Cистемні прояви цирозу печінки вірусної етіології

Запровадження в широку клінічну практику сучасних діагностичних методів дало змогу виявити, що кожен десятий житель Землі інфікований вірусом гепатиту або має маніфестну картину захворювання. Хронізація інфекції спостерігається в 10% випадків гострого гепатиту В і в 70-80% – гепатиту C.

Центральним механізмом розвитку вірусного цирозу печінки є прогресування патологічного процесу і стимуляція утворення сполучної тканини. Для цирозу печінки вірусної етіології характерні системні позапечінкові прояви. Режим і лікувальні заходи визначаються етіологічними факторами захворювання, ступенем активності і компенсації, наявністю системних ускладнень і супутніх захворювань.

Цироз печінки – дифузний патологічний процес, який у більшості випадків є стадією прогресування хронічного гепатиту і характеризується загибеллю метаболічно активних гепатоцитів, розростанням сполучної тканини (фіброзом) із порушенням архітектоніки печінки: утворенням вузлів-регенерантів, судинних анастомозів – поза- і внутрішньопечінкових портокавальних шунтів.
Як уже зазначалося, основні причини формування цирозу печінки – віруси гепатитів B, C і D (HBV, HCV, HDV). Однак особливо небезпечним чинником розвитку цієї патології є вживання алкоголю хворими, інфікованими вірусами гепатиту. Так, у хворих на хронічний гепатит С, які систематично вживають алкоголь, цироз печінки розвивається у 10 разів частіше. Вживання навіть незначних доз алкоголю (10 г на добу і більше) призводить до прискореного переходу хронічного гепатиту С у цироз печінки. Вирішальною дозою може бути 70 г алкоголю на тиждень. Це засвідчує високу чутливість до алкоголю хворих, інфікованих HCV, HBV, HDV та іншими вірусами. Особливо високий рівень розвитку цирозу печінки відзначається серед пацієнтів старшого віку і чоловічої статі, хворих на хронічний гепатит та цукровий діабет.
Цироз печінки розвивається у 30-40% хворих на хронічний гепатит С чи В. Проте цей процес повільний, з поступовим початком і триває 8-15 років. Нерідко має місце прихований (латентний) перебіг цирозу, тому часто діагноз установлюється на пізній стадії захворювання. HCV- і HBV-асоційований цироз за своєю характеристикою тривалий час може бути компенсованим, а в деяких випадках виявлятися лише при морфологічному дослідженні. Портальна гіпертензія переважно встановлюється пізно.

Патогенез
У розвитку вірусного цирозу печінки, що формується протягом багатьох років, мають значення такі фактори: персистування вірусної інфекції та зумовленого нею імунозапального процесу, гепатотоксична дія вірусів, розвиток аутоімунних реакцій. При цьому центральним є механізм самопрогресування цирозу і стимуляція утворення сполучної тканини. Основна мішень аутоімунної реакції – печінковий ліпопротеїд. Персистування імунопатологічного процесу зумовлено тривалим збереженням в організмі вірусу-збудника із включенням окремих його компонентів у мембрани клітини.
Механізми прогресування цирозу визначаються основними ланками його патоморфогенезу – некрозом гепатоцитів, регенерацією, запальною реакцією та фіброзом. При центричасточкових і перипортальних некрозах гепатоцитів печінкова тканина, як правило, повністю відновлюється, оскільки інтактне кільце паренхіми печінкової часточки перешкоджає її спаданню. При масивних і мостоподібних (поширення зони некрозу від центру часточки до портального поля) некрозах відбувається колапс часточки, а відтак, відновлення печінкової тканини стає неможливим – утворюється сполучнотканинна септа. Регенерація гепатоцитів відбувається у вигляді збільшення збережених ділянок паренхіми, що призводить до утворення псевдочасточок – основного патологічного субстрату цирозу. Навколо ушкоджених гепатоцитів відбувається інтенсивне утворення колагенових волокон. Унаслідок високої фібротичної активності порушується кровопостачання клітин печінки, розвивається портальна гіпертензія, що, у свою чергу, призводить до появи портокавального шунтування крові, спленомегалії і асциту. Згубним наслідком шунтування крові є портокавальна (печінкова) енцефалопатія. Зі спленомегалією пов'язані тромбоцитопенія (посилене депонування кров'яних пластинок у селезінці), лейкопенія та анемія (підвищений гемоліз еритроцитів). Асцит призводить до обмеження рухливості діафрагми (ризик легеневих ателектазів, пневмоній), гастроезофагеального рефлюксу з пептичними ерозіями, виразками і кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу, черевних кил, бактеріального перитоніту, гепаторенального синдрому.
