Комплексна оцінка впливу Глутаргіну на функціональний стан печінки у хворих на хронічний токсичний гепатит алкогольної етіології

Фармакотерапія хронічних гепатитів, особливо токсичних (алкогольної, хімічної, медикаментозної, радіаційної етіології), відноситься до складних питань сучасної гепатології, оскільки значні структурні і функціональні зміни печінкових клітин при даній патології вимагають тривалого лікування і комплексного терапевтичного підходу.

Традиційно хворим на хронічний гепатит призначаються різні за механізмом дії гепатопротектори [5, 6]. Однак ефективність лікування нерідко виявляється недостатньою. Тому продовжує залишатись актуальним пошук нових терапевтичних підходів до лікування хворих на хронічний токсичний гепатит (ХТГ) із застосуванням гепатопротекторів з оригінальним механізмом дії.

Перспективним напрямом вважається використання в якості гепатопротекторних засобів біологічно активних сполук, які безпосередньо беруть участь у процесах детоксикації в організмі людини і можуть виявляти властивості гепатопротекторів-детоксикантів. Останнім часом з цією метою використовуються моно- і комбіновані препарати на основі аміно- і кетокислот: питний розчин аргініну цитрату та бетаїну (цитраргінін); гранулят і розчин для ін'єкцій орнітин-аспартату (гепа-мерц); ліофілізований порошок орнітин-α-кетоглутарату (орніцетил); інфузійний розчин, що містить глутамінову кислоту і аргініну гідрохлорид (глутаргін); аргініну гідрохлорид, аргініно-глюкоза, епурам, еукол 150, рокмалін [9]. Усі вищезазначені лікарські засоби іноземного виробництва і мають значну курсову вартість лікування. Єдиним вітчизняним препаратом даної групи є Глутаргін, який розроблений «Фармацевтичною компанією «Здоров'я» (Харків, Україна) спільно з Державним науковим центром лікарських засобів.
Активна субстанція Глутаргіну – L-аргініну L-глутамат – сіль L-аргініну та глутамінової кислоти, включення яких до метаболічних процесів у гепатоцитах і зумовлює провідні фармакодинамічні ефекти препарату. Так, антитоксичні властивості, вплив на процеси детоксикації реалізуються за рахунок стимуляції L-аргініном у перипортальних гепатоцитах карбомоїлфосфатсинтази – ферменту синтезу сечовини, а у перивенозних гепатоцитах, міоцитах, астроцитах – глутамінсинтази – ферменту, який каталізує утворення нетоксичного глутаміну шляхом зв'язування аміаку з глутаміновою кислотою і збільшення аміакнейтралізуючої спроможності орнітинового циклу, циклу синтезу сечовини (циклу Кребса-Гензелейта) [3, 11, 12]. L-аргінін підвищує рівень активаторів білкового синтезу – сперміну і спермідіну, а також стимулює активність Na+, K+-АТФази печінки – ферменту, який забезпечує високі внутрішньоклітинні концентрації йонів калію і тим самим створює необхідні умови для синтезу білка [13]. Позитивний вплив на білковосинтетичну функцію печінки в динаміці лікування Глутаргіном продемонстрований на моделі її токсичного ураження і пов'язаний з активацією ядерного апарату гепатоцитів, збільшенням вмісту цитозинових, аденінових і гуанінових нуклеотидів, ДНК, зростанням вмісту білка хроматину в ядерному апараті гепатоциту [8]. Глутаргін позитивно впливає на обмін ліпідів, який порушений у хворих на хронічний гепатит, що зумовлено його здатністю відновлювати процеси етерифікації холестеролу (зниження гіперхолестеролемії на тлі підвищення в 2 рази рівня ефірів холестеролу). Існують дані стосовно позитивного впливу на енергетичний обмін через первинне накопичення клітинної енергії у вигляді креатинфосфату, корекцію кислотно- лужного стану за рахунок нормалізації лужного запасу крові, антиоксидантної дії та антиішемічного ефекту завдяки оптимізації транспорту кисню і його засвоєння тканинами [3]. Встановлено, що L-аргінін є стимулятором NO-синтази, донатором оксиду азоту (ІІ), що покращує мікроциркуляцію, сприяє усуненню венозного стазу в портальній системі, зменшує гіпоксію, підвищує резистентність гепатоцитів [1, 4, 5, 14]. На думку В.М. Фролова [3], особливістю Глутаргіну є можливість його застосування як в гостру стадію вірусного гепатиту (як детоксиканта і донатора NO), так і в період реконвалесценції (як гепатопротектора).
Мета дослідження – оцінити в динаміці лікування вплив Глутаргіну на функціональний стан печінки у хворих на хронічний токсичний гепатит алкогольної етіології.

