Влияние Глутаргина на обмен соединительной ткани у больных хроническим гепатитом и циррозом печени (укр)

О. С. Хухліна, Буковинська державна медична академія, м. Чернівці

Сучасні досягнення теоретичної та практичної гепатології сприяли визнанню провідної ролі системи сполучної тканини (ст) у патогенезі хронізації та прогресування дифузних захворювань печінки (А. М. Ногаллер, 2002; О. Я. Бабак, 2002). Упродовж багатьох десятиліть клініцисти не розглядали фіброз печінки як клінічно значущий етап еволюції хронічних захворювань печінки (ХЗП), роблячи акцент у веденні хворих на ступінь вираженості основних клінічних та біохімічних синдромів, які вважалися універсальними показниками активності та прогресування хвороби. На сьогодні доведено, що у багатьох випадках, зокрема, при хронічному гепатиті с та цирозі печінки будь-якої етіології, ступінь лабораторної активності часто не відповідає ступеню підтвердженого морфологічно фіброзу печінки (T. Poynard, 2000). Провідним питанням прогнозу хзп є перехід хронічного гепатиту (ХГ) у цироз печінки (ЦП), а також прогресування цп із розвитком печінково-клітинної недостатності (М. Пинцани, 2002). Механізм прогресування пов’язаний з високою фібропластичною активністю міофібробластів, що сприяє активному розростанню зрілої сполучної тканини спочатку у портальних трактах, «капіляризації» синусоїдів (утворення ст у просторі діссе), а в подальшому — і перипортально, що порушує часточкову архітектоніку тканини печінки. Збільшення площі сполучнотканинних септ навколо вузликів регенерації паренхіми сприяє розвитку портальної гіпертензії, а також розладів кровопостачання клітин печінки, гіпоксії та підсиленню їх апоптозу (Ш. Шерлок, ДЖ. Дули, 1999). Таким чином, ішемічне ураження гепатоцитів на фоні значної портальної гіпертензії на заключному етапі захворювання, ймовірно, є провідним фактором прогресування цирозу та декомпенсації печінковоклітинної недостатності. На сучасному етапі не підлягає сумніву той факт, що виникнення фатальних ускладнень та смертності від цп в основному пов’язані з проліферацією ст та фіброзними змінами в тканині печінки.

Істотною особливістю сполучної тканини печінки є значне кількісне переважання міжклітинної речовини над клітинними елементами. Міжклітинний матрикс складається із волокнистих компонентів (колагенових, еластичних, ретикулінових волокон), простір між якими заповнений основною речовиною — структурними глікопротеїнами, протеогліканами та глікозаміногліканами, які відповідають за міцність та еластичність ст. Вважається, що цп є наслідком гіперпродукції та відкладання у печінковій паренхімі зрілого колагену (колаген І та ІІІ типів) (В. В. Серов, 1995). З іншого боку система позаклітинного матриксу є динамічною. Існує ціла система клітинних (фіброкласти) та ферментативних елементів (колагеназа, матриксні металопротеїнази тощо), які забезпечують резорбцію елементів сполучної тканини і можуть сприяти зворотному розвитку фіброзу. Доведено, що при хзп має місце дисбаланс між фіброзогенезом та фіброзолізисом, який впливає не лише на кількісний, але й на якісний склад позаклітинного матриксу. Регуляція процесів синтезу та резорбції ст при формуванні фіброзу печінки здійснюється багатокомпонентною системою клітинних елементів (тромбоцити, макрофаги, тучні клітини, фібробласти), гормонів, біологічно активних речовин та цитокінів (М. В. Северов, Е. Г. Минакова, 2003). Важливу роль в активації процесів проліферації та синтезу елементів ст має гіпоксія, ендогенна інтоксикація, інтенсифікація процесів пероксидного окиснення ліпідів та біополімерів за умов недостатності системи антиоксидантного захисту, а також більшість гуморальних впливів речовин із вазоконстрикторним механізмом дії (ангіотензин ІІ, альдостерон, ендотелін-1, норадреналін тощо) (Ю. Є. Роговий, В. Ф. Мислицький, 1998). Можна зробити припущення, що речовини із протиоксидантними, дезінтоксикаційними, антигіпоксантними, вазодилататорними (донатори no) властивостями можуть запобігти неконтрольованій проліферації позаклітинного матриксу при хзп. Таким препаратом, на нашу думку, є вітчизняний цитопротектор з потужними дезінтоксикаційними, антигіпоксантними та протиоксидантними властивостями — глутаргін (фармацевтична компанія «здоров’я», м. Харків).

