Гемофилия: симптомы, причины, диагностика и лечение

Гемофилия – редкая наследственная болезнь, при которой нарушается процесс свертывания крови. Основную угрозу для жизни больного гемофилией представляет не потеря крови, связанная с травмами или порезами, а внутренние кровотечения (внутрисуставные, мышечные, во внутренних органах), которые обычно являются спонтанными. Впрочем, серьезную угрозу для таких пациентов могут представлять даже рутинные медицинские вмешательства, например, удаление зуба.

Сегодня благодаря внедрению новых методов лечения гемофилии стало возможным значительное улучшение качества жизни таких больных и увеличение ее продолжительности фактически до показателей в общей популяции. Пациенты, страдающие гемофилией, нуждаются в постоянном наблюдении врача и пожизненном профилактическом лечении, предупреждающим кровотечения.

Причины заболевания

Гемофилия развивается в результате наследственного дефицита факторов свертывания крови. Значительное снижение выработки факторов свертывания в крови больных гемофилией обусловлено мутациями определенных генов, расположенных на женской половой Х-хромосоме. Передача дефектного гена происходит от матерей потомству мужского пола. Вероятность передачи такого гена сыну при браке здорового мужчины с носительницей мутации составляет 50%.

Приблизительно в ¾ случаев гемофилия носит наследственный характер и развивается из-за передачи дефектного гена от матери. Однако в 25-30% случаев мутация возникает в организме плода (мужского пола) в период внутриутробного развития на Х-хромосоме спонтанно, de novo. В данном случае ребенок становится первичным звеном для дальнейшей передачи видоизмененного гена потомству из поколения в поколение.

Гемофилия: симптомы

Проявления гемофилии в грудном возрасте практически незаметны: несмотря на дефицит факторов свертывания в крови больного младенца, их роль достаточно успешно выполняет тромбокиназа, содержащаяся в грудном материнском молоке. В некоторых случаях заподозрить наличие гемофилии у младенца можно из-за частых подкожных гематом, которые трудно упустить из виду, поскольку в первые месяцы жизни ребенок почти все время спит и к тому же малоактивен, что исключает получение травмы. Впрочем, иногда гемофилия проявляется длительным кровотечением из ранки в области пупка уже в первые часы после рождения ребенка еще до первого кормления.

По мере развития ребенка гемофилию можно заподозрить по сильным кровотечениям из десен и из слизистой рта в период прорезывания зубов. У детей младшего возраста, которые уже начали ходить гемофилия может проявляться следующими симптомами:

• частые носовые кровотечения;
• подкожные гематомы;
• гемартрозы (кровоизлияния) в полости крупных суставов;
• геморрагический диатез.

В последнем случае проявления могут усилиться после перенесенных инфекций (грипп, корь, ОРВИ).

По мере увеличения двигательной активности ребенка, сопряженной с падениями, ушибами и т. п., учащаются кровоизлияния в суставы (гемартрозы) и мягкие ткани. Впрочем, при гемофилии кровоизлияния обоих типов нередко происходят и спонтанно. Заподозрить неладное можно в том случае, когда гематома в области ушиба развивается не в течение 5-10 минут после получения травмы, а на протяжении нескольких часов.

При внутрисуставном кровоизлиянии сустав увеличивается в объеме, становится болезненным, часто гемартроз сопровождается покраснением кожи над пораженным суставом и локальным повышением температуры.

При кровоизлияниях в мягкие ткани гематомы имеют слишком большой размер.

Опасность для жизни больных гемофилией представляют и желудочно-кишечные кровотечения, а также кровоизлияния в почки и мозговые оболочки.

Особую опасность при нераспознанной гемофилии представляют кровотечения, возникшие в ходе хирургических операций (тонзиллэктомии, аппендэктомии и т. д.).

Иногда первым сигналом о наличии гемофилии является сильное кровотечение после обычной внутримышечной инъекции или удаления зуба.

