Бактериальный вагиноз

Бактериальные инфекции влагалища являются наиболее распространенными заболеваниями, встречающимися в гинекологической практике. Их частота в различных популяциях женщин варьирует от 30 до 80%. Среди инфекционных заболеваний наиболее распространены дисбактериозы (бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз), хламидиоз, трихомоноз и вагиниты, которые часто проявляются синдромом длительных обильных белей (патологических выделений из половых органов). Такие социальные процессы, как урбанизация общества, ухудшение экологической среды, а также последствия бесконтрольного применения лекарственных средств (в первую очередь антибиотиков) оказывают отрицательное влияние на здоровье человека.

Исследования последних лет свидетельствуют, что 95% всех влагалищных выделений могут быть связаны с пятью основными состояниями:

• бактериальным вагинозом;
• кандидозным вульвовагинитом;
• трихомонадным вагинитом;
• повышенной цервикальной (шейка матки) секрецией;
• цервицитом, обусловленным Chlamydia trachomatis, Herpes simplex, Neisseria gonorrhoeae.

В противоположность специфическим инфекциям (гонорее, трихомонозу и генитальному туберкулезу), был выделен новый тип инфекции – неспецифический бактериальный вагинит, получивший признание клиницистов. Было принято характеризовать вагинит как состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, в которых обнаруживаются самые различные микроорганизмы. Вследствие этого термин «вагинит» был окончательно заменен на «вагиноз», а само заболевание стали называть «бактериальным вагинозом».

Этиология и патогенез

Некоторые исследователи считают вагиноз моноинфекционным процессом, придавая главную этиологическую роль, как правило, одному возбудителю, чаще всего гарднереллам и микоплазмам. Однако гарднереллы обнаруживаются не только при бактериальном вагинозе, но и при других заболеваниях. С учетом того, что G. vaginalis выделяется примерно у 1/3 здоровых женщин, рекомендуется проводить специфическое лечение только при установлении диагноза бактериального вагиноза по соответствующим критериям, а не только лишь по причине высева гарднерелл.

Достоверно выраженные изменения биоценоза влагалища наблюдаются и в количественном соотношении различных групп микроорганизмов. Установлено, что при бактериальном вагинозе общее число бактерий во влагалище возрастает. Бактериальный вагиноз вызывает не единственный какой-либо болезнетворный возбудитель, как считали ранее при классических инфекционно-воспалительных заболеваниях, таких как гонорея, трихомоноз, кандидоз. С этиологической позиции бактериальный вагиноз – это полимикробная болезнь. Влагалищная микрофлора у пациенток с бактериальным вагинозом состоит из комбинации различных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе друг с другом. При бактериальном вагинозе исчезают одни виды микроорганизмов и появляются другие. И в этом случае этиологическим фактором выступает не какой-то отдельно взятый микроб, а их ассоциация. Каждый из этих микробов может и не обладать теми свойствами, которыми характеризуется ассоциация в целом. Трудно в таком случае отдать предпочтение какому-либо одному или двум микроорганизмам. С этиологической точки зрения важны все выделяемые бактерии, приобретающие в симбиозе с другими видами свойства, которые самостоятельно у них отсутствуют. Изменения в микрофлоре при бактериальном вагинозе могут являться результатом альтернативного механизма, при котором лактобациллы и вагинальный эпителий конкурируют с другими микроорганизмами.

Клиника

При бактериальном вагинозе пациентки, как правило, предъявляют жалобы на:

• обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным «рыбным» запахом, особенно после полового акта или во время менструации;
• зуд и жжение в области наружных половых органов;
• расстройства мочеиспускания;
• боль в области влагалища или промежности.

При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся гуще, слегка тягучими и липкими, пенятся, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество выделений варьирует от умеренных до обильных. Эти симптомы зачастую наблюдаются в течение нескольких лет.

Одним из наиболее дискуссионных вопросов в отношении этого заболевания является различие во взглядах на половую передачу бактериального вагиноза. Согласно современным данным, это заболевание не передается половым путем. Однако мы убеждены, что существует определенная зависимость между возникновением бактериального вагиноза и сексуальным поведением (раннее начало половой жизни, ее особенности, число половых партнеров и др.). Нам представляется, что число половых партнеров – более значимый фактор для развития бактериального вагиноза, чем число половых актов. Сексуальная активность пациенток с бактериальным вагинозом выше, чем в группе здоровых женщин.

Диагностика

При осмотре наружных половых органов выявляется наличие признаков воспаления.

При осмотре в зеркалах – выявление однородных, обильных серо-белых жидких, обволакивающих стенки влагалища выделений при отсутствии признаков воспаления (отека, покраснения).

Кроме обязательных общеклинических лабораторных методов исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи и т.д.) производится бактериоскопический анализ выделений – микроскопия окрашенного мазка. Данный метод позволяет обнаружить различные бактерии. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100%;

- Положительный амино-тест – запах «гнилой рыбы» – в результате выработки диаминов (путресцина, кадаверина, триметиламина) в процессе химической реакции специального с влагалищными выделениями. Чувствительность и специфичность этого диагностического теста составляет от 79 до 97%;

- рН (кислотность) влагалищных выделений превышает нормальные показатели (>4,5), что обусловлено уничтожением лактофлоры или значительным снижением её содержания. Для проведения рН-метрии используют универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой. рН-метрию не следует проводить во время менструации, сразу после полового контакта или после применения гигиенических и спермицидных средств, чтобы избежать после ложноположительных результатов исследования. Чувствительность и специфичность теста составляет около 85%.

При наличии показаний используется культуральный метод (посев выделений на питательные среды для выделения культуры возбудителя).

При наличии показаний проводят инструментальные методы исследования:- кольпоскопия – характеризуется отсутствием распространенного или локального покраснения, точечных кровоизлияний, отечности слизистой оболочки влагалища, но определяются нарушения трофики (питания) тканей. У 1/3 больных обнаруживаются изменения влагалищной части шейки матки (цервицит, эрозия, рубцовые изменения и др.).

Лечение

В настоящее время рекомендуется двухэтапный метод лечения, основным принципом которого является создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микрофлоры. Подойдя к выбору средств терапии с позиций лечения не воспаления, а дисбактериоза, сейчас практически отказались от системной антибактериальной терапии и сконцентрировали все внимание на местных способах.

На первом этапе лечения следует проводить местную антибактериальную терапию препаратами с антианаэробным действием, направленным на снижение количества анаэробных (кислороднезависимых) микроорганизмов. Применяют молочную кислоту для снижения рН, лазеротерапию; по показаниям – иммунокорректоры, эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, боли назначают местноанестезирующие препараты.

Второй этап предусматривает использование бактерийных биологических препаратов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии местно для восстановления микрофлоры влагалища на фоне приема антибактериальных препаратов. Применение этих лекарственных средств без предварительного первого этапа является бесперспективным ввиду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. По сути введение во влагалище живых культур молочно-кислых бактерий – трансплантация этих микроорганизмов и их «приживаемость» во многом зависят от состояния местного иммунитета, эндокринного статуса и наличия условий для роста и размножения нормальной микрофлоры.

Критерии эффективности терапии:

Эффективность уничтожения анаэробов оценивают через 7-10 суток после окончания терапии, повторяя стандартное обследование. В целом же эффективность терапии можно оценить через 4-6 недель. Критерием излеченности считают восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Автор: врач акушер-гинеколог Серпенинова Ирина Викторовна