Особливості перебігу та корекції артеріальної гіпертензії у хворих із супутньою вегетативною дисфункцією

Артеріальна гіпертензія (АГ) є досить поширеним синдромом при серцево-судинних захворюваннях. Вона спостерігається більш ніж у третини працездатного населення України і є одним із головних факторів ризику розвитку атеросклерозу та його клінічних проявів: ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, церебросудинної патології і мозкових інсультів [1, 2].

В.А. Візір, І.М. Волошина, кафедра госпітальної терапії № 1 Запорізького державного медичного університету

Патогенез АГ, особливо на початкових етапах, тісно пов’язаний з вегетативними розладами [2], які виникають при порушенні функціонування церебральних адренергічних рецепторів, що впливають на еферентну регуляцію судинного тонусу [3-5]. Клінічна маніфестація вегетативних порушень при АГ досить різноманітна, що ускладнює діагностику захворювання й часто призводить до гіпердіагностики [5].
Вегетативна нервова система (ВНС) відіграє важливу роль у координації циклічних процесів в організмі людини [5, 6]. Добові коливання тонусу ВНС тісно пов’язані з циклом день – ніч; симпатична активність переважає в денний період, парасимпатична – під час нічного сну. Встановлено, що максимальні значення функціональних показників серцево-судинної системи відмічаються у другій половині дня: збільшуються частота пульсу, систолічний та хвилинний об’єми серця, артеріальний тиск (АТ) та скорочувальна здатність міокарда [7]. У здорових осіб працездатного віку спостерігається майже паралельний хід кривих добової динаміки значень основних показників кровообігу й екскреції катехоламінів, що вказує на існування залежності циркадіанних ритмів серцево-судинної системи від рівня симпатико-адреналового напруження [8].
Вегетативна нервова система чинить модулюючий вплив на серцево-судинну діяльність, діючи за принципом «акцентованого антагонізму» [8]. Підвищення тонусу симпатичної іннервації стимулює роботу серця – зростають частота серцевих скорочень (ЧСС), швидкість проведення імпульсів, посилюються хронотропна, дромотропна та інотропна функції серця. Стимуляція блукаючого нерва викликає зниження ЧСС, уповільнення атріовентрикулярної провідності. Збудження судинних барорецепторів при підвищенні АТ призводить до зниження частоти й сили серцевих скорочень, що зумовлено одночасним збільшенням парасимпатичної і зниженням симпатичної активності [9]. Існують дані про взаємозв’язок між вегетативною регуляцією серця та його структурно-функціональним станом. Так, симпатична стимуляція відіграє одну з важливих ролей у формуванні ремоделювання лівого шлуночка, а активація адренорецепторів призводить до значної стимуляції білкового синтезу в кардіоміоцитах [10]. Водночас гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується змінами чутливості міокарда до вегетативних впливів та зниженням інтенсивності артеріального барорефлексу.
В дослідженнях останніх років отримані переконливі дані про порушення вегетативного контролю серцевої діяльності у хворих із есенціальною АГ [11]. У рамках Фремінгемського дослідження аналіз двогодинних ділянок ЕКГ 2042 пацієнтів із есенціальною гіпертензією показав, що редукція показників варіабельності серцевого ритму (ВСР) тісно асоційована з розвитком та прогресуванням АГ [12]. Численні дані свідчать, що артеріальна гіпертензія характеризується підвищенням тонусу симпатичної нервової системи. При використанні методу спектрального аналізу ВСР у пацієнтів із гіпертонічною хворобою спостерігалося зростання потужності симпатичного компонента спектра [13]. В інших дослідженнях не відмічено збільшення потужності низькочастотного компонента, однак спостерігалося зниження парасимпатичного компонента, що призводило до відносного переважання симпатичної активності [14]. З огляду на те що при АГ порушується баланс між симпатичною та парасимпатичною активністю, своєчасна діагностика та медикаментозна корекція вегетативної дисфункції є важливим терапевтичним аспектом.
Мета дослідження – встановлення особливостей перебігу артеріальної гіпертензії із супутньою вегетативною дисфункцією та можливості її медикаментозної корекції.