Важливий фактор фіброгенезу – постійна активність хронічного вірусного гепатиту, що визначається на підставі морфологічних критеріїв: вираженості некрозу гепатоцитів і ознак запалення (інфільтрація тканини клітинними елементами). Для широкої клінічної практики запропоновано напівкількісний гістологічний критерій – індекс Кноделя. Оцінка проводиться в балах (табл. 1).
Індекс гістологічної активності розраховується за сумою балів: мінімальній активності відповідає 0-3 бали; помірній – 9-12 балів; високій – 13 балів і вище.
Для клініциста, крім етіологічних факторів, надзвичайно важливим є визначення тяжкості стану хворого, що оцінюється за шкалою Чайлд-П’ю з використанням доступних клінічних та лабораторних критеріїв: наявності та ступеня вираженості асциту, печінкової енцефалопатії сироваткового білірубіну, протромбінового індексу, сироваткового альбуміну (табл. 2).
За ступенем тяжкості процесу при хронічному гепатиті виділяють три класи: А, В, С. Кожна ознака в класі А оцінюється в 1 бал, В – 2 бали, С – 3 бали. У результаті при 5-7 балах процес вважається компенсованим, 8-10 балах – субкомпенсованим, 11 і більше – декомпенсованим. Такий підхід визначає прогноз хворого, інтенсивність і вибір лікувальних заходів.
Запровадження в клінічну практику методик біопсії печінки дало змогу чітко визначати стадію захворювання та оцінювати ефективність медикаментозної терапії. Завдяки проведенню повторних біопсій у хворих із прогресуючим хронічним гепатитом нагромаджено численні морфологічні дані, що характеризують період трансформації хронічного гепатиту в цироз печінки.
Перші морфологічні ознаки цирозу з'являються на тлі характерної для хронічного вірусного гепатиту гістологічної картини. За наявності активності хронічного гепатиту, що зберігається, прояви некрозу і запалення поступаються місцем процесам фіброгенезу, що призводить до розвитку цирозу печінки. На цій стадії дуже важко диференціювати процес регенерації гепатоцитів і відновлення структури печінки з подальшою перебудовою гістоархітектоніки органа в результаті фіброгенезу. На ранній стадії трансформації хронічного гепатиту в цироз печінки можна провести межу між порто-портальними і порто-центральними септами, які впливають на порушення кровопостачання тканини печінки (судини порто-центральних септ скидають кров в обхід часточок). Однак і порто-портальні, і порто-центральні фіброзні септи викликають зміни гістоархітектоніки печінкової тканини. Для коректного опису ранньої стадії цирозу необхідне дуже чітке трактування результатів біопсії: визначення кількісного співвідношення порто-портальних і порто-центральних септ.
При макронодулярному цирозі печінка, як правило, деформована: її поверхня вкрита хаотично розташованими вузлами різного розміру (понад 3 мм, іноді до 5 см у діаметрі), розділеними нерегулярними, різної ширини тяжами сполучної тканини. Мікроскопічно для макронодулярного цирозу печінки характерні псевдочасточки різного розміру; нерегулярна мережа сполучної тканини у вигляді тяжів різної ширини, що переважно містять три і більше зближених портальних тріад та центральних вен.

Клінічна картина
З часу інфікування до появи перших клінічних або лабораторних ознак цирозу печінки проходить від 10 до 20 років. Найшвидше хронічний гепатит прогресує у цироз печінки в осіб, які мають маркери вірусів В і D або вірусів В та С. Найбільш цирозогенним є HCV-генотип 1b.
У хворих на хронічний гепатит С прогресування в цироз печінки спостерігається частіше, ніж у інфікованих вірусом В. В осіб, котрим більше 50 років, цироз печінки розвивається значно швидше, ніж у молодих. Захворювання розвивається швидше в осіб з високою активністю хронічного вірусного гепатиту.
