Дієтопрофілактика ожиріння

На весь людський рід останнім часом звалилися так звані хвороби цивілізації (атеросклероз, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, інсульт, цукровий діабет, ожиріння, остеопороз, рак, гіпертонічна хвороба, карієс зубів та ін.), які прямо пов’язані з неправильним, нераціональним, незбалансованим харчуванням.

І.П. Козярін, д.м.н., професор, завідувач кафедри гігієни харчування і гігієни дітей та підлітків Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Ожиріння як хвороба цивілізації
Усі ми добре знаємо, що вживати висококалорійні, рафіновані продукти, переїдати, приймати їжу у значних кількостях на ніч шкідливо і навіть небезпечно. Відомо й інше: за будь-яких доходів людина повинна пам’ятати про ті шкідливості, які виникають за неправильного харчування.
Наукові дослідження свідчать, що раціони харчування зі значною кількістю жирних, м’ясних і молочних продуктів та недостатньою кількістю овочів і фруктів сприяють розвитку серцево-судинних, деяких онкологічних захворювань, діабету та ожиріння [10, 12, 13].
Струнке і треноване тіло є ознакою не тільки здоров’я, а й життєвого успіху, престижу, процвітання. Однак повних людей у світі з кожним роком не стає менше.
Згідно з нормами фізіологічних потреб населення України в основних харчових речовинах та енергії (Наказ МОЗ України № 272 від 18.11.1999), кількість основних нутрієнтів у добовому раціоні людини має залежати від статі, віку та фізичної активності.
Усе працездатне населення України від 18 до 59 років життя за коефіцієнтом фізичної активності (КФА) умовно розподілено на 4 групи: перша група – КФА становить 1,4 (робітники переважно розумової праці), друга – 1,6 (робітники, зайняті легкою працею), третя – 1,9 (праця середньої важкості), четверта – 2,2 (жінки) і 2,3 (чоловіки) – робітники важкої і особливо важкої фізичної праці.
Сучасний світ, упроваджуючи нові автоматизовані технології, позбавляє нас багатьох видів фізичної праці. Ми стаємо малоактивними, менше рухаємося, у нас мінімальне фізичне навантаження, але харчуємося, як і раніше, не враховуючи цих змін. Тому досить часто ми зустрічаємо людей з надмірною масою тіла. За статистичними даними, у більшості економічно розвинутих країн світу ожиріння перетворилося в одну з найактуальніших соціальних проблем [18-20].

Серед дорослого населення США зайва маса тіла виявлена у кожного п’ятого жителя, Північної Америки і Великої Британії – у кожного третього, Німеччини – у кожного другого. В Україні 40% дорослого населення і 10% дитячого мають надмірну масу тіла, в Російській Федерації – 50% жінок і 30% чоловіків.
Ожиріння частіше спостерігається серед жінок, особливо після 40 років життя. З віком кількість випадків ожиріння зростає, у першу чергу у старших вікових групах. Найпоширеніше ожиріння серед осіб, професія яких пов’язана з незначним фізичним навантаженням та серед робітників харчової промисловості [1, 3, 7].

