Детская гепатология сегодня

Заболевания печени являются одной из сложнейших проблем в современной гастроэнтерологии, в том числе и в детском возрасте. Поражения печени у детей характеризуются высокой частотой генетических нарушений (как структурных, так и метаболических) и выраженным влиянием заболевания на рост, психическое и физическое развитие ребенка. В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований существенно улучшилась диагностика гепатобилиарной патологии.

Так, разработаны методы серологической диагностики вирусов гепатита А, В, С, D, Е и др., включая фазу их репликации, идентифицированы гены болезни Коновалова-Вильсона, гемохроматоза, α₁-антитрипсиновой недостаточности, а также маркеры фиброзирования и онкогенеза. Появление ряда новых лекарственных препаратов позволяет проводить успешное этиопатогенетическое лечение некоторых форм поражений печени. Актуальным вопросам детской гепатологии была посвящена педиатрическая секция, которая проходила 7 февраля в рамках IV Международного фармацевтического конгресса «Ліки та життя».

Заведующая отделом детской гастроэнтерологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Маргарита Федоровна Денисова в своем докладе осветила тему хронических вирусных гепатитов у детей и основные схемы их лечения.

– По данным Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, с 1994 г. в Украине отмечается увеличение доли хронических гепатитов в структуре гастроэнтерологической патологии у детей. В настоящее время удельный вес заболеваний печени среди гастроэнтерологических заболеваний составляет около 70%, причем более 70% всех болезней печени приходится на гепатиты вирусной этиологии. В последние 5 лет наблюдается четкая тенденция к увеличению частоты циррозов у детей. Известно, что более 10% циррозов печени в детском возрасте возникает вследствие прогрессирования хронического вирусного гепатита. К сожалению, Украина не располагает статистическими данными по распространенности всех форм вирусных гепатитов, однако установлено, что распространенность хронических вирусных гепатитов (ХВГ) в нашей стране составляет 0,05%.

Лечение ХВГ – сложная задача. В течение длительного времени не существовало единых подходов к терапии этих заболеваний. Несколько лет назад Европейская ассоциация по заболеваниям печени с целью создания оптимальных рекомендаций по лечению ХВГ обобщила итоги целого ряда рандомизированных мультицентровых исследований. Рекомендации были разработаны на основании двух парижских консенсусов: по вопросам лечения ХВГ С (1999) и ХВГ В (2002).

Согласно этим рекомендациям показаниями к специфическому лечению ХВГ В являются повышение уровня трансаминаз более чем в два раза, наличие раннего антигена (НBeAg) или ДНК вируса гепатита В (НВV) в сыворотке крови, высокая активность патологического процесса по данным биопсии печени.

При ХВГ С следует проводить терапию даже в случае нормального уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ). Раньше таких пациентов считали здоровыми носителями и не назначали им лечения. Проведенные в последние годы исследования показали, что у многих пациентов с ХВГ С при нормальных биохимических показателях и отсутствии клинических симптомов отмечается высокая активность патологического процесса по результатам исследования биоптатов печени. Такой диссонанс позволил рекомендовать обязательное проведение противовирусной терапии всем пациентам с ХВГ С.

В лечении ХВГ эффективность продемонстрировали три класса препаратов: интерфероны, препараты аномальных нуклеозидов и препараты тимуса (тимозин α₁). Некоторые препараты аномальных нуклеозидов еще находятся на ІІ-ІІІ стадиях клинической апробации. В настоящее время получены первые данные по эффективности адефовира, которые еще не относятся к результатам многоцентровых исследований, но уже могут быть использованы для рекомендации препарата в целях практического применения.

Широкое применение при лечении ХВГ получили препараты интерферонов, которым присущи четыре фармакодинамических эффекта: противовирусный, иммуномодулирующий, цитотоксический и антифибротический. Многолетний опыт применения монотерапии интерфероном α показал, что стойкий клинический ответ через 6 мес лечения наблюдается в 25% случаев НВеAg-позитивного гепатита и в 24% случаев НВеAg-негативного гепатита. Были выделены факторы, способствующие положительному ответу на проводимую терапию: низкая вирусная нагрузка, повышенный в 4-5 раз уровень аминотрансфераз, длительный курс лечения (на протяжении 12 мес) при НВеAg-негативном варианте.

