Гепаторенальный синдром: симптомы, диагностика, лечение и причины

Гепаторенальный синдром (ГРС, а также печеночно-почечный синдром) характеризуется развитием почечной недостаточности на фоне тяжелого острого или хронического заболевания печени. Среди заболеваний печени, провоцирующих развитие печеночно-почечного синдрома, следует, прежде всего, выделить цирроз, отягощенный асцитом. У детей причиной возникновения гепаторенального синдрома чаще является печеночная недостаточность, вызванная острым вирусным гепатитом.

Симптомы гепаторенального синдрома

Гепаторенальный синдром не имеет специфической симптоматики. Обычно пациенты жалуются на повышенную утомляемость, общее недомогание либо нарушение вкусовой чувствительности. Особенностью этой формы почечной недостаточности является отсутствие иных причин патологии почек. Кроме того, заподозрить развитие почечно-печеночного синдрома можно и при снижении диуреза, в то время как лабораторные исследования крови указывают на ухудшение функции почек.

В некоторых случаях на возникновение ГРС могут указывать такие симптомы, как:

эритема ладоней;
лейконихия;
мышечная атрофия;
астериксис («порхающий» тремор);
утолщение первых фаланг пальцев.

Физикальное обследование пациентов с подозрением на гепаторенальный синдром может выявить такие симптомы, как желтизна склер, паукообразные гемангиомы, «печеночный запах» изо рта; ксантелазма. У мужчин с ГРС нередко выявляется гинекомастия, а также исчезновение растительности в области лобка и/или атрофия яичек. Также независимо от пола у пациентов с ГРС могут выявляться следующие признаки этого состояния:

характерное расширение поверхностных вен в виде «головы медузы» в области передней брюшной стенки, указывающее на наличие портальной гипертензии;
гепатоспленомегалия;
асцит;
околопупочная грыжа;
сосудистый шум под животом, определяемы при аускультации.

Печеночно-почечный синдром: диагностика

Для своевременного выявления этого опасного состояния организацией «Международный клуб асцита» (International Ascites Club) в 1996 году были разработаны специальные диагностические критерии. Они подразделяются на две группы: большие (основные) критерии и малые (дополнительные) критерии.

При обследовании пациентов с подозрением на гепаторенальный синдром для постановки диагноза ГРС необходимо наличие всех четырех «больших» симптомов:

низкая скорость клубочковой фильтрации (уровень сывороточного креатинина > 1,5 мг/дл или клиренс суточного креатинина < 40 мл/мин.;
отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции и потерь жидкости, а также отсутствие назначения лекарственных препаратов с нефротоксическим действием;
отсутствие признаков улучшения функции почек (снижение уровня сывороточного креатинина до показателей < 1,5 мг/дл либо повышения клиренса суточного креатинина до > 40 мл/мин.) после отмены терапии диуретиками и увеличения объема плазмы крови с помощью внутривенного введения 1,5 л плазмозамещающего раствора;
наличие протеинурии < 500 мг/сутки; отсутствие определяемых с помощью УЗИ паренхиматозных заболеваний почек или обструкции мочевыводящих путей.

Наличие «малых» симптомов при диагностике ГРС не является обязательным, хотя эти пять проявлений могут обеспечить полезную дополнительную информацию:

снижение суточного диуреза до показателей 500 мл;
концентрация натрия в моче < 10 миллиграмм-эквивалента на литр;
превышение осмоляльности мочи над осмоляльностью плазмы крови;
число эритроцитов в моче < 50 в поле зрения;
концентрация натрия в сыворотке крови < 130 миллиграмм-эквивалента на литр.

Из-за сложности выявления ГРС проведение дифференциальной диагностики при подозрении на эту патологию имеет очень большое значение. В данном случае дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

острый гломерулонефрит;
острый тубулярный некроз;
хронический гломерулонефрит;
серповидный гломерулонефрит;
диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит;
мембранозный гломерулонефрит;
постинфекционный гломерулонефрит;
быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
почечная недостаточность, вызванная приемом лекарственных средств, обладающих нефротоксичностью (нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, аминогликозиды, ингибиторы АПФ).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики гепаторенального синдрома

Проводят общий анализ крови; биохимические анализы (в первую очередь определение уровня креатинина и натрия); исследования мочи. Для анализа мочи большое значение имеет определение ее осмоляльности, число эритроцитов в поле зрения, клиренс суточного креатинина, уровень натрия, протеинурия и объем суточной мочи.

Из инструментальных методов диагностики ГРС наиболее часто применяются УЗИ органов брюшной полости и допплерография. Первый метод позволяет исключить или подтвердить наличие болезней почек и/или обструкции мочевыводящих путей, а допплеровское исследование применяется для определения сопротивления почечных сосудов.

Эхокардиография может выявить нарушения со стороны сердца.

При подозрении на спонтанный бактериальный перитонит назначаются дополнительные исследования.

Лечение гепаторенального синдрома

Терапия ГРС направлена на достижении трех целей: устранение нарушений кровообращения; нормализацию давления в сосудах почек для улучшение почечного кровотока; снижение степени поражения печени.

При ГРС назначаются препараты следующих групп: симпатомиметики; агонисты вазопрессина; аналоги соматостатина.

В случае развития ГРС как осложнения спонтанного бактериального перитонита проводится антибактериальная терапия.

Для снижения риска возникновения гиповолемии назначаются внутривенные инфузии альбумина.

При напряженном асците применяется лечебный объемный парацентез.

При ГРС трансъюгулярное портокавальное шунтирование как самостоятельный метод лечения применяется крайне редко.

Наиболее эффективным методом лечения гепаторенального синдрома остается трансплантация донорской печени, поскольку в этом случае устраняются первопричины ГРС (цирроз печени, асцит, портальная гипертензия).

Гепаторенальный синдром требует назначения соответствующей диетотерапии, медикаментозного лечения и при необходимости – хирургического вмешательства. Предписывают снижение объема потребляемой жидкости (до 1,5 л в сутки), уменьшение потребления поваренной соли (≤ 2 г сутки), а также протеинов.

Факторы риска развития гепаторенального синдрома при циррозе печени

Согласно данным медицинской статистики, гепаторенальный синдром развивается не менее чем у 40% пациентов с циррозом печени и асцитом в ходе естественного развития заболевания.

При декомпенсированном циррозе вероятность развития ГРС составляет 8%-20% в год и достигает 40% 5 лет спустя после выявления цирроза. Согласно оценкам исследователей, ГРС развивается у 30%-40% больных с терминальной стадией заболевания печени.

Основными факторами риска развития ГРС у взрослых больных с циррозом печение являются следующие:

низкое среднее артериальное давление крови (< 80 мм рт. ст.);
гипонатриемия разведения;
снижение экскреции натрия с мочой.

При этом прогрессирование цирроза печени (высокие показатели по шкале Чайлда-Пью, ухудшение функций печени по показателям уровня альбумина, билирубина, протромбина) не является фактором риска развития гепаторенального синдрома.

Профилактика гепаторенального синдрома

Печеночно-почечный синдром является смертельно опасным заболеванием. По этой причине пациенты, страдающие циррозом печени с асцитом, должны быть в полной мере информированы лечащими врачами о риске развития у них ГРС и о том, что в этом случае, им, возможно, потребуется трансплантация печени.

Такие лица должны быть очень внимательны к назначению лекарств и обязательно информировать врачей о своем заболевании печени. Пациенты с циррозом должны избегать приема нефротоксичных средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты, некоторые диуретики).

В случае ухудшения самочувствия следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу, чтобы определить, не вызвано ли ухудшение развитием гепаторенального синдрома.

Источник