Эпоха ренессанса аминопенициллиновых антибиотиков

Подготовила Галина Липелис, г. Киев

Проблема воспалительных заболеваний дыхательных путей имеет сегодня глобальные масштабы. В течение года на земном шаре пневмонией заболевают сотни миллионов людей, только диагноз внебольничной пневмонии ставится ежегодно более трем миллионам пациентов в пяти странах Европы (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания). Для хронического бронхита этот показатель еще выше. Данные отечественной статистики также вызывают серьезную обеспокоенность. Обращает на себя внимание, что среди больных бронхитом и пневмонией большой удельный вес составляют лица трудоспособного возраста. Экономические затраты, связанные с этими заболеваниями, огромны. По данным американских специалистов, материальный ущерб в США составляет около 47 млрд. долларов в год. Эта сумма включает в себя затраты на лечение, уход, реабилитацию, а также производственные потери в результате временной нетрудоспособности. В Украине срок нетрудоспособности по поводу пневмонии в 2000 году на одного работающего составил в среднем 19,5 дней.

Пневмония с тяжелым течением занимает одно из первых мест среди причин смертности в развитых странах. У лиц старших возрастных групп, имеющих целый ряд сопутствующих заболеваний, летальность может превышать 25%. Необходимо отметить также достаточно высокий процент врачебных ошибок в диагностике и лечении указанной патологии.

Юрий Иванович Фещенко О проблемах воспалительных заболеваний дыхательных путей и наиболее актуальных вопросах их терапии наш корреспондент ведет беседу с доктором медицинских наук, профессором, академиком АМН Украины, директором Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины Юрием Ивановичем Фещенко.

— Важнейшей проблемой является развитие резистентности актуальных возбудителей к существующим антибактериальным средствам. Система дыхания на протяжении всей жизни человека функционирует в открытом режиме, сама жизнь начинается с первого вздоха и заканчивается последним. Наши дыхательные пути служат пристанищем для миллиардов микробов, среди которых различают сапрофиты, условно-патогенные и патогенные. Для борьбы с последними создаются все новые и новые антибиотики, но микроорганизмы, как и все живое на Земле, стремятся к выживанию. В процессе эволюции они научились приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям существования, приобретают генетически детерминированную устойчивость к наиболее широко используемым препаратам, которую способны сохранять на протяжении определенного времени.

Развитию резистентных штаммов микроорганизмов в значительной мере способствует нерациональное применение антибиотиков. Пожалуй, в первую очередь сюда относится их использование в животноводстве при выращивании птицы и скота. В результате — наиболее широко применяемые продукты питания содержат примесь антибиотиков (тетрациклин, левомицетин и другие). О последствиях этого можно много не говорить.

Еще один из компонентов нерационального использования препаратов данной группы — бесконтрольное их применение в лечебных целях. У нас можно приобрести без рецепта какой угодно антибиотик, хотя по нашим фармакопейным законам эти препараты относятся к рецептурной группе. Всем хорошо известно, к чему в свое время привело бесконтрольное применение антибиотиков пенициллинового ряда. К ним развилась значительная устойчивость бактерий, и в течение 15-20 лет применение этих антибиотиков существенно сократилось, а в ряде развитых стран пенициллины были исключены из стандартов лечения.

— Юрий Иванович, какое на сегодняшний день отношение специалистов к применению антибиотиков пенициллинового ряда?

— Можно сказать, что наступила эпоха ренессанса пенициллиновых антибиотиков. Они восстановлены в своих правах, и вполне заслуженно. Особенно важно отметить преимущество аминопенициллиновых антибиотиков, в частности амоксициллина. Амоксициллин — прекрасный препарат, который, хотя и не является универсальным антибиотиком, но обладает достаточно широким спектром действия, включая анаэробную флору. Он хорошо переносится пациентами, ему не присущи такие побочные эффекты, как нефро- и гепатотоксичность, которые, к сожалению, возникают при приеме многих современных антибактериальных средств. Последнее обстоятельство имеет особое значение при выборе терапии у пациентов с сопутствующей патологией, лиц пожилого возраста, у которых, как правило, имеются возрастные нарушения со стороны печени и почек, а также у детей.

— Таким образом, после длительного перерыва пенициллиновые антибиотики вернулись в широкую медицинскую практику. А претерпели они какие-либо изменения за это время?