Ламивудин первым из группы аномальных нуклеозидов вошел в клиническую практику как препарат для специфического лечения ХВГ. Лечение ламивудином на протяжении года при НВеAg-позитивном варианте позволяет достичь сероконверсии у 16% больных. При увеличении длительности терапии до 3 лет максимальное количество больных с сероконверсией составляло 40%. Очень важным является тот факт, что у таких пациентов происходила мутация вируса. При длительности терапии до 1 года она составляла 15%, при более длительных сроках лечения – 70%.

Использование ламивудина при НВеAg-негативном варианте ХВГ В дает худшие результаты, чем при НВеAg-позитивном варианте. Через год терапии эффективность составляет 11-12%, через 3 года сероконверсия достигается у 30% больных. При этом отмечается более высокая частота формирования мутантных форм по сравнению с НВеAg-позитивными больными.

С учетом этих данных были предприняты попытки использования комбинированной терапии при лечении ХВГ В, в частности сочетания интерферонов с препаратами аномальных нуклеозидов. В течение 16 нед пациентам с НВеAg-позитивным ХВГ В назначали интерферон α-2b в ежедневной дозе 5 млн ЕД в комбинации с ламивудином. Затем на протяжении 36 нед использовался только ламивудин. Применение такой комбинированной терапии у НВеAg-позитивных больных позволило получить стойкий ответ у 56% пациентов. Монотерапия ламивудином в аналогичных дозах на протяжении 52 нед позволила получить стойкий ответ только у 28% больных.

Эффективность комбинированной терапии НВеAg-негативного варианта хронического гепатита В оценивались после 12 мес лечения. Схема лечения включала прием интерферона α-2b в дозе 30 млн ЕД (за 3 введения) в неделю в сочетании с ламивудином. Стойкий ответ был достигнут у 80% больных. Монотерапия интерфероном α-2b в такой же дозировке позволила достичь сероконверсии и улучшения общего состояния у 37% больных.

В 1990-х гг. на рынке появился новый эффективный препарат для лечения ХВГ – тимозин α₁ (лиофилизированный препарат одной из фракций тимуса). Он создавался как иммуномодулятор, но в последующем оказалось, что препарат обладает противовирусной активностью. Очень хорошие результаты лечения были отмечены при сочетании тимозина α₁ с ламивудином или интерфероном.

Первым методом специфической терапии ХВГ С стала монотерапия интерферонами. В дальнейшем широкое распространение получило комбинированное лечение интерфероном и рибавирином. С 2002 г. началось применение пролонгированных форм интерферона, что позволило вводить препарат один раз в неделю. Присоединение молекулы полиэтиленгликоля к интерферону в этих препаратах позволило достичь медленного выведения и поддержания стойкой концентрации действующего вещества в сыворотке крови.

На основе клинических наблюдений были разработаны отдельные рекомендации по лечению больных с различными генотипами вируса гепатита С. Больным ХВГ С І типа показан 48-недельный курс комбинированной терапии (интерферон α-2b – 1,5 мг/кг и рибавирин 13-15 мг/кг). При отсутствии устойчивого ответа после первых 12 нед приема препарата общая продолжительность лечения должна составить 72 нед с возможной комбинацией интерферона с задоксином.

Несколько иные схемы применяются при ІІ и ІІІ генотипах вируса гепатита С: меньшие дозы рибавирина (10,6 мг на кг массы тела), длительность терапии – 24 нед. Интерферон α-2b в сочетании с рибавирином дает более 40% сероконверсии, еще лучшие результаты могут быть получены при сочетании пролонгированных форм интерферона с рибавирином. На сегодня наиболее приемлемой схемой лечения ХВГ С является использование пролонгированных форм интерферонов вместе с препаратами аномальных нуклеозидов.