Цироз печінки вірусної етіології характеризується тривалим перебігом із різними темпами прогресування, повторними загостреннями, що виникають спонтанно або під впливом провокуючих факторів.
Виділяють два варіанти вірусного цирозу печінки: ранній, що розвивається після гострого гепатиту, і пізній – після тривалого латентного періоду. Проміжним варіантом можна вважати цироз печінки після тривалого хронічного гепатиту, зумовленого вірусом В або С.
Незалежно від варіанта розвитку вірусного цирозу печінки клінічна картина в періоди загострень за симптоматикою нагадує гостру фазу вірусного гепатиту: жовтяниця, астеновегетативний і диспепсичний синдроми, лихоманка. Жовтяниця при вірусному цирозі помірна, але стійка, гіпербілірубінемія зберігається, незважаючи на проведену терапію.
Основні ознаки цирозу печінки:
· кровотеча з ясен;
· безпричинна кровотеча з носа;
· погіршання стану здоров'я, поява субіктеричності, іктеричності шкіри після прийому ліків, інсоляції, вживання алкоголю;
· субфебрильна температура;
· гемороїдальні кровотечі, легке утворення синців, особливо на бокових поверхнях гомілок, стегон, ліктьових згинах рук;
· поява «судинних зірочок» на верхній половині тулуба, обличчі;
· ущільнений фестончастий край печінки;
· поява асциту, варикозне розширення вен стравоходу;
· тромбоцитопенія;
· активність аспартатамінотрансферази (АсАТ) перевищує активність аланінамінотрансферази (АлАТ);
· зниження рівня альбуміну;
· подовження протромбінового часу;
· зниження показників проконвертину;
· зниження показників холінестерази;
· збільшення γ-глутатіонтрансферази.
Крім гістологічних досліджень, серед доступних маркерів цирозу печінки слід виділити тромбоцитопенію, яка є маркером фіброзу та несприятливим прогностичним маркером цирозу за відсутності інших клінічних та лабораторних критеріїв.
Хворі на цироз печінки мають надзвичайно характерний вигляд:
· змарніле обличчя;
· нездоровий субіктеричний колір шкіри;
· яскраві губи;
· випнуті виличні кістки;
· еритема виличної ділянки;
· розширення капілярів шкіри обличчя;
· атрофія мускулатури (тонкі кінцівки);
· збільшений живіт (унаслідок асциту);
· розширення вен черевної і грудної стінок;
· набряки нижніх кінцівок.
Для цирозу печінки вірусної етіології характерні системні позапечінкові прояви. Так, при дослідженні внутрішніх органів виявляються виражені функціональні і дистрофічні зміни.
Дистрофія міокарда проявляється серцебиттям, розширенням межі серця вліво, глухістю тонів, задишкою, на електрокардіограмі (ЕКГ) – зниженням інтервалу ST, зміною хвилі Т (зниження, двофазність, у важких випадках – інверсія). Часто виявляється гіперкінетичний тип гемодинаміки (підвищення хвилинного об'єму крові, пульсового тиску, швидкий повний пульс).
Значні зміни можуть відбуватися в нирках (гепаторенальний синдром): розвивається своєрідне порушення функції нирок, що характеризується збереженням функцій ниркового епітелію і порушенням фільтраційної функції клубочків без виражених анатомічних змін. Це пояснюють порушенням кровопостачання нирок, збільшенням кровотоку через мозковий шар нирок і шунтуванням крові в обхід клубочкових капілярів, висловлюється також думка про загальне підвищення судинного опору в нирках.
У разі вираженого порушення функції нирок може розвиватися хронічна ниркова недостатність. Її поява може прискорюватися такими факторами, як кровотеча з розширених вен стравоходу, шлунка, повторні пункції при асциті, застосування діуретиків, інтеркурентні інфекції.
Клініка гепаторенального синдрому має низку особливостей: питома вага сечі та її коливання мало відрізняються від норми, білок виявляється не завжди і в невеликій кількості, патологічний осад (еритроцити, циліндри) теж виражений помірно. Частіше змінюються парціальні функції нирок, зокрема зменшується клубочкова фільтрація. У дуже важких випадках, особливо при вираженій печінковій недостатності, може підвищуватися артеріальний тиск, розвивається олігурія, з'являються азотемія, клінічні ознаки ниркової недостатності. Розвиток азотемії при цирозі печінки розглядається як ознака важкого ураження печінки і близького летального результату.