Драма за формою та трагедія за змістом
Ожиріння – це драма за формою і трагедія за змістом. Це крилате висловлювання необхідно розуміти так: зіпсована ожирінням статура – це драма, а патологічні процеси, що виникають в організмі людини, – це трагедія [8, 11].
Основними чинниками, що призводять до розвитку ожиріння, є порушення балансу між надходженням енергії в організм та її витратами. Найчастіше ожиріння виникає внаслідок переїдання на тлі зниження фізичної активності, вікових, статевих, професійних чинників та деяких фізіологічних станів (вагітність, лактація, клімакс тощо) [6, 11, 12, 14].
Ожиріння є гіпоталамо-гіпофізарним захворюванням, у патогенезі якого значну роль відіграють гіпоталамічні порушення: підвищення активності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (збільшення секреції АКТГ, швидкості продукції кортизолу та його метаболізму); зменшення секреції соматотропного гормону, що має ліполітичну дію; дисбаланс гонадотропінів і статевих стероїдів. Для ожиріння характерні гіперінсулінемія та зниження ефективності дії інсуліну, порушення метаболізму тиреоїдних гормонів і чутливості периферійних тканин до них [1, 4, 15].
Виділяють такі форми ожиріння: аліментарно-конституціональне (90%), гіпоталамічне (2-3%), ендокринне (12-13%). Перший вид ожиріння носить сімейний характер і розвивається, як правило, за умов систематичного переїдання, порушення режиму харчування, відсутності адекватного фізичного навантаження. Гіпоталамічне ожиріння виникає в результаті порушення гіпоталамічних функцій, а ендокринне – за умов первинної патології ендокринних залоз (гіперкортицизму, гіпотиреозу, гіпогонадизму) [1, 8, 11, 14].
Наявність надлишкової маси тіла можна визначити за допомогою спеціальних таблиць чи розрахувати за формулою Брока (Вrоса, 1879):
маса тіла = довжина тіла в см – 100.
Критерієм нормальної ваги тіла чи її патологічних відхилень є індекс маси тіла (ІМТ), тобто відношення ваги тіла до зросту (кг/м²):
ідеальна маса тіла дорослої людини – в межах ІМТ від 20 до 25 кг/м²; надлишкова – ІМТ 25-29,9; ожиріння – ІМТ 30-39,9; крайній ступінь ожиріння – ІМТ більше 40.
Існує ще один дуже простий показник нормальної маси тіла – окружність талії (ОТ). У жінок нормальним вважається об’єм талії до 88 см, у чоловіків – до 102 см. Якщо показники більш високі – необхідно зменшувати вагу.
Майже у половини дорослого населення Європи визначається надлишкова маса тіла, тобто ІМТ перевищує 25 кг/м². В Україні поширеність надмірної маси тіла становить 29,7% серед жінок і 14,8% серед чоловіків. Надмірна вага та ожиріння (ІМТ понад 30) підвищує ризик виникнення інсулінонезалежного діабету, артеріальної гіпертензії, артриту, серцево-судинних і деяких онкологічних захворювань [5, 9, 16].
Відомі чотири ступеня ожиріння і дві стадії захворювання – прогресуюча і стабільна. За першого ступеня ожиріння фактична маса тіла перевищує ідеальну не більш ніж на 29%, другого – надлишок становить 30-40%, третього – 50-99%, четвертого – фактична маса перевищує оптимальну на 100% і більше [1, 7, 14].
Не останнє значення в розвитку ожиріння має ефективність метаболізму. Енергетично зменшений тип обміну речовин призводить до ожиріння і, навпаки, ефективний – сприяє стабілізації маси тіла за малої фізичної активності.
В організмі людини відбуваються паралельно два процеси: утворення жиру (ліпогенез) і використання жиру (ліполіз). Коли організм підтримує постійну масу тіла, це значить, що рівень ліпогенезу відповідає рівню ліполізу. Якщо домінує ліпогенез, організм набирає масу тіла, якщо превалює ліполіз – втрачає її [2, 8].
У процесі розвитку ожиріння відповідне місце посідає співвідношення між коричневою і жовтою жировою тканиною організму. Різниця між цими тканинами полягає в тому, що жовта жирова тканина накопичує жир, а коричнева продукує тепло [8]. Цим пояснюється той факт, що деякі люди здатні споживати дуже велику кількість їжі і не товстіють, оскільки зберігають у своєму худому тілі значну кількість коричневої жирової тканини. Про таких людей говорять: «Синицю хоч у пшеницю», або «Не в коня харч». Значні запаси цієї тканини є у новонароджених дітей і в осіб, що адаптовані до холоду [8].
У чоловіків і жінок є однакова кількість жирових клітин, але головна відмінність між ними полягає в різному механізмі функціонування ферментів і розмірі цих клітин [8]. Жіночий організм має велику активність жироутворюючих ферментів, що сприяє накопиченню жиру, і більші жирові клітини. У чоловіків, навпаки, активніші ферменти, що спалюють жир, і менші жирові клітини.
Ожиріння знижує працездатність людини, ускладнює інтелектуальну і фізичну діяльність, призводить до ранньої інвалідизації, передчасного старіння і скорочення тривалості життя, тому ожиріння є медико-соціальною проблемою, розв’язувати яку необхідно на державному рівні.