Приведенные схемы и результаты лечения применяются у взрослых. В настоящее время в мировой литературе нет рекомендаций по лечению ХВГ у детей. На основании небольших рандомизированных многоцентровых исследований рекомендуется прием интерферона при ХВГ у детей и подростков в дозе 5 млн МЕ 3 раза в неделю. К сожалению, практически нет данных по применению ламивудина у детей. В некоторых центрах Европы проводится обобщение результатов применения ламивудина у детей с ХВГ В, но эти рекомендации пока не могут быть приняты в качестве стандартов лечения.

На базе гастроэнтерологического отделения Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины применяются российские рекомендации. При использовании в лечении ХВГ В и ХВГ С ламивудина в дозировке 3 мг на кг массы тела при первичном ответе через 6 мес от начала терапии было получено 45-55% сероконверсии. Однако частота реактивации вируса в среднем составляет 22%, а на фоне лечения интерфероном – 30%.

Для коррекции фиброгенеза и нарушений гемодинамики используются донаторы оксида азота, молекула которого обладает широким физиологическим спектром действия, в частности блокирует процессы фиброгенеза и предупреждает развитие синдрома портальной гипертензии. Предшественником оксида азота является L-аргинин. У больных ХВГ даже в фазе ремиссии отмечаются очень низкие показатели L-аргинина – субстрата, из которого синтезируется оксид азота, а также снижение уровня нитратов и нитритов в сыворотке крови. В связи с этим в качестве препарата, способного улучшить состояние микроциркуляторного русла печени, печеночной гемодинамики и приостановить развитие соединительной ткани, был использован цитраргинин. В состав препарата входят аргинин, предшественник оксида азота, и бетаин, обладающий мембраностабилизирующим эффектом и устраняющий стеатоз.

Комплексное применение цитраргинина с противовирусными препаратами и гепатопротекторами позволило повысить уровень L-аргинина, суммарную концентрацию нитратов и нитритов в сыворотке крови. При этом отмечался более быстрый регресс клинических симптомов, улучшалось состояние микроциркуляторного русла печени, возрастала динамика уровня пептидсвязанного гидроксипролина – маркера, характеризирующего распад зрелого коллагена. Лучшие результаты были получены в лечении гепатита В, при котором образуется незрелый коллаген, хорошо поддающийся воздействию коллагеназ. При хроническом гепатите С откладывается зрелый коллаген, плохо подвергающийся распаду.

К сожалению, в нашей стране до сих пор не создана рабочая группа по разработке национальных рекомендаций по лечению ХВГ у детей на основании имеющегося опыта. Кроме того, следует уточнить статистические данные эпидемиологии, вопросы патогенеза прогрессирования заболевания, решить проблему раннего выявления первично хронического ВГ, изучить генетические аспекты противовирусной терапии, создать модель организации медицинской помощи детям. Необходимо иметь информацию об инфицированности детей, стадии заболевания, активности процесса, морфофункциональном состоянии печени, чтобы индивидуализировано подойти к лечению таких детей.

Заведующая отделом детской нефрологии Института нефрологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Ингретта Вартановна Багдасарова в своем докладе подробно остановилась на вопросах патогенеза, диагностики и лечения гепаторенального синдрома.

– Проанализировав истории болезни более 2 тыс. детей с нефротической формой гломерулонефрита, мы заметили, что во многих случаях отмечались атипичность течения заболевания, частое рецидивирование и трансформация чувствительности к проводимой патогенетической терапии. Все эти факты заставляют задуматься над тем, действительно ли нефротический синдром является первичным у этих больных, или он формируется в результате другого заболевания. Так, во многих случаях при нефротическом синдроме у детей выявляют НВsAg.

Обычно гепаторенальный синдром (ГРС) формируется на фоне цирроза печени с асцитом. Согласно определению международной ассоциации по изучению асцита ГРС – это состояние, которое возникает у больных хроническим заболеванием печени при наличии синусоидальной портальной гипертензии.

Основная роль в патогенезе ГРС принадлежит системной вазодилатации, возникающей при поражении печени. Сосудистый тонус снижается вследствие повышения уровня вазодилататоров (NO, простациклин, глюкагон) и снижения активации К⁺-каналов, возникающих в ответ на синусоидальную портальную гипертензию. Глюкагон, уровень которого при циррозе печени повышен, уменьшает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину II, что также способствует вазодилатации сосудов органов брюшной полости.