Матеріали і методи
Обстежено 28 хворих на ХТГ алкогольної етіології віком від 25 до 63 років, з них – 27 осіб чоловічої статі. У хворих, які знаходились під спостереженням, ХТГ характеризувався мінімально або помірно вираженими клініко-лабораторними, ультрасонографічними змінами печінки. У всіх хворих було проведене серологічне дослідження сироватки крові на маркери вірусних гепатитів В і С (HBsAg, HBeAg, анти-НВc IgM, анти-НСV), полімеразна ланцюгова реакція на НВV, HCV, на підставі яких можна було виключити вірусну етіологію гепатитів. Діагноз ХТГ встановлювався враховуючи дані анамнезу, клінічної картини, ультрасонографії органів черевної порожнини, лабораторних досліджень (активності трансаміназ, гаммаглютамілтранспептидази, лужної фосфатази, вмісту білірубіну в крові, протеїнограми, тимолової проби, коагулограми). Усім хворим проводилось загальноклінічне обстеження. У динаміці лікування оцінювали стан детоксикуючої і білковосинтетичної функцій печінки, резистентність мембран гепатоцитів. Детоксикуючу функцію печінки визначали за активністю аргінази (В.А. Храмов, Г.Г. Листопад, 1973), рівень ендогенної метаболічної інтоксикації – за вмістом молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові (О.Г. Архипова, 1988); білковосинтетичну – за активністю орнітиндекарбоксилази в сироватці крові (В.А. Храмов, 1997); резистентність мембран гепатоцитів – за рівнем активності процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ) крові – за концентрацією ТБК-реактантів (И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили, 1977) і активністю супероксиддисмутази (СОД) крові (Н.P. Mirsa, Y. Fredovich, 1972).
Хворі на ХТГ у складі базисної терапії одержували препарат Глутаргін (4% розчин) у залежності від ступеня важкості захворювання: у перші три доби по 50 мл (2 г) на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, а з 4-ї доби перорально по 1-2 таблетки (0,25-0,5 г) 3 рази на день упродовж 4 тижнів. Усім хворим була призначена дієта № 5 за Певзнером, абстиненція.