У багатьох хворих на цироз печінки має місце збільшення селезінки і гіперспленізм, які проявляються синдромом панцитопенії (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія). Збільшення селезінки проявляється венозним застоєм у ній, фіброзом пульпи, появою великої кількості артеріовенозних шунтів, проліферацією ретикулогістіоцитарних клітин. Синдром гіперспленізму зумовлений гальмуванням кістковомозкового гемопоезу, утворенням антитіл до формених елементів крові, підвищеним руйнуванням еритроцитів у селезінці. Синдром гіперспленізму проявляється не лише панцитопенією у периферичній крові, але і зниженням кількості мієлоїдних клітин у кістковому мозку.
Нерідко при цирозі печінки, особливо вірусної етіології, розвивається рефлюкс-езофагіт. Його основні симптоми: відрижка повітрям, шлунковим умістом, печія, відчуття печії за грудиною. Рефлюкс-езофагіт зумовлений підвищенням внутрішньочеревного тиску за рахунок асциту і закидом вмісту зі шлунка в стравохід. Езофагіт може супроводжуватися ерозіями і виразками слизової оболонки нижньої третини стравоходу і кардіального відділу шлунка, тобто трансформуватися в гастрофагеальну рефлюксну хворобу.
Дуже часто при цирозі печінки розвивається хронічний гастрит (як правило, поверхневий і гіпертрофічний), що проявляється тупими болями в епігастрії, які з'являються після їди, нудотою, відчуттям повноти і важкості в епігастральній ділянці, відрижкою, зниженням апетиту.
У 10-20% хворих на цироз печінки виявляються виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Характерна риса цих виразок – відсутність або слабка вираженість больового синдрому. Нерідко ці виразки вперше проявляються симптоматикою кровотечі. Однією з причин розвитку виразок є високий вміст у крові гістаміну, який оминає печінку при розвитку портокавальних анастомозів і, не знешкоджуючись у ній, стимулює надлишкову секрецію соляної кислоти залозами шлунка, що сприяє утворенню виразки. При цирозі печінки нерідко спостерігається і гіпергастринемія.
Ураження підшлункової залози проявляється клінікою хронічного панкреатиту із позасекреторною недостатністю, ураження кишечнику – симптомами хронічного ентериту з порушенням всмоктувальної здатності (синдром мальабсорбції).
Значні зміни при цирозі печінки вірусної етіології відбуваються в ендокринній системі. Майже у 50% хворих виявляються порушення вуглеводного обміну у вигляді зниження толерантності до вуглеводів, що супроводжується підвищеним умістом у крові інсуліну. Ці зміни свідчать про відносну інсулінову недостатність, зумовлену гіперпродукцією контрінсулярних гормонів (глюкагону, соматотропіну) і зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну. У 10-12% хворих приблизно через 5-7 років після появи очевидних симптомів цирозу печінки розвивається клінічно виражений цукровий діабет. Можливо, цироз печінки ініціює трансформацію генетичної схильності до цукрового діабету в клінічно маніфестну форму захворювання.
При декомпенсованому цирозі печінки порушується функціональний стан статевих залоз у чоловіків, що проявляється зниженням умісту в крові тестостерону, підвищенням естрогенів, пролактину, глобуліну, який зв'язує статеві гормони. Гіперестрогенемія зумовлена зниженою деградацією естрогенів у печінці і посиленням периферичного перетворення андрогенів в естрогени. Клінічно зазначені зміни проявляються гіпогонадизмом (атрофія яєчок, статевого члена, зменшення вираженості вторинних статевих ознак, статева слабкість), гінекомастією, фемінізацією. У жінок патологія статевої системи виражається в порушенні менструального циклу, атрофії грудних залоз, зниженні статевого потягу. Порушення функціонального стану наднирників проявляється гіперальдостеронізмом, що сприяє розвитку асциту у хворих на цироз печінки.