Важным органом регуляции гемодинамики являются почки. В ответ на системную вазодилатацию в почках происходит выброс вазоконстрикторов, которые должны оказывать системный и органный эффекты. Гипотензия через барорецепторы приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин II вызывает спазм эфферентных артериол клубочков, альдостерон способствует задержке натрия и воды. Возникает механизм порочного круга, когда дефицит кровоснабжения почек вызывает еще больший выброс вазоконстрикторов. Ауторегуляция кровотока в корковом веществе почек успешно осуществляется при сохранении перфузионного артериального давления не ниже 70-75 мм рт. ст. Даже при невозможности удержать необходимый объем кровотока в почках продолжают работать регуляторные механизмы, направленные на вазоконстрикцию. В таких случаях вазоконстрикция становится необратимой.

Именно сочетание спазма почечных артерий с системной вазодилатацией является характерной чертой ГРС. На начальных стадиях ГРС функция почек находится на достаточно высоком уровне, наблюдается лишь незначительное снижение почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Несмотря на возникающую при ГРС задержку натрия, концентрация натрия в плазме крови снижена из-за задержки воды. Постепенно повышается уровень мочевины, развивается отечный синдром, характеризующийся резистентностью к терапии диуретиками, нарастает печеночная недостаточность, наблюдается гипонатриемия ниже 120 ммоль/л. В терминальной стадии патогенеза, когда развивается токсическая печеночно-почечная недостаточность, возникают кома, гипотония, олигурия.

При ГРС наблюдается диссоциация между незначительно повышенными показателями креатинина крови и резким снижением клубочковой фильтрации. Это объясняется незначительным образованием эндогенного креатинина в связи с малой мышечной массой детей.

Цирроз печени с печеночной недостаточностью – наиболее частая патология, на фоне которой развивается ГРС. При циррозе печени различают два типа ГРС. Первый тип ГРС характеризируется быстро прогрессирующим течением и быстро развивающейся почечной недостаточностью (менее чем за 2 нед). Сывороточный креатинин за это время увеличивается в 2 раза и более, превышая 2,5 мг/100 мл (221 мкмоль/л), или клубочковая фильтрация уменьшается на 50% от исходной до уровня менее 20 мл/мин. Развивается олигоурия до стадии анурии, что сопровождается острой печеночно-почечной недостаточностью. Этот тип ГРС очень тяжело поддается лечению, и выживаемость таких пациентов практически равняется нулю.

Для второго типа ГРС характерно медленное снижение скорости клубочковой фильтрации, развитие диуретикорезистентного асцита, задержка натрия в организме.

К факторам, способствующим развитию ГРС, помимо цирроза печени и асцита, относят:

• спонтанный бактериальный перитонит;
• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
• парацентез без достаточного замещения альбуминов (на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить внутривенно 6-8 г альбумина);
• быстрый рецидив асцита после парацентеза;
• снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме;
• чрезмерное назначение диуретиков, лактулозы, нестероидных противовоспалительных препаратов;
• прием гепатотоксичных селективных иммунодепрессантов (циклоспорин А).

Угроза развития ГРС значима, если уровень сывороточного билирубина составляет более 68 мкмоль/л, а сывороточного креатинина – более 88 мкмоль/л.

Основные критерии ГРС:

• хронические заболевания печени с синдромом портальной гипертонии и печеночно-клеточной недостаточности;
• функциональная почечная недостаточность;
• креатининемия, превышающая 150 мкмоль/л;
• снижение скорости клубочковой фильтрации;
• отсутствие признаков шока, бактериальных инфекций, потери жидкости;
• отсутствие улучшения функции почек при отмене диуретиков и восполнении объема циркулирующей крови;
• протеинурия менее 500 мг;
• отсутствие ультразвуковых признаков обструктивной уропатии.

Существуют и дополнительные критерии ГРС: снижение диуреза до 200 мл, повышенное содержание натрия в моче, увеличение осмолярности мочи, эритроцитурия до 50-60 в поле зрения. В последнее время широкое распространение получило применение допплерографии с определением резистивного почечного индекса. Изменение этого показателя служит одним из наиболее ранних маркеров ГРС.