Результати дослідження та їх обговорення
У динаміці лікування Глутаргіном у хворих на ХТГ на 8-15-й день відмічались позитивні зміни основних клінічних і лабораторних синдромів (табл. 1). На тлі терапії у 20 (71,4%) хворих біль у правому підребер'ї зник повністю, у 8 (28,6%) хворих – значно зменшився; прояви астеновегетативного синдрому суттєво зменшились у 21 (75%) хворого. Диспептичний синдром, який мав місце до лікування у 23 (82,1%) хворих, на 28-й день лікування залишався у 10 (35,7%). У всіх хворих на тлі лікування спостерігалось зменшення розмірів і чутливості печінки при пальпації, усунення або зменшення біохімічних синдромів цитолізу і холестазу (табл. 1). Так, активність АлАТ крові, яка до лікування була підвищеною в 1,7 разу порівняно з нормою (0,99±0,1 ммоль/ч·л проти 0,58±0,1 ммоль/ч·л відповідно; р<0,05), після його завершення знизилась в 1,5 рази. Отже, зниження активності ферментів забезпечує стабілізацію мембран гепатоцитів. За цих умов вміст білірубіну в сироватці крові знизився в 4,3 рази (17,2±1,3 мкмоль/л проти 74,0±1,8 мкмоль/л до лікування; р<0,05) і не відрізнявся від показника у практично здорових осіб.
Під впливом Глутаргіну збільшилась у 1,5 рази активність аргінази крові, яка до лікування була в 1,8 рази нижчою за показник норми, що свідчить про значну активацію детоксикуючої функції печінки (табл. 2). Підвищення детоксикуючого потенціалу печінки підтверджує і динаміка змін вмісту МСМ, що є універсальним показником метаболічної інтоксикації. Так, до лікування вміст МСМ у сироватці крові у хворих на ХТГ перевищував показник практично здорових осіб в 1,3 рази, що зумовлено як активацією катаболічних процесів унаслідок дії токсичних агентів, метаболітів ПОЛ, так і пригніченням детоксикуючої функції гепатоцитів. Після курсу терапії Глутаргіном вміст МСМ у сироватці крові хворих на ХТГ знизився в 1,2 рази. Отже, на фоні використання Глутаргіну в сироватці крові хворих на ХТГ спостерігається зменшення вмісту МСМ, що вказує на зниження рівня ендогенної метаболічної інтоксикації (табл. 2). Редукція вмісту МСМ у хворих на ХТГ у динаміці лікування може бути зумовлена зменшенням процесів токсичного гістопротеолізу завдяки мембраностабілізуючій і антиоксидантній дії застосованого лікарського засобу, а також підвищенням детоксикуючої функції печінки за рахунок структурної нормалізації (стабілізація клітинних та субклітинних мембран, активація біосинтезу структурних і функціональних білків, тощо) і інтенсифікації метаболічних процесів (реакцій нейтралізації аміаку, ксенобіотиків тощо).
У хворих на ХТГ встановлено суттєве зниження рівня активності орнітиндекарбоксилази (табл. 2), що свідчить про пригнічення білковосинтетичної функції, оскільки даний фермент відповідальний за синтез поліамінів, які у свою чергу стимулюють синтез білка та інгібують протеїнкінази [7]. Після проведення курсу терапії активність орнітиндекарбоксилази зросла у 1,6 рази, хоча і залишалася в 1,4 рази нижчою за норму (табл. 2), що підтверджує позитивний вплив Глутаргіну на процеси білкового синтезу.
Як відомо, активація процесів ліпопероксидації при одночасному зниженні АОЗ є одним з провідних чинників прогресування хронічного гепатиту, оскільки основний продукт ПОЛ мембран – малоновий діальдегід, який визначали за концентрацією ТБК-реактантів у крові, викликає трансформування клітин Іто у колагенпродукуючі, стимулює купферовські клітини до надлишкового синтезу колагену ІІІ і ініціації фіброгенезу в печінці хворих [6]. Саме тому дослідження стану ПОЛ і АОЗ та розробка ефективних методів корекції їх порушень має велике значення в лікуванні хворих на ХТГ. До лікування у обстежених хворих виявлене виразне підсилення процесів ПОЛ на тлі пригнічення системи АОЗ крові (табл. 3): підвищення в 9,6 рази концентрації ТБК-реактантів на тлі зниження в 2,3 рази активності СОД крові – основного ферменту антиоксидантного захисту. Аналіз показників ПОЛ і АОЗ крові після проведеної терапії виявив зниження концентрації ТБК-реактантів у 3,2 рази і одночасне підвищення в 2 рази активності СОД крові (табл. 3). Позитивний вплив Глутаргіну на процеси ПОЛ і систему АОЗ крові може бути пов'язаний, з одного боку, із структурною нормалізацією мембран гепатоцитів за рахунок активації біосинтезу структурних і функціональних білків, з іншого – за рахунок антиоксидантної дії незначної кількості оксиду азоту (ІІ), донатором якого є L-аргінін.
Підвищення вмісту молекул середньої маси, значна активація процесів ПОЛ на тлі зниження АОЗ крові в сукупності складають синдром «метаболічної інтоксикації».