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження
Відповідно до мети дослідження було обстежено 70 хворих (37 чоловіків, 33 жінки) із м’якою та помірною АГ [16], середній вік яких становив 50,5±2,4 року. Усі пацієнти були обстежені згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2004). У всіх хворих виключено симптоматичний ґенез АГ та встановлено діагноз «гіпертонічна хвороба», після чого вони були рандомізовані на дві групи для проведення антигіпертензивного лікування препаратами першої лінії – інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) еналаприлу малеатом в дозі 20-40 мг/добу та β-адреноблокатором карведилолом (Корвазаном) по 12,5-25 мг/добу. Для комплексної оцінки функцій ВНС проводили анкетування пацієнтів (А.М. Вейн та співавт., 2003) до та після лікування, аналіз ВСР із 10-хвилинних відрізків ЕКГ у стані спокою та при виконанні активної ортостатичної проби за загальноприйнятими методиками. Для корекції виявлених вегетативних порушень призначали препарат Тіотриазолін 200 мг тричі на добу протягом 3 міс. Контрольну групу склали 40 пацієнтів із АГ, порівнянні за віком і статтю із хворими основних груп, які застосовували базисну антигіпертензивну терапію еналаприлом та Корвазаном. Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики. Результати представлені у вигляді середнього значення (М), 95% довірчого інтервалу, похибки середньої (m). Вірогідність різниці кількісних даних встановлювали за допомогою t-критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення
Аналіз отриманих даних продемонстрував, що до лікування синдром вегетативної дисфункції був діагностований у 70% хворих основної групи та у 67,5% пацієнтів контрольної групи. Порівняльна характеристика обстежених осіб представлена в таблиці 1.
Оцінка стану ВНС методом кардіоінтервалографії показала, що більшість хворих як основних, так і контрольної групи характеризувалися домінуванням симпатичної активності. Це проявилось у відносному збільшенні низькохвильового компонента спектра (LF), співвідношенні LF/HF більше 2:1, а також при проведенні ортостатичної проби, в якій відношення інтервалу R-R на 30-му ударі до R-R на 15-му ударі, що характеризує функцію блукаючого нерва, було нижчим за нормальне значення 1,04 [15]. Клінічні симптоми вегетативної дисфункції також свідчили про наявність у більшості пацієнтів симпатикотонії (табл. 2). Так, білий стійкий дермографізм відзначався у 49 хворих основних груп та у 19 пацієнтів контрольної групи, підвищена нервово-м’язова збудливість – у 33 та 17 хворих відповідно, симпатоадреналові кризи – у 22 та 12. Середні значення частоти серцевих скорочень у всіх обстежених осіб свідчили про схильність до тахікардії, що також є ознакою симпатикотонії.
Візуальний аналіз кардіоритмограм у хворих із гіпертонічною хворобою (ГХ) виявив переважно симпатичну (низькочастотну) та гуморальну (повільно-хвильову) періодичність міжсистолічних інтервалів (рис. 1, 2).
Хворі цілком задовільно переносили антигіпертензивну терапію. При лікуванні еналаприлом у двох пацієнтів контрольної групи (5%) були зареєстровані побічні ефекти, а саме сухий кашель, який не потребував відміни препарату. У жодного хворого протягом лікування не виникло алергічних реакцій та проявів ортостатичної гіпотензії. Через 3 міс терапії «цільового» рівня АТ (нижче 140/90 мм рт. ст.) досягли 22 хворих (62,8%) першої групи спостереження, які застосовували еналаприл та Тіотриазолін, та 26 пацієнтів (74,3%) другої групи, які отримували Корвазан та Тіотриазолін. У контрольній групі «цільового» АТ досягли 11 осіб (55,0%) в підгрупі, що отримувала еналаприл, та 14 пацієнтів (70,0%) у групі Корвазану. Таким чином, Тіотриазолін виявляє адитивну активність при проведенні антигіпертензивного лікування.
Аналіз клінічних симптомів вегетативної дисфункції виявив їх значну кількісну та якісну редукцію протягом трьох місяців антигіпертензивного лікування (табл. 3). При цьому через 3 міс терапії у групах пацієнтів, які отримували Тіотриазолін, 39 осіб (55,7%) характеризували своє самопочуття як «дуже добре» та «добре», тоді як в контрольній групі таку оцінку дали лише 12 осіб (30%).
Додавання Тіотриазоліну до звичайної антигіпертензивної терапії привело до значного зменшення вираженості якісних симптомів вегетативної дисфункції, головним чином у групі хворих, яким призначали β-адреноблокатор Корвазан. Це особливо позначилося на частоті вегетосудинних кризів та зомлінь, які виникають переважно при дисфункції надсегментарних вегетативних центрів та значно погіршують якість життя пацієнтів. У контрольній групі більш значуща редукція вегетативних симптомів спостерігалася в підгрупі Корвазану.
Виявлені особливості лікування гіпертензивних хворих із супутньою вегетативною дисфункцією, вочевидь, пов’язані з домінуванням симпатичного тонусу ВНС на початку терапії, тому блокада адренорецепторів одночасно з препаратом метаболічної дії, який проявляє також помірний антиішемічний, антиаритмічний та антиагрегантний ефекти, покращуючи мікроциркуляцію, є більш патогенетично обґрунтованим.
Під час лікування були відмічені також такі закономірності: у разі, коли візуальний аналіз кардіоритмограми виявляв низькохвильову структуру серцевого ритму, більш сприятливим було призначення β-адреноблокатора. При виявленні дуже низькохвильової структури серцевого ритму пацієнтам доцільніше було призначати іАПФ.
Кількісний аналіз кардіоритмограм показав, що наприкінці лікування вірогідне зниження симпатовагусного коефіцієнта спостерігалося в основних групах та в підгрупі хворих контрольної групи, які отримували Корвазан (табл. 4). У контрольній підгрупі пацієнтів, яким призначали іАПФ, відзначалася лише тенденція до зменшення симпатикотонії. Це також підтверджує думку про доцільність призначення β-адреноблокатора та метаболічного препарату хворим із супутньою вегетативною дисфункцією.
При проведенні активної ортостатичної проби зміни, що характеризують симпатичну активацію, були відзначені у всіх обстежених осіб. Однак у групах Тіотриазоліну та підгрупі пацієнтів контрольної групи, які отримували Корвазан, наприкінці лікування активація симпатичного відділу ВНС була вірогідно меншою, ніж на початку. Це також позначилось на динаміці коефіцієнта 30/15, що істотно підвищився в зазначених групах хворих. Коефіцієнт 30/15 відображає парасимпатичну активність, а, зважаючи на те що ВНС функціонує за принципом «акцентованого антагонізму», збільшення вагусного компонента опосередковано відображає пригнічення симпатичного впливу на серцево-судинну діяльність.
Таким чином, результати дослідження свідчать про те, що хворі з ГХ, асоційованою із синдромом вегетативної дисфункції, потребують включення до стандартної схеми терапії ефективних вегетокоректорів, що сприятиме більш швидкому досягненню цільових рівнів артеріального тиску та клінічній стабілізації захворювання.