Исходя из патогенеза заболевания для лечения ГРС должны применяться препараты, обладающие вазоконстрикторным эффектом – альбумины. Из оперативных методик применяются наложение внутрипеченочного портокавального шунта и трансплантация печени.

Из вазоконстрикторов применяют норадреналин, медаприл и др., препараты вазопрессина (фелипрессин). Препараты этой группы обладают выраженным побочным действием (ишемия миокарда, кишечника), поэтому их применение у детей ограничено. Для предупреждения этих эффектов рекомендуется прием препаратов оксида азота. Длительность применения составляет 1-3 недели в средних дозах фелипрессина 1-6 ЕД/ч. Для повышения объема циркулирующей крови рекомендуется введение альбумина. Нет данных о повышении выживаемости больных с ГРС при назначении вазоконстрикторов.

В свое время большие надежды связывались с наложением портокавального шунта, однако этот метод сопровождается очень высоким уровнем послеоперационной летальности. Интерес к оперативному лечению возрос после внедрения транскапиллярного внутрипеченочного системного шунтирования. После проведения такого шунтирования наблюдается более выраженный ответ на диуретики, повышение уровня клубочковой фильтрации, снижение активности вазоконстрикторных систем. Однако и этот метод сопровождается снижением функции печени с развитием энцефалопатии.

Оптимальным методом лечения ГРС является трансплантация печени. Четырехлетняя выживаемость больных с ГРС, которым была проведена трансплантация печени, составляет 60%, этот же показатель при трансплантации печени больным без ГРС превышает 80%. В связи с этим трансплантацию печени желательно проводить до развития ГРС.

Ведущий научный сотрудник отдела детской гастроэнтерологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины Наталья Викторовна Чернега представила доклад на тему «Фармакотерапия параклинических синдромов у детей с ХВГ».

– Параклинические исследования при ХВГ позволяют выявить целый ряд патологических синдромов: цитолиз, холестаз, печеночную гиперазотемию, иммуновоспалительный синдром, портальную гипертензию и др.

Цитолиз – это тяжелый синдром, развивающийся при вирусном повреждении гепатоцитов, что приводит к их дистрофии, повышению проницаемости клеточных мембран, некрозу. Маркерами цитолиза являются повышение уровней АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), альдолазы, γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), глутаматдегидрогеназы, сывороточного железа, билирубина. Раньше считалось, что о синдроме цитолиза можно судить только по уровням АЛТ и АСТ, однако в настоящее время эта точка зрения пересмотрена. Распространено мнение, что повышенные уровни АЛТ и АСТ являются маркерами повреждения только гепатоцитов. Вместе с тем незначительное или умеренное повышение этих показателей наблюдается и при повреждении органелл других клеток, например при миопатии, инфаркте миокарда и др.

Холестаз – синдром, характеризующийся уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку. Внутрипеченочный холестаз – одна из основных причин гибели клеток печени. Маркерами холестаза являются повышение уровня общего билирубина в сыворотке крови, щелочной фосфатазы, ГГТП, γ-глобулина, желчных кислот, β-липопротеидов и холестерина. При этом необходимо учитывать, что ГГТП, γ-глобулин и холестерин могут быть в пределах нормы даже при формировании тяжелой формы холестаза.

Цитолиз и холестаз приводят к нарушению белоксинтезирующей функции печени, гепатоцеллюлярной недостаточности, возникновению печеночной гиперазотемии, которая свидетельствует о критическом снижении дезинтоксикационной функции печени, а также формированию иммуновоспалительного синдрома (синдрома аутоиммунного поражения печени).

Биохимическими маркерами гепатоцеллюлярной недостаточности и белоксинтетической функции печени являются сниженные уровни общего белка, альбуминов, протромбина, фибриногена, церулоплазмина, холестерина, в то время как уровень γ-глобулина, тимоловая проба, скорость оседания эритроцитов повышены.

Иммуновоспалительный синдром сопровождается повышением уровня общего белка, γ-глобулинов, патологическими изменениями в иммунограмме, положительными осадочными пробами, появлением антинуклеарных антител (АНА). В зависимости от типа АНА выделяют аутоиммунные гепатиты І, ІІ или ІІІ типов.

