Клинические особенности течения реактивного артрита у больных с хроническим вирусным гепатитом

В последнее время наиболее актуальными являются междисциплинарные проблемы, возникающие на стыке нескольких медицинских специальностей. Одной из таких проблем является изучение особенностей диагностики и терапии реактивного артрита у больных, инфицированных вирусами гепатита. [1, 2, 7, 9].

В.П. Шипулин, к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии № 1, Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев

Высокая инфицированность населения вирусом гепатита В (ГВ) (около 2 млрд человек) и гепатита С (ГС) (около 500 млн) делает значительным риск развития прогрессирующих хронических заболеваний печени [11].

Среди причин смерти хронический вирусный гепатит (ХВГ) занимает 9-е место, заметно опережая СПИД [2]. Отсутствие почти у половины больных с ХВГ факторов риска заражения в анамнезе, длительный латентный период являются причиной поздней диагностики HCV-инфекции.

В связи со сложной эпидемиологией вирусных гепатитов существенно возрастает риск развития полиорганной патологии, в частности реактивного артрита у больных с ХВГ, который необходимо дифференцировать с инфицированием вирусами гепатита больных с ревматической патологией, сопровождающейся иммуносупрессией как в рамках основного заболевания, так и на фоне проводимой терапии.

Этиологическая связь ревматических заболеваний и вирусной инфекции обсуждалась в литературе на протяжении многих лет, сохранив свою актуальность и в настоящее время [12]. В возникновении узелкового полиартериита (УП) большое значение имеет инфицирование вирусом ГВ. Среди различных этнических групп частота обнаружения инфицированных лиц среди больных УП колеблется от 6 до 75% [8]. Обсуждается роль вирусов гепатита, парвовируса В19, вирусов Эпштейна-Барр, цитомегаловируса в качестве потенциальных этиологических факторов в развитии гранулематоза Вегенера, лейкоцитокластического васкулита, болезни Кавасаки, гигантоклеточного артериита [8].

Известно, что ревматоидный артрит (РА) – системное заболевание соединительной ткани, в основе патогенеза которого лежат разнообразные нарушения системы иммунитета. Суть патологического процесса при ревматоидном артрите состоит в генерализованном иммунологическом (аутоиммунном) воспалении, приводящем к развитию синовиита, а также широкого спектра внесуставных органных поражений [12]. Но вирусная инфекция ХВГ С и В также может служить предиктором развития реактивного артрита вследствие аутоиммунного процесса, клиническую картину которого трудно дифференцировать с истинным РА.

Важность такой дифференциации заключается в том, что использование в базовом лечении РА чрезвычайно гепатотоксичных препаратов, например золотого стандарта – метотрексата, способно вызвать повышение активности трансаминаз, особенно аспарагиновой [13, 14]. В то же время проведение противовирусной терапии у больных с ХВГ может негативно влиять на течение РА [10]. Таким образом, стратификация пациентов с реактивным артритом, развившимся на фоне ХВГ, является важной задачей для проведения своевременной противовирусной терапии. Но учитывая значительную распространенность латентно протекающих и, следовательно, выявляющихся на стадии тяжелых осложнений форм хронического гепатита, актуальность выявления маркеров вирусной инфекции у больных РА, получающих иммуносупрессивную терапию, тоже высока.

Цель исследования

Выявление особенностей клинического течения и биохимических маркеров реактивного артрита, развившегося на фоне хронического вирусного гепатита.

Материалы и методы

На кафедре факультетской терапии №1 с последипломным образованием по гастроэнтерологии и эндоскопии НМУ им. А.А. Богомольца в течение 24 месяцев наблюдались 102 больных ХВГ, которые лечились в украинско-немецком гастроэнтерологическом центре, терапевтическом и гастроэнтерологическом отделениях больницы №18 г. Киева.

Следует отметить, что ГВ наблюдался у 20 (20%) больных, ГС – у 45 (44%), ГВ в сочетании с ГС – у 27 (26%), гепатит G (ГG) – у 5 (5%), гепатит ТТV – у 2 (2%), криптогенный – у 3 (3%). В исследование были включены мужчины и женщины, средний возраст которых составил 42,33 ±6,28 лет. Среди пациентов преобладали мужчины – 71%.

Все больные ВГ были разделены на 2 группы:

• 1 – больные, у которых явления реактивного артрита отсутствовали;
• 2 – больные, у которых наблюдались явления реактивного артрита.

Диагноз ХВГ верифицирован на основании исследования сыворотки крови на наличие анти-HCV, HBsAg, HBeAg, определения HCV, HBV в сыворотке крови методом ПЦР.

Результаты и обсуждение

Из таблицы 1 видно, что у 80% (82) больных с ХВГ развился реактивный артрит. Из литературных данных известно, что частота развития реактивного артрита при ХВГ составляет 12-80% [2-5].При этом маркеры дельта-антигена выявляются у 46,7% больных с персистирующим гепатитом, у 7% – с острым ГВ и в 60% случаев у больных с ХВГ.

В нашем исследовании у 15% больных с ГВ, 38% с ГС, 20% с ГВ+С, 4% с ГG, у 3% с криптогенным гепатитом наблюдался реактивный артрит. У больных с вирусом TTV проявлений реактивного артрита не наблюдалось (табл. 1).

