Туберкулез: причины, симптомы и особенности лечения

Туберкулез легких является инфекционным заболеванием, заразиться которым совсем несложно – особенно при ослабленном иммунитете и регулярных контактах с больным, выделяющим возбудителей болезни, микроорганизмы группы Mycobacterium tuberculosis complex.

К сожалению, и в ХХI веке туберкулез легких продолжает оставаться смертельно опасным заболеванием. Существуют и внелегочные формы туберкулеза (туберкулез глаз, почек, костей и суставов, кожи и т. д.), поскольку микобактерии способны поражать практически любой орган и любую ткань человеческого организма. Вместе с тем, легочный туберкулез встречается намного чаще других форм этого заболевания – на его долю приходится более 90% всех случаев. По этой причине, несмотря на некоторую его «размытость», термином «туберкулез» обычно обозначают именно туберкулез легких.

Туберкулез относится к тем заболеваниям, исход которых во многом зависит от самого пациента – от его дисциплинированности в отношении графика приема лекарств и соблюдения определенного режима на протяжении многих месяцев лечения.

Туберкулез: факторы риска

Это заболевание, очевидно, сопровождает человечество на протяжении всей истории существования вида Homo sapiens: описания заболевания легких, по симптомам полностью напоминающее туберкулез, содержатся в клинописных табличках Месопотамии и древнеегипетских папирусах, которые относятся к временам, отстоящим от наших, на несколько тысяч лет.

Рост городского населения Европы, наблюдавшийся на протяжении средних веков, привел к большой скученности жителей городов и резкому росту заболеваемости туберкулезом. Влияние этого фактора сохраняется еще и по сей день в беднейших странах Азии и некоторых других регионах планеты.

Многие современные ученые утверждают, что микобактериями туберкулеза инфицировано не менее 1/3 населения Земли, что в абсолютных цифрах составляет более 2 миллиардов человек. Вместе с тем, число новых случаев заболевания, регистрируемых ежегодно, находится в пределах 10-12 миллионов, что связано с особенностями туберкулезной инфекции и ее сложного взаимодействия с иммунной системой человека.

В ХХ веке было установлено, что в большинстве случаев причиной развития легочного туберкулеза являются микобактерии нескольких видов, входящих в группу Mycobacterium tuberculosis complex.

Mycobacterium tuberculosi;
Mycobacterium bovis (возбудитель т. н. «бычьего туберкулеза);
Mycobacterium africanum;
Mycobacterium canetti;
Mycobacterium microti.

Сейчас 4 последних вида в значительной мере утратили свою актуальность, хотя в некоторых регионах Африки и в наши дни большинство случаев туберкулеза вызывают как раз патогены Mycobacterium africanum и Mycobacterium canetti.

На активизацию инфекции Mycobacterium tuberculosis, проникшей в организм, на способность возбудителя туберкулеза к размножению в тканях легких (а в случае внелегочной формы и в других тканях) влияет целый ряд факторов. В зависимости от конкретных условий одни факторы могут становиться ведущими, другие переходят в разряд менее значимых. Среди наиболее важных факторов риска развития туберкулеза можно назвать следующие:

недоедание и связанная с ним низкая масса тела;
скученность населения (облегчает передачу патогена от больных лиц здоровым);
силикоз (болезнь легких, вызываемая вдыханием пыли с диоксидом кремния);
ВИЧ/СПИД;
сахарный диабет;
наличие некоторых онкологических заболеваний (лимфогранулематоз, лейкозы);
хроническая болезнь почек в терминальной стадии;
продолжительная терапия кортикостероидными препаратами;
прием иммуносупрессивных лекарственных средств (после трансплантации органов);
дефицит витамина D;
наследственная предрасположенность.

Отмечается повышение риска развития туберкулеза и у пациентов, перенесших хирургические операции тоще-подвздошнокишечного (еюноилеального) анастомоза, пересадку сердца и/или почки.

Несложно догадаться, что для развитых стран роль таких факторов риска развития туберкулеза как недоедание или скученность населения значительно уменьшилась в течение последних 60-70 лет, с другой стороны, приобрели первостепенное значение эпидемии диабета и ВИЧ/СПИДа.

Туберкулез: особенности развития инфекции

Инфицирование возбудителем туберкулеза может произойти по одному или нескольким путям передачи Mycobacterium tuberculosis:

воздушно-капельный;
с едой, содержащей микобактерии (алиментарный путь передачи);
через слизистые оболочки (при непосредственном контакте);
вертикальный путь передачи инфекции от матери к плоду (встречается чрезвычайно редко),

Существуют 2 основные формы туберкулеза легких:

открытая форма (активная)
закрытая (латентный туберкулез).

Именно больные с активной формой туберкулеза являются источником инфекции, так как они постоянно выделяют микобактерии в окружающую среду во время разговора, чихания, кашля и так далее. Фтизиатры утверждают, что один больной открытой формой туберкулеза, который не получает лечения, способен в течение года заразить от 10 до 15 человек.