Печеночная гипертензия возникает при тяжелом течении ХВГ и сопровождается появлением в сыворотке крови аммиака, общего азота, фенола, индикана, ароматических аминокислот. Что касается онкологической патологии печени, то у детей иногда встречается гепатоцеллюлярный рак, маркером которого является α-фетопротеин.

При заболеваниях печени (цитолиз, холестаз, гепатоцеллюлярная недостаточность, иммуновоспалительный синдром, печеночная гиперазотемия легкой степени) препаратом первой линии является преднизолон.

В зависимости от формы ХВГ показаны этиотропные средства. В случае вирусного гепатита применяется противовирусная терапия, при болезнях накопления, например болезни Коновалова-Вильсона, назначаются препараты меди.

Важную роль в лечении ХВГ играет так называемая фоновая терапия, к которой относятся препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), лактулозы, гепатопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию.

В настоящее время применение УДХК получило очень широкое распространение в комбинированном лечении ХВГ у детей, сопровождающихся холестазом. Препараты УДХК, например Урсофальк, обдадают липолитическим, холеретическим, цитопротекторным, антиапоптическим, иммуномодулирующим и гипохолестеринемическим эффектами. Существование жидких форм препарата (Урсофальк суспензия) очень удобно для назначения детям.

Застой желчи во внутрипеченочных желчных протоках агрессивно действует на наружные мембраны гепатоцитов. Внутри гепатоцита происходит накопление солей токсических желчных кислот, снижение активности клеточных ферментативных и транспортных систем, что может приводить к гибели клетки. УДХК воздействует на все звенья патологического каскада, сохраняя функцию гепатоцита. Она встраивается в мембрану гепатоцита, стабилизирует ее структуру и защищает печеночную клетку от повреждающих факторов. Препарат конкурентно ингибирует всасывание липофильных желчных кислот в кишечнике, повышает их «фракционный» оборот при энтерогепатической циркуляции. УДХК индуцирует образование желчи, богатой бикарбонатами, которые приводят к увеличению ее пассажа и стимулируют вывод токсичных желчных кислот через кишечник. Замещая неполярные желчные кислоты, УДХК формирует нетоксичные смешанные мицеллы. Препарат тормозит синтез холестерина в печени, образует с молекулами холестерина жидкие кристаллы и препятствует его всасыванию в кишечнике, уменьшает литогенность желчи, снижает холато-холестериновый индекс, способствует растворению холестериновых камней и предупреждает их образование. При холестазе УДХК стимулирует экзоцитоз, снижает концентрацию желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой и др.).

Иммунологическая активность препарата обусловлена снижением экспрессии антигенов гистосовместимости HLA-1 на гепатоцитах и HLA-2 на холангиоцитах, снижает «атаку» иммунокомпетентных иммуноглобулинов (в первую очередь IgM), уменьшает образование цитотоксичных Т-лимфоцитов.

В нашей клинике были подобраны эффективные схемы дозирования УДХК. Расчет дозы препарата зависит не от возраста, а от массы тела ребенка – 10-15 мг/кг, что зависит от тяжести течения заболевания. Следует отметить, что применение таких препаратов с многофакторным действием, как УДХК (Урсофальк), позволяет избежать полипрагмазии и свести к минимуму количество побочных эффектов.

При любых изменениях со стороны биохимических показателей рекомендуется дополнительно принимать препараты лактулозы, которые обладают дезинтоксикационным действием, угнетают рост вредной протеолитической флоры, устраняют дисбактериоз кишечника, угнетают продукцию эндотоксинов и аммиака, оказывают послабляющее действие, уменьшают время транзита токсических веществ по кишечнику.

Очень хороший эффект при холестазе оказывает гепатопротектор на основе адеметионина. В случае выраженной интоксикации, сочетающейся с холестатическим синдромом, показано проведение инфузионной дезинтоксикационной терапии с использованием этого препарата. Адеметионин также оказывает антидепрессивное действие при явлениях печеночной энцефалопатии.

Подготовила Наталья Мищенко