По данным литературы известно, что чаще всего при реактивном артрите, развившемся вследствие кишечных инфекций (дизентерия, иерсиниоз, сальмонеллез и др.), а также инфекции мочеполовых путей (хламидиоз), поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые), но могут воспаляться и другие (суставы пальцев кистей и стоп, лучезапястные) [6]. Достаточно часто в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы стоп с развитием выраженного отека околосуставных тканей. Воспалительный процесс, как правило, аcсиметричный, при прогрессировании заболевания возможно вовлечение в патологический процесс многих суставов снизу вверх («лестничный» тип поражения). Наряду с суставами поражаются связки и сухожилия. Возможно поражение других органов – сердца, аорты, почек и др. [6].

В нашем исследовании локализация реактивного артрита у больных с ХВГ в зависимости от типа вируса распределялась следующим образом: плечевые суставы поражались в 53% случаев ГВ, 50% ГС, 60% ГВ+ГС, 25% ГG. У больных криптогенным гепатитом проявлений реактивного артрита плечевого сустава не наблюдалось (табл. 2).

Проявления реактивного артрита в виде боли в локтевых суставах наблюдались у 20% больных с ГВ, 25% с ГС, 35% с ГВ+ГС, у 25% с ГG.

Боли в тазобедренных суставах наблюдались у 13% больных с ГВ, 13% с ГС, 25% с ГВ+ГС, 25% ГG, 33% больных криптогенным гепатитом.

Коленные суставы были поражены у 7% больных с ГВ, 5% больных с ГС, 10% больных с ГВ+ГС, 33% больных криптогенным гепатитом.

Боли в позвоночнике наблюдались у 7% больных с ГВ, у 7% с ГС, у 5% с гепатитом ГВ+ГС, 25% больных с ГG, 33% больных криптогенным гепатитом.

У больных с проявлениями реактивного артрита наблюдалась более высокая активность трансаминаз по сравнению с больными без артрита (табл. 3).

Также наблюдалось достоверное увеличение содержания фибриногена, альбумина, всех фракций глобулинов и соответственно альбумино-глобулинового коэффициента у больных с реактивным артритом.

Причины развития реактивных артритов до конца не выяснены. Одним из предполагаемых механизмов является снижение защитных сил организма на фоне уже существующей генетической предрасположенности. Это подтверждается обнаружением у большинства больных реактивными артритами гена В27 системы HLA, наличие которого и обусловливает неадекватную реакцию организма на вирусный возбудитель [6].

Выводы

1. У больных с ХВГ В, С, В+С, G и криптогенным гепатитом наблюдается одно из проявлений полиорганной патологии – реактивный артрит. Болевые ощущения отмечаются в плечевых, локтевых, тазобедренных суставах, реже – в коленных и в позвоночнике.
2. У больных с выявленным вирусом TTV явления реактивного артрита не наблюдались.
3. Для больных с ХВГ и проявлениями реактивного артрита характерны более высокие показатели активности трансаминаз, а также биохимические показатели, характеризующие воспалительный процесс, по сравнению с больными ХВГ без реактивного артрита. Своевременное выявление данной группы больных будет способствовать их адекватному активному лечению.

Литература

1. Апросина З.Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В. //Рус. мед. журн.- 1996. – Т. 4 (3). – С. 174-179.
2. Богомолов В.П.. Поражение опорно-двигательного аппарата при инфекционных болезнях // Клин. мед. – 1998. – №9. – С.20-25.
3. Ганджа І.М., Лисенко Г.І., Мощич В.П. та співавтори – Реактивні артрити при захворюваннях печінки.// Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы. – Киев. – 2001. – С.177-179.
4. Игнатова Т.М. Внепеченочные проявления хронической инфекции, обусловленной вирусом гепатита С. Практикующий врач – 200. – 34 (1). – С. 22-24.
5. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001.
6. Мазуров В.И., Барановский А.Ю., Лила А.М., Зоткин Е.М. Лечение и профилактика болезней суставов// Санкт-Петербург. – Диалект. – 2006. – С. 75-78.
7. Падымова С.Д. Заболевания печени. – М. – Медицина, 1998. – 703 с.
8. Шекшина Е.В., Балабанова Р.М. Инфекция и ревматоидный артрит: некоторые аспекты диагностики и лечения.//Consilium medicum. Инфекции и антимикробная терапия. – 2003. – Т.5. – № 3. – С. 3-8.
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. /Под. ред. А.Г. Апросиной и Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. – 864 с.
10. Booth J.C., O'Grady J., Neuberg J. Clinical guidelines on the management of Hepatitis C// GUT. – 2001. – V. 49. – P. 11-121.
11. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. (13-14 September, 2002: Geneve, Switzerland. Consensus statement (long version). J Hepatol. – 2003 – Apr. – 39. – Suppl.1. – P.3-25.
12. Ruderman E.M., Crawford J.M. et. al. Histologic liver abnormalities in an autopsy series of patients with rheumatoid arthritis.// Br J Rheum – 1997. – Vol. 36. – P. 210-213.
13. White O., Keefe Q.E., Fye K.H., Sack C.D. Liver biopsy and methotrexate use: See no evil?// Am J Gastroenterol. – 1991. – Vol. 70. – P. 711-716.
14. Wilkens R.F., Leonard P.A., Clegg D.D. et al. Liver histology in patients receiving low dose pulse methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis.// Ann Rheum Dis. – 1990. – Vol. 49. – P. 591-593.