Приблизительно у 90% жителей планеты, инфицированных M. tuberculosis, активного размножения микобактерий не наблюдается, так как оно сдерживается иммунной системой. Риск перехода латентного туберкулеза в активную форму на протяжении всей жизни составляет приблизительно 10%. При закрытой форме туберкулеза выделения микобактерий в окружающую среду не происходит – такие больные опасности для окружающих не представляют.

Туберкулез: симптомы

Существуют несколько основных симптомов, появление которых заставляет заподозрить у больного легочный туберкулез:

ночная потливость;
субфебрильная (до 38 °С) температура с ознобом на протяжении месяца и более;
похудание
кашель, который усиливается ночью и утром.

В случае быстрого прогрессирования болезни на смену сухому кашлю приходит кровохарканье – выделение небольшого количества крови после приступа кашля, который сопровождается выделением мокроты. На этой стадии могут наблюдаться характерные изменения внешности:

яркий «лихорадочный» румянец на лице при бледной коже;
блеск глаз, как при высокой температуре;
впалые щеки, заострившиеся нос, подбородок и скулы.

Вместе с тем, в некоторых случаях болезнь манифестирует только одним-двумя симптомами из перечисленных или они даже могут вовсе отсутствовать. Кроме того, если больной не обращается к врачу, после появления названных симптомов может периодически возникать боль в области ребер и/или лопаток, которая усиливается при вдохе.

Туберкулез: диагностика

В ходе посещения врача-фтизиатра доктор расспрашивает больного не только о жалобах и симптомах – для диагностики туберкулеза очень важна и другая информация:

социально-экономический статус (имеющий прямое влияние на питание);
условия проживания;
наличие близких родственников, страдавших туберкулезом;
контакты с больными туберкулезом;
посещение стран, регионов с высокой заболеваемостью туберкулезом;
пребывание в местах лишения свободы;
наличие хронических заболеваний, требующих регулярного приема лекарств.

Однако решающая роль в диагностике туберкулеза принадлежит рентгенографическим исследованиям грудной клетки и микробиологическим исследованиям мокроты из легких, которую получают с помощью мазка. Образец окрашивается определенным образом и исследуется под микроскопом на наличие микобактерий (метод простой бактериоскопии).

Другой метод микробиологического исследования (посев материала на питательные среды) занимает намного больше времени (до 3-х месяцев), но зато в случае микобактериальной инфекции он позволяет точно установить штамм возбудителя. Это может иметь решающее значение для точного выбора стратегии лечения.

Поводом для проведения таких исследований может стать не только появление «подозрительных» симптомов у больного, но и, например, возникновение выраженной кожной реакции при пробе Манту у внешне совершенно здорового ребенка.

В последнее время для диагностики туберкулеза органов дыхания применяется и метод полимеразной цепной реакции (ЦПР), хотя данные исследований указывают на то, что этот метод все же более эффективен при внелегочном туберкулезе.

Туберкулез: лечение

В то время как диагностика легочного туберкулеза не представляет особых трудностей, лечение этого заболевания – задача достаточно сложная, тем более что в современных условиях врачи-фтизиатры испытывают серьезные затруднения, связанные с появлением многочисленных резистентных штаммов M. tuberculosis. Эта проблема становится почти неразрешимой, если у возбудителя заболевания развилась множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) к двум основным препаратам, применяемым в протоколах лечения туберкулеза.

В последние годы были также выделены штаммы M. tuberculosis, которые обладают суперустойчивостью – то есть, они не проявляют чувствительности не только к ос новным пероральным лекарственным препаратам, но и к инъекционным препаратам из других классов антибактериальных средств.

По мере прогресса фармацевтики фтизиатры последовательно переходили от трехкомпонентной схемы химиотерапии туберкулеза к четырехкомпонентной, а сейчас для повышения эффективности лечения и снижения вероятности развития у микобактерий лекарственной устойчивости все чаще применяется пятикомпонентная схема.

Многокомпонентные схемы химиотерапии туберкулеза предполагают использование антибактериальных препаратов разных поколений и с разным механизмом действия.

В тяжелых случаях суперустойчивого туберкулеза врачам приходится все чаще прибегать к назначению старых антибиотиков, которые в свое время не получили широкого распространения из-за их токсичности и выраженных побочных эффектов. Однако именно нераспространенность таких лекарств дает надежду на то, что микобактерии не потеряли чувствительности к их действию.

Из-за появления штаммов M. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью приходится также увеличивать продолжительность химиотерапии – со «стандартных» 6 месяцев до 20 месяцев, а то и до 2-х лет.

Медикаментозная терапия легочного туберкулеза предполагает и использование препаратов вспомогательного назначения: витамины, иммуномодуляторы, лекарства, защищающие печень от токсического действия антибиотиков (гепатопротекторы).

Разумеется, для успеха лечения туберкулеза огромное значение имеет и полноценное питание больного, достаточное количество в его рационе не только калорий, но и витаминов. Важен также и сон достаточной продолжительности. Очень полезно для больных туберкулезом и санаторно-курортное лечение.