— Да, конечно. Сегодня в нашу практику вошли так называемые комбинированные аминопенициллины. Современные препараты содержат дополнительный компонент, защищающий аминопенициллин от действия бактериального фермента — b-лактамазы, одного из основных механизмов развития резистентности микроорганизмов. В качестве такой защиты выступает клавулановая кислота, предотвращающая разрушение амоксициллина. Важным моментом является сходство фармакокинетических и фармакодинамических параметров обеих составляющих антибиотика. В клинической практике защищенные аминопенициллины давно нашли широкое применение, в частности врачам и пациентам хорошо знаком препарат Аугментин (амоксициллин/клавулановая кислота) производства компании «ГлаксоСмитКляйн». Мировой опыт его использования насчитывает более 20 лет (сотни миллионов пациентов, около 40 тысяч публикаций, подтверждающих клинический успех терапии). Этот антибиотик пользуется заслуженной популярностью среди пациентов благодаря хорошей переносимости и удобству применения (новая форма — Аугментин BD предназначена для приема только 2 раза в сутки), а доверие врачей оправдал в связи с высокой эффективностью и безопасностью при лечении различных инфекционных заболеваний.

Сопутствующая патология (болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность и т. д.) довольно часто встречается у больных пневмонией и хроническим бронхитом, особенно обструктивного характера. Такие пациенты изначально ослаблены и особенно уязвимы при проведении какой-либо терапии, тем более антибактериальной. В данном контексте безопасность и переносимость лечения приобретают особое значение.

В связи с этим хочу отметить еще один немаловажный момент — отсутствие возрастных ограничений при назначении Аугментина. Его можно применять детям (для них существует специальная лекарственная форма — сироп), включая новорожденных, и людям пожилого возраста. Использование Аугментина обеспечивает комплайенс, который является необходимым условием терапевтического процесса.

На мой взгляд, значимым представляется тот факт, что препарат, впервые появившись на отечественном фармацевтическом рынке в 1998 году, в 2003 прошел первую перерегистрацию. Это свидетельствует о признании препарата украинскими врачами и пациентами.

Разговор продолжает доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением технологий лечения неспецифических заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины Александр Ярославович Дзюблик.

— Я хотел бы подробно остановиться на вопросах лечения больных внебольничной пневмонией, так как с этой патологией нашим врачам приходится часто встречаться в амбулаторных условиях, и с выбором тактики ведения этих пациентов, как правило, возникают трудности.

В первую очередь необходимо решить три принципиально важных вопроса: лечить пациента амбулаторно или в стационаре, чем лечить и как долго? Первый вопрос представляет определенную сложность, его нужно решать лечащему врачу в каждом отдельном случае индивидуально. На сегодняшний день в развитых странах мира около 70-80% больных внебольничной пневмонией получают лечение в амбулаторных условиях и только 20-30% лечатся в стационаре, в терапевтическом, а при тяжелом течении заболевания, в реанимационном отделении.

Всех пациентов с внебольничной пневмонией можно разделить на четыре группы в зависимости от тяжести течения, объема необходимых лечебных мероприятий и места их проведения.

К І группе относят пациентов с нетяжелым течением болезни без сопутствующей патологии и других модифицирующих (микробиологических) факторов риска.

Во ІІ группу включают больных с нетяжелым течением, имеющих сопутствующую патологию или другие модифицирующие факторы риска. Больных обеих групп лечат амбулаторно.

Пациенты ІІІ группы проходят курс лечения в терапевтических отделениях. Наряду с нетяжелым течением, у этих больных имеются неблагоприятные прогностические факторы либо социальные показания, которые и обусловливают необходимость госпитализации.

В IV группу включают пациентов с тяжелым течением заболевания, которых лечат в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Важно подчеркнуть, что для каждой из вышеперечисленных групп пациентов с внебольничной пневмонией характерен свой спектр возбудителей. Наиболее распространенными этиологическими факторами являются пневмококк, гемофильная палочка, особенно у курильщиков, моракселла катаралис, в ряде случаев энтеробактерии. Кроме того, в последнее время актуальность приобретают так называемые атипичные возбудители, к которым относят микоплазмы и хламидии.

В соответствии с предполагаемой этиологией заболевания определяется тактика медикаментозной терапии. Амбулаторные больные, главным образом, должны лечиться пероральными антибактериальными препаратами. У пациентов I группы средством выбора являются аминопенициллины (амоксициллин) либо макролиды. В качестве альтернативы можно использовать доксициклин.