Ураження центральної нервової системи проявляється симптомами токсичної енцефалопатії, що характеризується астенією, порушенням сну (сонливість удень, безсоння вночі), зниженням пам'яті, головними болями, парестезіями в руках і ногах, тремтінням пальців рук, апатією, байдужістю до навколишнього. Крайній прояв печінкової енцефалопатії – печінкова кома (табл. 3).
Зазначений стан розвивається внаслідок печінковоклітинної недостатності і порто-системного шунтування венозної крові та є ускладненням цирозу печінки. Печінкова енцефалопатія, як правило, закінчується розвитком печінкової коми (ендогенної, екзогенної, мінеральної або змішаної).
Причиною ендогенної (розпадної) коми є масивні некрози паренхіматозної тканини печінки. Екзогенна (шунтова, портокавальна, помилкова) кома зумовлена надходженням з кишечнику по обвідних анастомозах (оминаючи печінку) в загальний кровоплин аміаку, фенолів, індолів, метилмеркаптану, ароматичних амінокислот і амінокислот, що утримують сірку. Порушення електролітного кислотно-основного стану, як правило, стає причиною розвитку мінеральної (електролітної) коми.
Перебіг вірусного цирозу може бути безупинно або повільно прогресуючим з періодами тривалої стабілізації.
У розгорнутій стадії вірусних цирозів із системними проявами виявляють різноманітні шкірні висипки, серозити, аменорею, гіпоплазію статевих органів, гірсутизм, симптоми цукрового діабету. Захворювання супроводжується жовтяницею, лихоманкою, болем у животі, судинними зірочками, збільшенням печінки і селезінки з явищами гіперспленізму. Перехід у термінальну стадію знаменується посиленням печінковоклітинної недостатності, розвитком асциту, приєднанням бактеріальної інфекції. У більшості хворих причиною смерті стає печінкова кома, рідше – ускладнення портальної гіпертензії.
Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка – одне з найсерйозніших ускладнень портальної гіпертензії при цирозі печінки. Смертність після першої кровотечі сягає 45-65%; надалі 30% хворих, які вижили, гинуть під час рецидиву кровотечі, що виникає, як правило, протягом від кількох днів до 6 місяців після першого епізоду.
Фактори ризику кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і слизової оболонки шлунка:
· III ступінь розширення вен стравоходу і шлунка, що призводить до концентричного звуження просвіту стравоходу;
· наявність ерозій і петехій на поверхні варикозно розширених вен і слизової оболонки шлунка;
· порушення функціонального стану печінки.
У хворих на цироз печінки вірусної етіології у деяких випадках перебіг захворювання ускладнюється інфекційними проявами: спонтанним бактеріальним перитонітом, пневмоніями, спонтанною емпіемою плеври, сечовими інфекціями, бактерієміями, бактеріальним ендокардитом, значно рідше – менінгітом, позалегеневими формами туберкульозу, гнійним холангітом. На частку інфекційних ускладнень, які слугують безпосередньою причиною смерті у чверті хворих на цироз печінки, припадає близько 40%.

Лабораторна діагностика
У хворих на компенсований цироз печінки вірусної етіології біохімічні показники можуть бути в межах норми або виявляється незначне збільшення активності АлАТ, АсАТ та ГГТП.
У випадку активного процесу в печінці визначається збільшення білірубіну, γ-глобулінів, підвищення активності АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, зменшення альбумінів, протромбіну, проконвертину в сироватці крові.
Клініко-лабораторні особливості вірусного цирозу печінки:
· найчастіше вірусний цироз печінки спостерігається в молодому і середньому віці, причому частіше у чоловіків;
· встановлено чіткий зв'язок розвитку цирозу печінки з перенесеним гострим вірусним гепатитом, зумовленим вірусами D і С (хронічний гепатит С може клінічно тривало протікати досить доброякісно, але закономірно призводить до розвитку цирозу печінки);
· вірусний цироз печінки найчастіше є макронодулярним;
· клінічна картина в періоди загострень цирозу печінки нагадує гостру фазу вірусного гепатиту і також проявляється вираженими астеновегетативним, диспептичним синдромами, жовтяницею, лихоманкою;
· функціональна недостатність печінки при вірусній формі цирозу з'являється досить рано (здебільшого в періоди загострення захворювання);
· у стадії сформованого цирозу печінки варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, геморагічний синдром при вірусній етіології цирозу спостерігаються частіше, ніж при алкогольному цирозі;
· асцит при вірусному цирозі печінки з'являється значно пізніше і спостерігається рідше, ніж при алкогольному;
· показники тимолової проби при вірусному цирозі мають значно вищі значення порівняно з алкогольним цирозом печінки;
· для вірусного цирозу печінки характерне виявлення серологічних маркерів вірусної інфекції.
