгованої дії, у тому числі третього покоління, нових інгібіторів АПФ, блокаторів ангіотензинових рецепторів і a-адреноблокаторів.

Лікування АГ є найефективнішим заходом щодо запобігання розвитку інсультів, оскільки АГ є найважливішим фактором ризику інсульту. Близько 75% хворих із порушенням мозкового кровообігу мають підвищений АТ. Тому за час виконання Програми з профілактики та лікування АГ в Україні слід очікувати суттєвого зниження частоти інсультів орієнтовно (враховуючи досвід інших країн та результати наукових досліджень) не менше ніж на 20-30%.

Поряд з цим ефективне впровадження Програми сприятиме зменшенню захворюваності на ІХС. Підвищений АТ є одним із основних факторів ризику цього захворювання, тому тривале зниження АТ під впливом антигіпертензивної терапії сповільнює розвиток ішемічного ураження коронарних судин і клінічних проявів ІХС. Разом з тим слід відзначити, що ефективність профілактики ІХС під час здійснення Програми боротьби з АГ удвічі нижча, ніж ефективність профілактики інсультів: за даними великих контрольованих плацебо багатоцентрових досліджень, ускладнення ІХС та смертність від цього захворювання зменшуються під впливом тривалого лікування АГ на 16-18%, тоді як частота інсультів — на 30-40%. Отже, перспективи впровадження розроблених технологій профілактики, діагностики та лікування АГ в Україні полягають у наступному:

зменшенні цереброваскулярної захворюваності в Україні внаслідок АГ на 20-30%;
зменшенні захворюваності на ІХС на 10%;
збільшенні кількості хворих на АГ, які лікуються від цього захворювання, до 70-75%;
підвищенні поінформованості населення про АГ до 90%;
зменшенні економічних витрат внаслідок тимчасової і стійкої втрати працездатності і передчасної смерті.

Незважаючи на невеликий термін впровадження Програми в життя (4 роки), спостерігається позитивна динаміка низки показників, що характеризують стан цієї проблеми.

Значно поліпшилося виявлення хворих з підвищеним АТ, про що свідчить зростання на 44% у порівнянні з 1998 роком показника поширеності АГ серед дорослого населення. Цей показник коливається від 13,9% в Харківській області до 31,9% у Севастополі, складаючи в цілому по Україні 20,7%.

Зростає обізнаність населення щодо причин виникнення АГ та її ускладнень. Через засоби масової інформації, насамперед радіо і телебачення, здійснюється пропаганда медико-санітарних знань щодо збереження і зміцнення здоров’я населення, боротьби з тютюнопалінням, надлишковою масою тіла, недостатньою фізичною активністю, створено відеосюжет «Увага! Артеріальна гіпертензія». Завдяки цим заходам збільшилась кількість хворих на АГ, які регулярно приймають антигіпертензивні препарати (з 28,5 до 61,0%). Підвищилась ефективність лікування: збільшився відсоток хворих, у яких досягнуто нормалізації АТ (16% у 1995 році, 20,6% — у 2002 році).

На виконання основних заходів Програми розроблено перелік продуктів та раціони харчування для людей з підвищеним АТ. Усі ці заходи сприятимуть досягненню основної мети Програми — зменшенню захворюваності та смертності, зумовлених нелікованою АГ.