Хирургические методы лечения туберкулеза

В некоторых случаях и сейчас для лечения туберкулеза применяют оперативные методы лечения, разработанные хирургами разных стран в первой половине ХХ столетия. Однако в настоящее время подобные операции выполняются лишь в очень тяжелых случаях.

Степень хирургического вмешательства при легочном туберкулезе может значительно варьировать: от дренирования каверны до полного удаления всего легкого.

А лечебный пневмоторакс приводит к иммобилизации легкого, что позволяет замедлить патологический процесс в его тканях и остановить их разрушение. При открытой форме туберкулеза такая колапсотерапия также обеспечивает прекращение выделения микобактерий.

Туберкулез на планете: современная ситуация и проблемы вакцинации

Еще до начала нашей эры врачеватели древности были неплохо осведомлены о специфическом заболевании легких, которое очень часто приводило к смерти заболевших людей. Древние целители обнаружили и способность этой болезни передаваться от одного члена семьи другому задолго до открытия микробов.

На протяжении многих веков диагноз «туберкулез легких» («чахотка») в подавляющем большинстве случаев означал неминуемую гибель пациента. Однако после открытия антибиотиков в начале 40-х годов ХХ века картина кардинально изменилась – смертность от туберкулеза стала снижаться необыкновенно быстро.

Успехи медицины в лечении туберкулеза были столь впечатляющими, что лет 35-40 назад ученые, занимавшиеся изучением этого заболевания, пришли к выводу, что, по всей вероятности, человечество вскоре одержит полную победу над смертельно опасным недугом, подобно тому как была побеждена черная оспа. Однако в данном случае радужные прогнозы относительно триумфа антибиотиков и исчезновения микобактерий с лица планеты оказались весьма преждевременными…

Приблизительно в 90-е годы ХХ века началось стремительное возвращение грозной болезни в человеческую популяцию, что могло быть обусловлено 4 основными факторами:

Повышение способности возбудителя туберкулеза к мутациям, снижающим ее восприимчивость к лекарственным средствам. Это свойство микобактерии из группы Mycobacterium tuberculosis complex приобрели в первую очередь благодаря широкой распространенности антибиотиков из-за их чрезмерного назначения и самолечения такими препаратами.
Эпидемия ВИЧ/СПИД;
Эпидемия сахарного диабета 2-го типа.
Значительное увеличение численности населения развивающихся стран, проживающего в условиях скученности.

В настоящее время туберкулез легких уносит ежегодно более 1 миллиона человеческих жизней (1,3 миллиона смертей от ТБ в 2016 году). При этом число новых случаев болезни, вызванных штаммами туберкулезной палочки, которые практически нечувствительны к действию антибактериальных препаратов растет год от года.

Всемирная организация здравоохранения крайне встревожена распространением штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, что неоднократно подчеркивалось в пресс-релизах ВОЗ и в конечном итоге привело к разработке в 2014 году Глобальной стратегии по борьбе с туберкулезом на период после 2015 года.

Главными целями этой стратегии являются снижение смертности от туберкулеза на 95% и уменьшение числа новых случаев заболевания на 90% за период с 2015 по 2035 год.

Важно подчеркнуть и тот факт, что противотуберкулезная вакцина БЦЖ, которую в нашей стране в обязательном порядке вводят всем детям, защищает лишь от туберкулезного менингита и генерализованной формы туберкулеза. Вместе с тем, эта вакцина, созданная ровно 90 лет назад, не защищает организм от проникновения в него возбудителей легочного туберкулеза и не предотвращает перехода латентной формы этой болезни в открытый туберкулез. Если бы она была более эффективной, то туберкулез был бы давно практически побежден в большинстве стран – как это, например, произошло 40 лет назад с черной оспой и происходит сейчас с полиомиелитом.

Источники:

Iñaki Comas, Sebastien Gagneux. “The Past and Future of Tuberculosis Research”, PLoS Pathogens, 2009 Oct; 5(10): e1000600. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2745564/
Federica Bozzano, Francesco Marras, Andrea De Maria. “Immunology of Tuberculosis”, Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases, 2014, 6(1): e2014027, DOI 10.4084/MJHID.2014.027. http://www.mjhid.org/index.php/mjhid/article/view/2014.027/html
Thomas R. Hawnaet al. “Tuberculosis Vaccines and Prevention of Infection”, Microbiology and Molecular Biology Reviews, March 2018, volume 82, issue 1. http://mmbr.asm.org/content/78/4/650.full
Robert M. Jasmer, Payam Nahid, M.D., Philip C. Hopewel. “Latent Tuberculosis Infection”, The New England Journal of Medicine, 2002; 347:1860-1866. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp021045
Dick Menzies, Hamdan Al Jahdali, and Badriah Al Otaibi. “Recent developments in treatment of latent tuberculosis infection”, Indian Journal of Medical Research, 2011 Mar; 133(3): 257-266. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3103149/
Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram. “Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview”, American Family Physician, 2005 Nov 1;72(9):1761-1768. https://www.aafp.org/afp/2005/1101/p1761.html