Принципи побудови дієтичного харчування
Ожиріння – це хронічне захворювання, яке потребує комплексу лікувально-профілактичних заходів корекції маси тіла за допомогою раціонального режиму харчування (головний засіб), підвищення фізичної активності та застосування специфічних медпрепаратів.
Основним принципом лікування ожиріння є регулювання енергетичної цінності раціону. Складаючи дієтичну програму, необхідно враховувати такі фактори, як ступінь ожиріння, вік, тривалість підвищення маси тіла, місця відкладання жиру, харчові звички, домінуючі харчові продукти і страви у раціоні, режим харчування та споживання алкоголю.

Принципи побудови дієтичного харчування при ожирінні зводяться до наступного: призначення малокалорійної (редукуючої) дієти; обмеження в раціоні вуглеводів, які швидко перетворюються в організмі у жир, та жирів тваринного походження і збільшення рослинних; призначення малокалорійної, але значної за об’ємом їжі (сирі овочі, фрукти); багаторазове (до 6 разів на добу) харчування без продуктів, що збуджують апетит (гострі приправи, прянощі тощо); зменшення кількості рідини і солі в їжі; використання у харчуванні розвантажувальних днів [14].
Домінуючим принципом дієтотерапії є значне обмеження енергетичної цінності (ЕЦ) раціону. Як правило, за вираженого ожиріння ЕЦ харчового раціону знижують на 40% від фізіологічної норми, а залежно від ефективності лікування ЕЦ зменшують до 30% або збільшують до 50% [1, 7, 14].

Обмеження стосується в першу чергу простих вуглеводів, що не містять життєво необхідних речовин і можуть бути повністю вилучені з дієти хворого без загрози здоров’ю (цукор, тістечка, цукерки тощо). У випадку коли хворі не можуть обійтися без солодощів, можна використовувати замінники цукру. Паралельно з цим необхідно істотно зменшити вживання складних вуглеводів, які містяться у хлібобулочних виробах, картоплі, кашах та стравах з борошна, тому що крохмаль, який надходить в організм у складі цих продуктів, перетворюється в жир і сприяє ожирінню [1].
Харчові продукти, що містять значну кількість білків (м’ясо, риба, яйця, свіжий сир), необхідно вживати в достатній кількості. Білки необхідні хворому ожирінням для синтезу ферментів, що окислюють жири в організмі. Окрім тваринних білків, до складу харчового раціону необхідно вводити достатню кількість білків рослинного походження, основним джерелом яких є страви з квасолі, гороху, сочевиці, сої тощо.
Хворим на ожиріння непотрібно значно обмежувати кількість жирної їжі, тому що жири за даної патології позитивно впливають на зниження маси тіла хворих. Цей ефект досягається за рахунок стимуляції ними ліполітичних ферментів, які сприяють окисненню жирів, що уже накопичилися в організмі. Краще знижують масу тіла молочні жири (вершки) та рослинні олії. Тому таким людям під час лікування ожиріння бажано вживати щодня 70-105 г жирів, 20-25 г з яких становлять рослинні олії. Необхідно підкреслити, що жирна їжа забезпечує триваліше відчуття ситості, тобто зменшує апетит. Окрім цього, харчові жири пригнічують секрецію інсуліну, який прискорює перетворення вуглеводів у жири. Отже, як не дивно, жирна їжа позитивно впливає на обмін жирів в організмі хворого ожирінням [1, 8, 14].
Хворим на ожиріння необхідно істотно обмежити вживання цукерок, шоколаду, морозива, кондитерських виробів, картоплі, дині, груш, абрикосів, винограду, мандаринів, персиків, апельсинів та інших солодощів, вилучити спеції, прянощі, м’ясні бульйони, грибні та рибні відвари, що посилюють апетит. З цією ж метою слід надавати перевагу відварним стравам. Їжу потрібно готувати без солі, незначно підсолюючи уже готові страви (не більше 5 г/добу).
Категорично забороняються солодкі напої, пиво та алкоголь. Із напоїв краще вживати чай, чай з молоком, неміцну каву, томатний сік, фруктово-ягідні соки з кислих сортів ягід і фруктів, лужні мінеральні води (Поляна Квасова, Боржомі, Плосківська, Поляна Купель, Лужанська №1) або настій шипшини. Загальна кількість випитої рідини (разом з рідкими стравами, молоком тощо) має становити до 5 склянок на день [1, 7, 14].
Рекомендується вводити в раціон молоко, молочні продукти і страви з них (молоко, кефір, вершки, знежирений сир до 100-200 г на день).
Обов’язковою складовою добового раціону хворих на ожиріння є сирі фрукти і ягоди (яблука, лимони, червона смородина, агрус тощо) до 200 г на день або у вигляді компотів без цукру.
Особам з ожирінням рекомендується вживати чорний, білково-пшеничний, білково-вівсяний хліб (150 г на добу); супи на овочевому відварі або слабкому м’ясному, рибному, грибному бульйоні (не більше тарілки); страви з м’яса (яловичина, нежирна баранина чи свинина) у відвареному, заливному вигляді до 150 г на день, нежирну птицю, кролика, дієтичні сосиски; страви з нежирних сортів риби (судак, щука, сазан та ін.), бажано відварені або заливні; яйця (1-2 шт. на добу).
Добовий раціон повинен містити не менше 400-500 г білкових продуктів (м’ясо, риба, сир), страви з овочів і листяної зелені (капуста), редиска, огірки, кабачки, томати сирі, варені або печені, а також страви з картоплі, буряка, моркви (не більше 200 г на день).