Застосування етіотропного лікування хронічного гепатиту дає змогу запобігти формуванню фіброзу печінки і вірогідно індукувати його зворотний розвиток. Найбільш яскравий приклад: регрес фіброзу на тлі тривалого лікування ламівудином хронічного гепатиту В.

Лікування
Режим і лікувальні заходи у хворих на цироз печінки визначаються етіологічними факторами захворювання, ступенем активності та компенсації, наявністю системних ускладнень і супутніх захворювань.
При активності процесу і в стадії декомпенсації показаний постільний режим. Необхідно повне виключення алкогольних напоїв, контактів із гепатотоксичними речовинами, прийому транквілізаторів і снотворних засобів. Максимально обмежують симптоматичну медикаментозну терапію. Не показані печінкові екстракти, фізіотерапевтичні і теплові процедури на ділянку печінки, бальнеологічні методи лікування, мінеральні води, лікувальне голодування. Призначають повноцінне збалансоване 5-6-разове харчування для кращого відтоку жовчі та регулярних випорожнень. Рекомендують дієту в межах стола № 5. При енцефалопатії прийом білка зменшують до рівня, при якому не з'являються симптоми аміачної інтоксикації. Кухонну сіль обмежують, а при асциті призначають безсольову дієту. При затримці рідини в організмі, порушенні кислотно-основного стану раціон доповнюють фруктами і ягодами з підвищеним умістом калію. Сприятливий вплив мають розвантажувальні дні – вживання ягід (полуниця, малина – 1,5 кг), фруктів (яблука – 1,5 кг), сиру (400 г) і молока (1 л). При свербежу і брадикардії зменшують об'єми м'ясних білків, бобових продуктів, що містять триптофан, тирозин, цистин і метіонін, які є джерелом утворення токсичних метаболітів і аміаку.
Хворим із компенсованими та неактивними формами цирозу печінки медикаментозне лікування, як правило, не призначається. При вірусному цирозі В у HBV-DNA-позитивних хворих проводять лікування звичайними дозами інтерферону α (ІФНα).
Висока частота розвитку цирозу печінки при хронічній HCV-інфекції і ризик серйозних ускладнень у цієї групи хворих визначають завдання противірусної терапії (ПВТ). Основне завдання лікування – ерадикація вірусу гепатиту С і досягнення стійкої ремісії хронічного гепатиту С, однак можливості досягнення стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) у хворих на цироз печінки HCV-етіології значно нижчі, ніж при хронічному гепатиті С. Критерієм досягнення первинної мети ПВТ слугує формування СВВ (авіремії HCV) через 6 міс після закінчення ПВТ (при чутливості полімеразної ланцюгової реакції 100 копій в 1 мл, або 50 МЕ/мл). У більшості випадків (90-99%) СВВ асоціюється з тривалою вірусологічною відповіддю і, як правило, супроводжується біохімічною (нормалізація рівня амінотрансфераз) і гістологічною (зменшення індексу гістологічної активності щонайменше на 2 бали за системою R. Knodell) відповіддю. Дослідження останніх років показали, що ПВТ сприяє зменшенню виразності фіброзу, тому у хворих на цироз печінки С-вірусної етіології без вірусологічної відповіді метою ПВТ є уповільнення прогресування хвороби, зниження ризику декомпенсації цирозу печінки і розвитку його ускладнень, у тому числі гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), a-клітинної лімфоми, кріоглобулінемії, позапечінкових проявів, портальної гіпертензії і печінковоклітинної недостатності.
Підвищенню ефективності ПВТ сприяють обов'язкове призначення комбінованої ПВТ (ІФНα і рибавірин) первинним хворим, вибір оптимальних доз препаратів і тривалості лікування залежно від генотипу HCV і вірусного навантаження. Крім того, необхідна корекція факторів несприятливої відповіді на лікування (стеатоз, холестаз, синдром перевантаження залізом) і побічних ефектів ПВТ (депресія, гемолітична анемія при застосуванні рибавірину, лейко- і тромбоцитопенія при лікуванні ІФНα, дисфункція щитоподібної залози). Субоптимальні дози препаратів і недостатня тривалість лікування сприяють формуванню групи резистентних до ПВТ хворих на хронічний гепатит С, що потребує проведення повторних курсів лікування.