У больных II группы в связи с тем, что пневмония может вызываться энтеробактериями, препаратами выбора выступают защищенные аминопенициллины. В нашем распоряжении имеются два таких препарата — амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам.

Мы отдаем предпочтение первому из них, так как при пероральном применении амоксициллин имеет значительно более высокую био-доступность. Эффективность амоксициллина/клавуланата (Аугментин BD 625 мг 2 раза в сутки в среднем до 10 дней) у пациентов данной группы, которая является наиболее многочисленной, составляет более 95%. Также могут быть назначены цефалоспорины II поколения, в частности цефуроксима акцетил (Зиннат) по 500 мг 2 раза в сутки. Альтернативой этим двум группам антибиотиков могут служить респираторные фторхинолоны.

Лечение больных, госпитализированных в терапевтические отделения, рекомендуют начинать с парентерального (внутримышечного и/или внутривенного) введения антибиотиков. По-прежнему, препаратами первой линии терапии выступают защищенные аминопенициллины. Через 48 часов оценивают эффективность лечения, и, если она недостаточна, дополнительно назначают препарат группы макролидов либо респираторный фторхинолон. Но, как показывает практика, в большинстве случаев оказывается эффективной монотерапия защищенными аминопенициллинами, в частности амоксициллином/клавуланатом (Аугментином). Также можно использовать цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) и II поколения (цефуроксим). При лечении больных можно проводить ступенчатую терапию: антибиотик в течение 2-3 дней вводят парентерально (Аугментин 1,2 г 3 раза в сутки), затем при наличии положительной динамики пациента переводят на пероральный прием соответствующего препарата (Аугментин BD) 625 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Хочу акцентировать внимание на том, что в этом случае значительным преимуществом обладают антибиотики, которые выпускаются в двух лекарственных формах — таблетированной и инъекционной. Этому требованию в полной мере отвечает Аугментин.

Говоря о IV группе пациентов с внебольничной пневмонией, считаю нужным еще раз отметить, что ее составляют наиболее тяжелые больные, поэтому лечение следует начинать с комбинации антибактериальных препаратов — предпочтительно внутривенное введение амоксициллина/клавуланата (Аугментина 1,2 г) и одного из представителей класса макролидов.

Следует помнить, что в эту группу могут входить больные, у которых заболевание вызвано синегнойной палочкой. В этом случае выбор должен быть за ципрофлоксацином в комбинации с b-лактамом, активным в отношении синегнойной палочки (Фортум 2 г 3 раза в сутки), вместо ципрофлоксацина можно использовать аминогликозид. Возможно проведение ступенчатой терапии у этих больных.

Относительно длительности проведения антибактериальной терапии надо сказать, что при нетяжелом течении она составляет 7-10 дней, если предполагается микоплазменная или хламидийная этиология, терапию следует продлить до 2 недель. При заболевании, вызванном стафилококком, лечение проводят в течение 2-3 недель, легионеллой — 3 недель.

— Александр Ярославович, в опубликованном проекте Рекомендаций по лечению больных внебольничной пневмонией обращает на себя внимание широкое использование антибиотиков пенициллинового ряда. Насколько это оправданно?

— Мое мнение таково, что антибиотики этого ряда, в частности защищенные аминопенициллины, абсолютно не утратили своей значимости, они, по-прежнему, остаются ведущими препаратами в лечении больных внебольничной пневмонией. Защищенные аминопенициллины также с успехом применяют в лечении госпитальных инфекций за исключением тех случаев, когда они вызваны синегнойной палочкой или другими неферментирующими бактериями.

Особо отмечу, что для большинства пациентов препаратом выбора выступает Аугментин, который представлен на фармацевтическом рынке компанией «ГлаксоСмитКляйн». Препарат занимает одно из ведущих мест среди антибактериальных препаратов для эмпирической терапии больных внебольничной пневмонией благодаря высокой эффективности, надежности, безопасности и, что немаловажно, экономической доступности для жителей Украины. В завершение хочу сказать, что наш Институт планирует в ближайшее время проведение многоцентрового клинического исследования с использованием препарата Аугментин для лечения пациентов с внебольничной пневмонией и инфекционным обострением хронического бронхита.