Висновки
1. Препарат на основі амінокислот Глутаргін (L-аргініну L-глутамат) зменшує прояви холестатичного, астеновегетативного, диспептичного, гепатомегалічного, цитолітичного і імунозапального синдромів, підвищує детоксикуючу та білковосинтетичну функції печінки, що доводить його високу ефективність у терапії хворих на ХТГ.
2. Значна позитивна динаміка показника ендогенної метаболічної інтоксикації – МСМ і зростання активності аргінази крові в динаміці лікування Глутаргіном доводять його антитоксичну (детоксикуючу) дію, що обгрунтовує доцільність призначення препарату у хворих із ознаками пригнічення детоксикуючої функції печінки. Наявність форми Глутаргіну для парентерального введення дає можливість швидкого досягнення адекватної концентрації активної субстанції препарату в крові у хворих на ХТГ, особливо при тяжкому перебігу.
3. Враховуючи відсутність повного нормалізуючого ефекту Глутаргіну на загальновизнані показники клініко-біохімічних синдромів, детоксикуючої, білковосинтетичної функції печінки, процеси ПОЛ та АОЗ організму у хворих на ХТГ за умов призначення препарату впродовж 4 тижнів, доцільним є подовження тривалості призначення гепатопротектора до 2-3 місяців з метою забезпечення адекватної гепатопротекції.
З огляду на позитивний вплив Глутаргіну на клінічні і лабораторні показники у хворих на ХТГ перспективним є подальше вивчення дії препарату у хворих із хронічними дифузними захворюваннями печінки та розробка на цій підставі медикаментозних комплексів з метою підвищення ефективності лікування.

Література
1. L-аргинин – эндогенный источник оксида азота в тканях животных in vivo / А.Ф. Ванин, Л.Н. Кубрина, И.В. Маленкова, П.И. Мордвинцев // Биохимия. – 1991. – Т. 56, вып. 5. – С. 935-939.
2. Антитоксический и гепатопротекторный эффект соли аргинина и глутаминовой кислоты / Чайка Л.А., Вертляева О.Н., Белостоцкая Л.И., Меркулова Ю.В., Шостенко Ю.В., Шеин А.Т. // Тез. докл. IV Рос. национ. конгр. «Человек и лекарство». – М., 1997. – С. 184.
3. Бабак О.Я. Применение нового отечественного препарата глутаргин в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологія. – 2003. – № 2. – С. 85-88.
4. Влияние оксида азота на антитоксические свойства аргинина глутамата при гипераммониемии / Ю.В. Меркулова, Л.А. Чайка, О.Н. Гомон, Л.И. Белостоцкая // Тез. докл. VII Рос. национ. конгр. «Человек и лекарство». – М., 2000. – С. 522-523.
5. Гепатопротекторы-антиоксиданты в терапии больных с хроническими диффузными заболеваниями печени / Дегтярева И.И., Скрыпник И.Н., Невойт А.В., Скопиченко С.В., Гуцало Е.В., Козачок Н.Н., Оседло Г.В., Козел Н.П. // Новые медицинские технологии. – 2002. – № 6. – С. 18-24.
6. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. – К.: Демос, 2000. – 321 с.
7. Зайчик А.Ш. Основы общей патологии // Основы патохимии. – СПб.: Элби, 2000. – 688 с.
8. Меркулова Ю.В., Чайка Л.А. Влияние глутамата аргинина на функциональное состояние печени при хроническом токсическом гепатите // Фармаком. – 1998. – №5. – С. 34-39.
9. Фармакологические основы фармакотерапии гипераммонийемии / Ю.В. Меркулова, Л.А. Чайка, О.Н. Гомон, Л.И. Белостоцкая // Фармакол. вісник. – 1998. – №6. – С. 13-18.
10. Фролов В.М. Новый отечественный гепатопротектор глутаргин: клиническая эффективность и перспективность лечебного применения // Новости медицины и фармации. – 2003. – №8. – С. 5-6.
11. Экспериментальное исследование гипоаммониемической активности L-аргинина L- глутамата при подострой интоксикации аммония хлоридом / Ю.В. Меркулова, Л.А. Чайка, О.Н. Гомон, Л.И. Белостоцкая // Соврем. проблемы токсикологии. – 2000. – №4. – С. 17- 22.
12. Bachmann C., Colombo J.P. Orotic acid in urine and hyperammonemia // Adv. Exp. Med. Biol. – 1982. – V.153. – P. 313-319.
13. Lubec G. 2nd International congress on amino acids and analogues // Biochem. Med. and Metab. Biol. – 1991. – V. 45, №2. – P. 270.
14. Moncada S., Higgs A. The L-arginine nitric oxide pathway // N. Engl. J. Med. – 1993. – V. 329, №27. – P. 2002-2012.