При вірусному цирозі С у HCV-RNA-позитивних хворих ПВТ також проводять з метою поліпшення вірусологічних та біохімічних показників, стабілізації процесу в печінці та запобігання ускладнень.
При цирозі печінки середнього ступеня активності рекомендують препарати, що поліпшують обмін печінкових клітин і містять вітаміни (В₆, В₁₂, кокарбоксилаза, рутин, рибофлавін, аскорбінова і фолієва кислоти), ліпоєву кислоту, есенціале, ліволін, легалон, карсил. Есенціале, ліволін і легалон показані за відсутності синдрому холестазу. Ці препарати застосовують у хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим цирозом печінки, а також у хворих із компенсованим процесом при супутніх інфекційних захворюваннях та емоційних перевантаженнях. Ліпоєву кислоту і ліпамід призначають усередину по 0,025 г 4 рази на добу; курс лікування – 1,5-2 міс. Карсил, легалон і есенціале приймають по 1-2 капсули (1 капсула есенціале-форте містить 300 мг есенціальних фосфоліпідів) тричі на день перед або під час їди, курс лікування – 30-40 днів.
У декомпенсованій стадії цирозу печінки при енцефалопатії, асциті та вираженому геморагічному синдромі дозу ліпоєвої кислоти або ліпаміду збільшують до 2-3 г/добу; курс лікування – 60-90 днів. Прийом усередину поєднують із внутрішньом'язовими (2-4 мл) або внутрішньовенними ін'єкціями 2% розчину ліпоєвої кислоти протягом 10-20 днів. Есенціале або ліволін призначають по 2-3 капсули тричі на добу одночасно із внутрішньовенним крапельним введенням 10-20 мл (1 ампула містить 1 мл есенціальних фосфоліпідів) 2-3 рази на добу на ізотонічному розчині глюкози. Курс комбінованого лікування – від 3 тижнів до 2 міс. Після зникнення явищ печінковоклітинної недостатності переходять до прийому капсул виключно всередину. Загальна тривалість курсу – 3-6 міс.
При вірусному цирозі печінки середнього ступеня активності за наявності сироваткових маркерів HBV, HCV, а також вираженої цитопенії показане застосування преднізолону в дозі 30 мг/добу. Препарат приймають у ранкові години (з огляду на добовий ритм ендогенної секреції стероїдів). У разі позитивної динаміки через місяць дозу преднізолону поступово знижують по 2,5 мг кожні 2 тижні. Хворим із високим ступенем активності і швидко прогресуючим перебігом цирозу печінки призначають преднізолон у добовій дозі 40-60 мг. Застосування кортикостероїдів при декомпенсованій стадії цирозу печінки вірусної етіології не показане, оскільки вони сприяють розвитку інфекційних ускладнень і сепсису, виразок шлунково-кишкового тракту, остеопорозу, катаболічних реакцій, що призводять до ниркової недостатності і печінкової енцефалопатії.
Лікування хворих на асцит здійснюють на тлі дієти з низьким умістом натрію. Щодня визначають діурез (він повинен становити не менше 0,5-1 л/добу); часто зважують пацієнтів і проводять лабораторний контроль електролітних показників. Якщо щоденний діурез не перевищує 300 мл, призначають сечогінні препарати. Найефективнішим діуретиком у хворих на цироз печінки і асцит є антагоніст альдостерону – спіронолактон (калійзберігаючий препарат), який призначають у дозі 150-200 мг/добу, через 7-10 днів дозу знижують до 100 мг/добу з подальшим переходом на підтримуючу дозу (50-75 мг), яку приймають протягом місяців і років. Відсутність ефекту від прийому антагоністів альдостерону – показання до призначення сечогінних препаратів тіазидного ряду (спіронолактон, фуросемід) у дозі 40-80 мг/добу через день. Ефективна комбінація – спіронолактон-етакринова кислота (25-100 мг на добу), спіронолактонтріампур (2-4 таблетки на день), спіронолактон-фуросемід (40 мг). Найбільш простим, доступним і ефективним способом лікування асциту і детоксикації організму є асцитосорбція з реінфузією асцитичної рідини, що збільшує об'єм плазми. Рекомендоване накладення перитонеально-венозного клапанного шунта, за допомогою якого асцитична рідина із черевної порожнини надходить у венозне русло. Побічні ефекти операції пов'язані з токсичним впливом асциту і швидким переміщенням асцитичної рідини в загальний кровоплин, що нерідко спричинює серцеву недостатність і стравохідно-шлункові кровотечі.