Принципи побудови лікувального режиму
Для лікування ожиріння нині запропоновано значну кількість дієт з різною енергетичною цінністю та хімічним складом залежно від ступеня обмеження [16]. Але ефект від їх використання дуже незначний. Наприклад, лише один хворий із десяти, що досяг «успіху» на низькокалорійній дієті, утримує необхідну масу тіла протягом двох років, один із п’ятдесяти – протягом семи і тільки один із 250 утримує її триваліший термін [8].
Доцільно розпочинати лікування ожиріння з призначення редукованого харчового раціону, але без надмірного обмеження його енергетичної цінності [1, 14] – від 700 до 1800 ккал (табл.).
Таким вимогам відповідає основна дієта № 8, яка найчастіше рекомендується для використання в умовах санаторно-курортного лікування, а також для проведення терапії ожиріння амбулаторно.
Лікування дієтами з позначкою ЕЦ необ-хідно проводити під постійним контролем маси тіла. Якщо хворий задовільно переносить дієту, то даний раціон призначається доти, поки продовжується зменшення маси тіла. Як тільки припиняється зменшення маси тіла, хворого необхідно переводити на суворіший варіант дієти (700-800 ккал) [14].
Під час призначення малокалорійної дієти необхідно керуватися правилом – не розпочинати лікування з найсуворіших дієт, бо у перші дні лікування зменшення маси тіла проходить особливо інтенсивно за рахунок виділення значної кількості рідини.
Показником правильного лікувального режиму має бути не тільки зменшення маси тіла, а й покращання загального самопочуття, підвищення нервово-м’язового і психічного тонусу.
Усім огрядним та схильним до повноти людям необхідно відмовитися від шкідливої звички відпочивати зразу ж після прийому їжі.
Позитивний результат спостерігається під час поєднання дієти і фізичного навантаження, який супроводжується не тільки втратою жиру, а й збільшенням активної м’язової тканини [14].
Під час лікування ожиріння неможливо визнати доцільним повне голодування протягом 1-2 тижнів з уживанням лише лужних мінеральних вод.
Поєднання ожиріння з подагрою, атеросклерозом, хронічним холангітом вимагає повного виключення з дієти м’ясних і рибних бульйонів та ліверних виробів. М’ясо і рибу вживають переважно у вареному вигляді. Замість м’ясних і рибних страв частіше використовують страви з нежирного сиру, обмежуючи загальну кількість білка в раціоні. Якщо ожиріння поєднується з шлунково-кишковими хворобами (гастрит, коліт), то з дієти доцільно виключити овочі з грубою рослинною клітковиною. Овочі та зелень необхідно вживати у вареному і протертому вигляді. М’ясо, птицю і рибу (нежирні сорти) вживають вареними чи у вигляді парових котлет. Рекомендуються компоти, киселі та білий хліб учорашньої випічки [1, 8, 14].