У літературних джерелах відсутні відомості про застосування глутаргіну в комплексній терапії хворих на хзп з метою гальмування фіброзоутворення в печінці. Ця публікація є час-тиною комплексного дослідження впливу глутаргіну на обмін сполучної тканини у хворих на хронічний гепатит та цироз печінки різної етіології кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології бдма (2002–2003 роки).

Мета дослідження — розробити спосіб зниження інтенсивності прогресування фіброзу печінки у хворих на хронічний алкогольний гепатит та цироз печінки шляхом вивчення ймовірного впливу глутаргіну на процеси обміну елементів сполучної тканини.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 30 хворих на хронічні ураження печінки алкогольного генезу, у тому числі 16 хворих на хронічний алкогольний гепатит низької (8) та помірної (8) активності, 14 хворих на субкомпенсований алкогольний цироз печінки, віком від 27 до 63 років. У всіх пацієнтів хронічні ураження печінки перебігали на фоні верифікованого хронічного алкоголізму. Діагноз хг та цп встановлювався на підставі анамнестичних, клінічних, лабораторних (біохімічних, серологічних, імунологічних) даних, визначення маркерів вірусів гепатиту в, с, d та результатів ультразвукового дослідження. Хворі на хронічний гепатит вірусної етіології у дослідження не включались. Усі хворі, крім дієтичного харчування (стіл №5), дезінтоксикаційної терапії (ізотонічний розчин глюкози, натрію хлориду — 500 мл/добу в/в), у якості гепатопротектора одержували глутаргін по 50 мл (10 ампул) 4% розчину внутрішньовенно крапельно в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду двічі на добу впродовж 5 днів з переходом на таблетовану форму глутаргіну по 3 таблетки (750 мг) 3 рази в день упродовж 30 днів.

Зміни метаболізму вуглеводно-білкових компонентів позаклітинного матриксу визначали за вмістом у крові вільного (ВОП) (С.С. Тетянець, 1985) та білковозв’язаного оксипроліну (БЗОП) (за М.А. Осадчуком, 1979), гексуронових кислот (ГК), гексозамінів (ГА) (за О.Г. Архіповою, 1988), серомукоїду (СМ), сіалових кислот (СК), а також глікопротеїну з антиоксидантними властивостями — церулоплазміну (ЦРП) за методом ревіна (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1976); рівнем колагенолітичної (КЛА) (П.Н. Шараев и соавт., 1987) та протеолітичної активності (пла) («Simco ltd.», Львів) плазми крові; екскрецією із сечею ВОП, БЗОП (за П.М. Шараєвим із співавт., 1990), ГК (за методом Д.В. Косягіна, Ж.Б. Василенко із співавт., 1987) до початку та після закінчення лікування хворим на ХГ та ЦП. Аналіз отриманих результатів досліджень проводився за допомогою параметричних та непараметричних методів варіаційної статистики. Математична обробка даних проводилася за допомогою комп’ютерних програм statistica 5.1 та spss 10.0.5 standart version. Результати дослідження