Унаслідок портальної гіпертензії і варикозного розширення вен стравоходу і шлунка розвиваються гастроезофагеальні кровотечі, які нерідко призводять до загибелі хворих, спричинюють розвиток енцефалопатії і коми. Для боротьби з колапсом показане термінове переливання адекватної крововтраті кількості одногрупної свіжозаготовленої крові або пряме переливання крові від донора. Внутрішньовенно крапельно вводять 300-500 мл крові зі швидкістю до 1 л/год, у разі кровотечі переливають до 2 л/добу до зупинки кровотечі під контролем показників кислотно-основного стану і електролітів. При крововтраті понад 1 л разом із переливанням крові показане застосування зручних в ургентній терапії колоїдних кровозамінників (гемодез, полідез, поліглюкін, реополіглюкін), які не вимагають визначення групи крові донора і реципієнта. 
Раннє застосування плазмозамісних протишокових розчинів прискорює виведення хворого із загрозливого стану. Відсутність крові та плазмозамісних препаратів – показання для введення сольових розчинів: натрію хлориду 0,9%, розчину Рингера, 5% розчину глюкози (500-1000 мл). Одночасно вводять гемостатичні препарати: e-амінокапронову кислоту по 50-100 мл 5% розчину 4 рази на добу, глюконат кальцію, вікасол 1% по 2-3 мл внутрішньом'язово, етамзилат до 2,5-3 мл/добу, свіжозаморожену плазму крові. Застосовують також інші інгібітори фібринолізу – апротинін по 30-40 тис. ОД двічі на добу. Для зупинки кровотечі застосовують шлункову гіпотермію, балонну тампонаду, лазерну коагуляцію місця кровотечі, невідкладну перев'язку або ендоскопічне склерозування варикозно розширених вен. Для запобігання енцефалопатії і коми видаляють кров із кишечнику за допомогою високих очисних клізм. Через зонд вводять суспензії неоміцину з метою пригнічення розвитку мікрофлори. Для профілактики рецидивів кровотечі призначають β-адреноблокатори, празозин, клофелін, пропранолол, перивазальне введення склерозуючих розчинів.
Показання до оперативного лікування цирозу печінки: виражена портальна гіпертензія з варикозно розширеними венами стравоходу у хворих, які перенесли кровотечу; варикозно розширені вени стравоходу без кровотечі, якщо виявляється різко розширена вінцева вена шлунка, особливо при сполученні з високою портальною гіпертензією; гіперспленізм із вказівкою в анамнезі на стравохідну кровотечу або при підозрі її розвитку. Застосовують різні види портокавальних анастомозів: мезентерикокавальний, спленоренальний у поєднанні зі спленектомією або без неї. Протипоказаннями до оперативного лікування слугують прогресуюча жовтяниця і вік за 55 років.

Прогноз
Існує думка, що цироз печінки вірусної етіології характеризується більш швидкими темпами прогресування і меншою тривалістю життя. Прогноз перебігу цирозу печінки внаслідок хронічного гепатиту С визначається можливістю розвитку ГЦК і лімфопроліферативних захворювань. Ризик розвитку ГЦК становить 10-20%. При хронічному гепатиті С із кріоглобулінемією II типу спостерігається трансформація доброякісної моноклональної імуноглобулінопатії в β-клітинну неходжкінську лімфому (розвиток останньої можливий і за відсутності кріоглобулінемії).
Прогностично значущими є ускладнення цирозу печінки вірусної етіології, зумовлені особливостями перебігу захворювання, наявністю аутоімунних порушень і позапечінкових проявів. 

Список літератури знаходиться в редакції.