Типы гемофилии

Успешное лечение гемофилии невозможно без определения типа заболевания, основными из которых являются три:

• гемофилия тип А («классическая гемофилия»). При этой форме гемофилии (являющейся наиболее распространенной – на ее долю приходится более 85% всех случаев заболевания) в крови больного недостает фактора свертывания VIII, из-за чего значительно снижается образование тромбокиназы, обеспечивающей свертываемость крови;
• гемофилия тип В. Эта форма гемофилии встречается у 12%-13% больных. Из-за мутации гена у больных наблюдается дефицит фактора свертывания IX, что также приводит к снижению уровня тромбокиназы;
• на долю гемофилии тип С приходится до 2% всех случаев этого заболевания. При этой форме наблюдается дефицит фактора свертывания XI, являющегося предшественником тромбокиназы;
• менее 0,5% случаев гемофилии – это очень редкие ее формы, при которых в крови больных может наблюдаться дефицит факторов свертывания V, VII или Х.

В зависимости от выраженности дефицита факторов свертывания выделяют 3 степени тяжести гемофилии:

• гемофилия тяжелой степени;
• гемофилия средней степени тяжести;
• гемофилия легкой степени.

В первом случае концентрация дефицитного фактора свертывания в крови больного не превышает 1% от нормы. Для такой тяжелой гемофилии характерны первые проявления уже в младенческом возрасте (кровотечение из пупочной ранки после рождения, сильные кровотечения при прорезывании зубов) и в возрасте 6-7 лет в период замены молочных зубов на постоянные.

При гемофилии средней степени тяжести уровень фактора свертывания составляет 1%-5% от нормы. Болезнь манифестирует в младшем детском и дошкольном возрасте, число эпизодов серьезных кровотечений не превышает 4-5 в течение года.

Легкая форма (уровень фактора свертывания 5%) характеризуется редкими и относительно малоинтенсивными кровотечениями, болезнь впервые проявляется после серьезной травмы или в ходе хирургической операции.

Гемофилия: диагностика

При подозрении на гемофилию в первую очередь проводится сбор семейного анамнеза – опрос родителей ребенка относительно того, были ли в роду со стороны матери или отца родственники, страдавшие этим заболеванием. Опрашивают родителей малыша и о том, какие симптомы наблюдались у ребенка (сильные кровотечения в период прорезывания зубов, наличие крупных гематом после незначительных ушибов, носовые кровотечения и т. д.).

Для диагностики гемофилии используются показатели картины крови, в первую очередь коагулограммы (показатели свертываемости крови).

На гемофилию могут указывать значительное (менее 50% от референтных значений) снижение концентрации одного из факторов свертывания, увеличение продолжительности периода свертывания венозной крови, нарушение процесса образования тромбокиназы (тромбопластина), удлинение периода рекальцификации.

Большое значение имеют диагностические методы графической регистрации процесса свертывания крови (тромбоэластография), определения протромбинового времени и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Может быть назначено также комплексное обследование (УЗИ брюшной полости, рентгенография суставов, УЗИ почек, КТ/МРТ головного мозга).

Гемофилия: лечение

В течение последних десятилетий стандарты лечения гемофилии претерпели существенные изменения в сторону увеличения эффективности и улучшения качества жизни больных. Однако как в прошлом, так и теперь врачи-гематологи при выборе метода терапии исходя из того, что гемофилия – заболевание неизлечимое.

Для лечения гемофилии чаще всего применяется заместительная гемостатическая терапия, в ходе которой пациенту вводят концентраты недостающих факторов свертывания крови (VIII или IX). Дозу и частоту введения таких препаратов определяют с учетом тяжести заболевания и особенности кровотечений. При тяжелой гемофилии факторы свертывания приходится вводить не реже 2-3 раз в неделю. Часто такие пациенты также нуждаются в регулярных трансфузиях эритроцитарной массы, введении гемостатиков (тромбина).

Для купирования наружных кровотечений применяются гемостатическая губка, давящие повязки, тромбин (для обработки раны).

Особо стоит отметить прорыв в лечении ингибиторной формы гемофилии. При этой форме заболевания у больных (обычно детского возраста) в крови появляются циркулирующие антикоагулянты-ингибиторы к факторам VIII и IХ. В результате значительно снижается эффективность терапии концентратами этих факторов: даже на фоне такого лечения могут возникать обширные кровотечения, развиться тяжелое поражение суставов (артропатия).

Сегодня в арсенале гематологов появились новые препараты – моноклональные антитела, обеспечивающие нормализацию свертываемости крови вне зависимости от наличия ингибиторов.

По материалам ресурса emedicine.medscape.com