До лікування у хворих на хг та цп спосте-рігалося вірогідне зростання вмісту в крові бзоп (на 54,9% та 124,6% відповідно) у порівнянні із здоровими особами, що свідчило про високу активність процесів анаболізму колагену в цього контингенту хворих. Водночас, показник вмісту в крові воп, який є біохімічним маркером катаболізму колагену, у хворих на хг вірогідно перевищував показник у контролі на 14,9% (p<0,05), а у хворих на цп був на 19,5% нижчим (p<0,05). Ще одним підтвердженням істотного дисбалансу між процесами ана- та катаболізму білкової частини позаклітинного матриксу печінкової тканини є різноспрямованість змін показника кла плазми крові: вірогідне зростання при хг (у 2,9 разу, p<0,05) та вірогідне зниження (у 1,2&;nbsp;разу, p<0,05) у хворих на цп, що можна використати в якості диференціально-діагностичного критерію між хг та початковою фазою розвитку цп. Щодо показників обміну глікозаміногліканів та глікопротеїнових компонентів ст у хворих на хзп до лікування, слід вказати на неоднозначність результатів дослідження. Зокрема, вміст гексуронових кислот у крові хворих на хг перевищував контрольні показники у 2,6 разу (p<0,05), хворих на цп — у 1,7 разу (p<0,05); гексозамінів — відповідно в 2,5 разу (p<0,05) та 2,8 разу (p<0,05). Водночас, показники вмісту серомукоїдів у хворих на хг та сіалових кислот у хворих на хг та цп не відрізнялися від таких у здорових осіб (p>0,05), лише у хворих на цп вміст см був вірогідно нижчим від показника в контролі на 33,3% (p<0,05). Поряд із цим спостерігалося вірогідне зниження вмісту в крові црп — важливого компонента протиоксидантного захисту позаклітинного матриксу у хворих на хг та цп (відповідно на 14,0%, p<0,05, та 20,2%, p<0,05) у порівнянні з контролем.

Отримані дані свідчать про те, що у хворих на хг алкогольної природи до лікування спосте-рігається гіперпродукція білкових та глікоз-аміногліканових елементів ст, яка компенсується підвищенням інтенсивності процесів колагенолізу і протеолізу. Однак активація колагено- та протеолітичної активності плазми крові не забезпечує підтримання рівноваги між синтезом та розпадом ст у печінковій тканині, про що свідчить вірогідне зростання показника співвідношення вмісту бзоп до воп (3,8 проти 2,8 у здорових осіб).

У хворих на цп встановлено істотне підвищення синтезу колагену та глікозаміногліканів, яке виникає на фоні гальмування колагенолітичної та протеолітичної активності плазми крові, зниження синтезу глікопротеїнів унаслідок порушення синтетичної функції гепатоцитів. Декомпенсація процесів резорбції утвореної надлишково ст при цп підтверджується вірогідним зрос-танням показника співвідношення бзоп/воп (8,0 проти 2,8 у здорових осіб).

Аналіз результатів дослідження вмісту в крові продуктів метаболізму ст після лікування глутаргіном вказує на те, що даний препарат, навіть при лікуванні впродовж 1 місяця, впливає на обмін ст і вірогідно гальмує розвиток фіброзу у печінці хворих на хзп. Зокрема, нами встановлено вірогідне зниження вмісту в крові бзоп на 26,7% (p<0,05) при хг та на 33,3% (p<0,05) у хворих на цп у порівнянні з показником до лікування, а також вірогідне зростання вмісту воп у крові хворих на цп на 28,8% (p<0,05). Аналогічний показник у хворих на хг у динаміці лікування глутаргіном мав лише тенденцію до зростання (p>0,05). Зазначені властивості глутаргіну щодо регулювання обміну колагену можна пояснити з точки зору хімічної структури препарату. Глутаргін — це сіль двох амінокислот: глутамінової кислоти та аргініну. Відомо, що аргінін є основним джерелом біосинтезу оксиду азоту, який володіє вазодилатуючим, протиішемічним, антигіпоксантним ефектами. Виходячи з того, що гіпоксія є одним із потужних індукторів активації системи ст, можна передбачити, що покращення мікроциркуляції в печінковій тканині під впливом глутаргіну сприяє усуненню гіпоксії як у гепатоцитах, так і в клітинних елементах ст (міофібробластах), тим самим сприяючи гальмуванню колагеноутворення. У літературі також є поодинокі повідомлення про ефективність використання з метою гальмування фіброзоутворення глутамінової кислоти, як потужного антигіпоксанту, у якості монотерапії ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту, пневмоконіозів тощо. Крім того, перебудова вуглецевого скелету глутамінової кислоти може призводити до утворення циклічних амінокислот — проліну та оксипроліну. Таким чином, за механізмом зворотного зв’язку, зростання вмісту в крові метаболітів біосинтезу колагену є ймовірним фактором гальмування колагенсинтезуючої функції міофібробластів.