Усілякі «суперспалювачі жиру», які містять антраценпохідні проносної дії, мають досить вагомі протипоказання. Окрім того, після закінчення курсу хворий не лише відновлює первинну вагу, а й набирає кілька додаткових кілограмів, тому користуватися ними небажано і небезпечно [4]. Таким чином, медикаментозна терапія ожиріння відіграє другорядну роль, незважаючи на те що останнім часом з’явилися нові лікарські форми (орлістат, сибутрамін), які ліцензовані у багатьох країнах світу для лікування ожиріння. Проте зазначені ліки не знайшли широкого застосування через їх дорожнечу і побічну дію.
Окрім основної дієти, що рекомендується під час лікування ожиріння, доцільно пері-одично, приблизно щотижня, проводити один або два розвантажувальних дні з обмеженою енергоцінністю раціону.
За хімічним складом харчових продуктів, що споживаються у розвантажувальні дні, вони поділяються на білкові (сирні, молочні, м’ясні, рибні), вуглеводні (цукрові, картопляні, яблучні, огіркові тощо), жирові (вершкові) та комбіновані. Із перелічених найефективнішими є огірковий, яблучний, м’ясний, молочний та вершковий розвантажувальні дні.
За незначного фізичного навантаження рекомендуються м’ясні розвантажувальні дні – 280-350 г відвареного м’яса без солі з овочевим (краще капустяним) гарніром; сирні – 500-600 г сиру з 2-3 склянками чаю чи кави з молоком без цукру. У вільні від роботи дні доцільно призначати такі розвантажувальні дні, як яблучні (1500 г яблук), кавунні (1,5-2 кг м’якоті кавуна), кефірні (1,5 л), молочні (5-6 склянок), вершкові (200-400 г вершків). Їжа розподіляється рівномірно протягом доби на 5 прийомів.
Вагомі позитивні результати спостерігаються у бажаючих схуднути під час використання різних лікарських рослин (пророщене зерно, насіння тощо). 2-4 ст. л. пророслого насіння соняшника, зерен пшениці, вівса, жита, ячменю на сніданок – чудовий засіб корекції обмінних процесів, різних патологій і маси тіла. Але таке споживання повинне бути тривалим, з тим, щоб закріпити результати і забезпечити організм необхідними вітамінами, мінеральними сполуками та енергією [2, 17].
Необхідно відмітити, що добрими регуляторами обмінних процесів є плоди агрусу та шовковиці, суниця лісова, коріння кульбаби, цикорію, лопуха, оману, морська капуста, спіруліна тощо. Для профілактики та лікування ожиріння використовують також продукти, які містять йод: морську капусту та інші морські водорості; плоди аронії чорноплодої, горобини звичайної, журавлини; коренеплоди буряка, усі сорти капусти, салатів тощо.
З метою оцінки ефективності лікування необхідно стежити не тільки за динамікою маси тіла, а й за біохімічними показниками крові, що характеризують ліпідний обмін хворого, у зв’язку з чим лікування повинно проводитися під контролем лікаря в стаціонарі чи поліклініці.

Висновок
Таким чином, ожиріння – це медико-соціальна проблема, яка зумовлена сумісною дією таких факторів, як стан харчування, дотримання здорового способу життя, традицій у харчуванні тощо, що вимагає не тільки пропагування принципів здорового харчування, а й проведення національної політики в галузі продовольчого законодавства.

Список літератури знаходиться в редакції.