Рис. 3. Динаміка коефіцієнта 30/15 протягом лікування

Висновки
1. Частота синдрому вегетативної дисфункції у хворих із гіпертонічною хворобою становить 60-70%, що значно ускладнює перебіг захворювання та погіршує якість життя пацієнтів.
2. Хворим із гіпертонічною хворобою з ознаками симпатикотонії доцільно призначати β-адреноблокатор Корвазан та метаболічно активний Тіотриазолін, адже вони істотно знижують частоту вегетосудинних кризів.
3. Тіотриазолін є ефективним вегетокоректором у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Препарат сприяє зменшенню кількості автономних порушень та більш швидкому досягненню цільових рівнів артеріального тиску.

Література
1. Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией Европейского общества по борьбе с гипертензией и Европейского кардиологического общества, 2003 // Серце і судини. – 2003. – № 4. – С. 15-28.
2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. – Москва, 2000. – 118 с.
3. Mancia G. The sympathetic nervous system in hypertension. J Hypertens 1997; 15: 1553-1565.
4. Limura O. Pathophysiological significance of sympathetic function in essential hypertension. Clinical and Experimental Hypertension 1989; 17: 448-451.
5. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. – 752 с.
6. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. – М.: Медицина, 1991. – 320 с.
7. Furlan R., Porta A., Costa F., Dassi S. Oscillatory patterns in sympathetic neural discharge and cardiovascular variables during orthostatic stimulus. Circulation 2000; 29: 886-892.
8. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. Т. 2. – К.: Здоров’я, 1997. – 722 с.
9. Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G. еt al. Baroreflex control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension. Hypertension 1998; 31: 68-72.
10. Kelm M., Schafer S., Mingers S. Left ventricular mass is linked to cardiac noradrenaline in normotensive and hypertensive patients. J Hypertens 1996; 14: 1357-1364.
11. Миронов В.А., Миронова Т.В. Саночкин А.В. и соавт. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни // Вестник аритмологии. – 1999. – № 13. – С. 41-47.
12. Singh J.P., Larson M.G., Tsuji H. et al. Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pathogenesis of hypertension: the Framingham Heart Study. Hypertension 1998; 32: 293-297.
13. Guzzetti S., Piccalyga E., Casati R., Pagani M. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability. J Hypertens 1988; 6: 711-717.
14. Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоматов О.Г. и соавт. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при различных вариантах ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. – 2000. – Т. 6. – № 2. – С. 33-38.
15. Ewing D.J., Martyn C.M., Young R.J. et al. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetes Care 1985; 8: 491-498.
16. Рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Третє видання / Інститут кардіології АМН України, 2004. – 86 с.