Нами встановлено ще один імовірний механізм дії глутаргіну — гальмування надмірного та неконтрольованого протеолізу плазми крові у хворих на хг, який із компенсаторної реакції на підвищене колагеноутворення може трансформуватися в агресивний пошкоджуючий агент і є одним із маркерів масивного цитолізу гепатоцитів. Так, після лікування глутаргіном у хворих на хг кла вірогідно знизилася на 31,6% (p<0,05), а пла на 29,7% (p<0,05). Водночас, початково знижена кла плазми крові у хворих на цп після лікування вірогідно зросла на 22,5% (p<0,05), що вказує на приєднання зовнішніх (гуморальних, клітинних, цитокінових, ензимологічних) механізмів регуляції обміну ст під впливом глутаргіну.

Нами також встановлено коригуючий вплив глутаргіну на обмін глікозаміногліканів у хворих на хг. Зокрема, під впливом глутаргіну спостерігалося вірогідне зниження вмісту гк та га відповідно на 32,0% (p<0,05) та 30,3% (p<0,05). У хворих на цп показники вмісту гк та га після лікування лише мали тенденцію до зниження (p>0,05), і, хоча зміни були невірогідними, показник вмісту гк після лікування практично нормалізувався (p>0,05). Реалізація метаболічних та цитопротекторних властивостей глутаргіну дозволила встановити його позитивний вплив на обмін глікопротеїнових компонентів позаклітинного матриксу. Зокрема, нами зареєстровано вірогідне зростання вмісту см у крові хворих на цп (на 25,0%, p<0,05) у порівнянні з показником до лікування, а також зростання вмісту в крові црп у хворих на хг та цп (на 15,0%, p<0,05, та 13,4%, p<0,05, відпо-відно).

Після лікування глутаргіном також вірогідно зросла екскреція воп у хворих на хг — у 4,7 разу (p<0,05), у хворих на цп — у 3,1 разу (p<0,05), що свідчить про ймовірне підсилення виведення депонованого колагену з тканини печінки. Накопичення при цп нерозчинного колагену, більш стійкого до дії колагенолітичних ферментів призводить до прогресуючого фіброзування органа та порушення його функції. Реакція на виведення інгредієнтів ст у хворих на хг вірогідно перевищувала таку у хворих на цп унаслідок переважної метаболізації розчинних фракцій незрілого колагену.

Висновки

Глутаргін сприяє нормалізації обміну сполучної тканини при хронічних захворюваннях печінки шляхом гальмування синтезу колагену та глікозаміногліканів, підсилення продукції протеогліканів з антиоксидантними властивостями, активації колагенолітичної активності плазми крові у хворих на цп та гальмування неконтрольованого протеолізу у хворих на хг, а також підсилення екскреції метаболітів ст із сечею. Результати проведеного дослідження вказують на доцільність застосування розробленого та апробованого способу гальмування гіперпродукції фіброзної тканини в печінці за допомогою глутаргіну в комплексному лікуванні хворих на хронічний гепатит та цироз печінки.

Перспективним напрямом продовження даного дослідження є вивчення обміну компонентів сполучної тканини, ультрасонографічних та морфологічних показників фіброзу печінки через 1 та 3 місяці після проведеного лікування, а також дослідження впливу глутаргіну на механізми цитокінової регуляції фіброгенезу.