Сучасні підходи до регідратаційної терапії гострих кишкових інфекцій у дітей

Терапія гострих кишкових інфекцій (ГКІ) у дітей складається з: регідратаційної, антибактерійної, допоміжної (ентеросорбенти, пробіотики) та дієтотерапії.

Першочерговою і найважливішою ланкою у лікуванні ГКІ є своєчасна й адекватна регідратаційна терапія. Раннє й адекватне її застосування – головна умова швидкого й успішного лікування. Регідратаційну терапію проводять з урахуванням тяжкості зневоднювання організму дитини (табл. 1).
При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно надавати оральній регідратації – високоефективному, простому, доступному в домашніх умовах і недорогому методу. Оральна регідратація при ГКІ – перший і найбільш ефективний лікувальний захід у домашніх умовах при появі перших симптомів захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє ефективно лікувати значну кількість дітей вдома, знизити відсоток госпіталізованих, попередити розвиток тяжких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації немає.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, розчин для оральної регідратації повинен відповідати наступним вимогам:
• натрій – 60 ммоль/л;
• калій – 20 ммоль/л;
• бікарбонати – 10 ммоль/л;
• глюкоза – 110 ммоль/л;
• осмолярність – 250 мОсм/л.
Вміст у розчинах натрію і калію повинен відповідати його середнім втратам при ГКІ, а концентрація глюкози – сприяти резорбції води не тільки у кишечнику, але й у канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечнику здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів із осмолярністю 200-250 мОсм/л.
Враховуючи високу концентрацію глюкози, високу осмолярність, неадекватну концентрацію натрію, використовувати фруктові соки та солодкі газовані напої (кока-колу, спрайт тощо) не рекомендовано при проведенні оральної регідратації у дітей, хворих на ГКІ.
Оральну регідратацію потрібно проводити без зволікань, оскільки дегідратація починається після появи перших рідких водянистих випорожнень, ще задовго до появи клінічних ознак зневоднювання. Повноцінна регідратаційна терапія здійснюється у 2 етапи.
Перший етап – регідратаційна терапія, яку здійснюють протягом 4-6 годин для відновлення об’єму втраченої рідини. При дегідратації легкого ступеня тяжкості він становить 30-50 мл/кг, середньої тяжкості – 60-100 мл/кг (табл. 2).
Швидкість введення рідини перорально становить 5 мл/кг/год.
Критерії ефективності І етапу (оцінюється через 4-6 годин): зникнення спраги, покращання тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.
Вибір подальшої тактики:
• якщо ознак зневоднювання немає – переходити до підтримуючої регідратаційної терапії (ІІ етап);
• якщо ознаки зневоднювання зменшилися, але ще зберігаються – продовжувати давати розчин через рот упродовж наступних 4-6 годин у попередньому об’ємі;
• якщо ознаки зневоднювання наростають – переходити на парентеральну регідратацію.
Другий етап – підтримуюча терапія, яку проводять залежно від втрат рідини, що продовжуються, з блювотою і випорожненнями.
Підтримуюча оральна регідратація зводиться до того, що дитині кожні 6 годин уводять стільки глюкозо-сольового розчину, скільки вона втратила рідини за попередній шестигодинний період.
Орієнтований об’єм розчину для підтримуючої регідратації у дітей віком до 2 років – 50-100 мл, дітей віком від 2 років – 100-200 мл або 10 мл/кг після кожного випорожнення. На цьому етапі розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру. При блюванні після 10-хвилинної паузи регідратаційну терапію продовжують. В умовах стаціонару у разі відмови дитини від пиття або за наявності блювання застосовують зондову регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс (довжина зонда дорівнює відстані від вуха до носа плюс від носа до мечеподібного відростка груднини). Зондову регідратацію можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл/хв.
При ГКІ, які перебігають із ексикозом 3-го ступеня, з багаторазовим блюванням, анорексією, відмовою від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгера- лактат, Рінгера ацетат, ізотонічні розчини глюкози та натрію хлориду. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застосовувати, оскільки він містить відносно велику кількість хлору (154 ммоль/л) та має відносно високу осмолярність (308 мОсм/л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі неефективна. Враховуючи особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріємії, набряку клітин, при неадекватній регідратаційній терапії у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози – це полііонні розчини (дисоль, трисоль, квартасоль, ацесоль, лактасоль, хлосоль тощо).
У разі наявності у дитини дефіциту деяких іонів у плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцію) та порушень кислотно-лужного балансу проводять відповідну їх корекцію.
Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:
1. Добову потребу в рідині та електролітах.
2. Тип і ступінь дегідратації.
3. Рівень дефіциту рідини.
4. Поточні втрати рідини.
Принцип розрахунку об’єму інфузійної терапії. Розрахунок добового об’єму рідини дитини зі зневоднюванням складається із дефіциту рідини до початку лікування (втрата маси тіла під час захворювання), фізіологічної потреби у рідині, поточних патологічних втрат. Для розрахунку добової потреби в рідині можна рекомендувати широко використовуваний у світі метод Holiday Segar (табл. 3).
Наприклад, у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині становить: (100 мл х 10 кг) + (50 мл х 10 кг) + (20 мл х 8 кг) = 1660 мл/добу.
Розрахунок потреб у рідині залежно від ступеня зневоднювання визначається за клінічними ознаками або відсотком втрати маси тіла:
• 1% дегідратації = 10 мл/кг;
• 1 кг втрати маси тіла = 1 л.
Отже, при 1-му ступеню ексикозу (5% втрати маси тіла) необхідно ввести додатково до добової фізіологічної потреби 50 мл/кг/добу рідини, при 2-му (10% втрати маси тіла) – 100 мл/кг/добу.
Розрахований об’єм рідини бажано вводити протягом доби. Вводити потрібно у периферичні вени упродовж
4-8 годин, повторюючи за необхідності інфузію через 12 годин. Таким чином хворий отримує внутрішньовенно необхідну кількість добового об’єму рідини, яку потрібно ввести за цей відрізок часу (1/6 добового об’єму на 4 години, 1/3 – на 8 годин тощо). Решту об’єму рідини вводять через рот.

Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним порівняно з добовим визначенням, оскільки створює умови для зменшення числа ускладнень під час інфузійної терапії.

Розрахунок фізіологічної потреби в рідині
Новонароджені
1-й день життя – 2 мл/кг/год
2-й день життя – 3 мл/кг/год
3-й день життя – 4 мл/кг/год
Діти
Масою до 10 кг – 4 мл/кг/год
Масою 10-20 кг – 40 мл/год + 2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг
Масою > 20 кг – 60 мл/год + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг

Розрахунок потреб у солях. Особливу увагу при ліквідації зневоднювання варто приділити корекції дефіциту натрію і калію, втрата яких може бути значною. Слід пам’ятати, що дитина отримає натрій із кристалоїдними розчинами, які вводять у певних співвідношеннях із глюкозою залежно від виду і тяжкості зневоднювання. У разі, коли лабораторний контроль не проводиться, калій вводять із розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль/кг/добу). Максимальна кількість добового калію не повинна перевищувати 3-4 ммоль/кг/добу. Препарати калію, в основному хлорид калію, вводять внутрішньовенно краплинно з 5% розчином глюкози. Додавати інсулін до цих розчинів не рекомендується. Концентрація хлориду калію в інфузаті не повинна перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% КСl на 100 мл глюкози). Частіше за все застосовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% КCl містить 1 ммоль К⁺). Перед тим як увести калій в інфузат необхідно добитися відновлення діурезу, оскільки наявність анурії чи вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя виникає, коли вміст калію в плазмі крові становить 6,5 ммоль/л; при концентрації 7 ммоль/л потрібен гемодіаліз.
Корекція дефіциту солей при ексикозі. Дефіцит солей визначають за допомогою лабораторних даних. Враховуючи, що при ГКІ у дітей зустрічається переважно ізотонічний тип дегідратації, визначати електролітний склад крові всім дітям з діареєю не обов’язково. Але обов’язково визначати Na⁺ і K⁺ при ексикозі 3-го ступеня, а також 2-го ступеня у дітей, у яких тяжкість загального стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії.

Розрахунок дефіциту натрію і калію
Дефіцит іону = (ІОН норма – ІОН хворого) х М х до, 
де М – маса хворого; до – коефіцієнт об’єму позаклітинної рідини (до = 0,3 – до 1 року; до = 0,2 – після 1 року і у дорослих)

Необхідно також визначити кількість натрію і калію у розчинах, що вводяться, об’єм і співвідношення яких уже розраховані (табл. 4). Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно перевірити рівень натрію і калію в плазмі крові.
Враховуючи важливість іонів магнію для організму дитини, а також те, що магній втрачається паралельно з калієм, на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 25% розчину магнію в дозі 0,5-0,75 ммоль/кг (1 мл розчину – 1 ммоль магнію).
Поточні патологічні втрати визначають або зважуванням сухих і використаних пелюшок/памперсів, визначенням кількості блювотних мас, або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтищевим:
• 10 мл/кг/добу на кожний градус температури понад 37,0 ^оС;
• 20 мл/кг/добу при блюванні;
• 20-40 мл/кг/добу при парезі кишечнику;
• 25-75 мл/кг/добу при діареї;
• 30 мл/кг/добу при втраті з перспірацією.
Контроль за правильністю проведення регідратаційної терапії здійснюють визначенням частоти пульсу та дихання, динаміки маси тіла та діурезу.
При виборі розчинів та їх співвідношень для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднювання. Розрізняють ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний) типи зневоднювання (табл. 5).
Ізотонічна дегідратація розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів із організму хворого. Цей вид ексикозу найчастіше виникає у дітей, хворих на ГКІ.
При ізотонічній регідратації в першу добу в умовах збереження мікроциркуляції регідратацію проводять 5% розчином глюкози з 0,9% розчином хлориду натрію або розчином Рінгера-лактат у співвідношенні 2 : 1. Паралельно проводять корекцію калію, магнію з урахуванням фізіологічної потреби та розрахунку на дефіцит за наявності іонограми (див. вище).
У наступні дні регідратаційної терапії інфузії проводять глюкозо-сольовими розчинами в об’ємі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, решту об’єму для відшкодування зневоднювання, поточні патологічні втрати, корекцію електролітів плазми крові.
Гіпертонічна дегідратація (Na > 150 ммоль/л) розвивається в результаті переважання втрат рідини над солями, неадекватно швидкому введенні солей при недостатності рідини.
Регідратаційну терапію проводять 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію (3 : 1).
При проведенні регідратаційної терапії у хворих із гіпертонічною дегідратацією треба враховувати добові потреби організму в натрію, які становлять 2-3 ммоль/кг. Ця потреба повинна враховувати і вміст натрію в інфузійних розчинах.
Якщо при ексикозі рівень натрію в плазмі крові становить 140-150 ммоль/л, то кількість натрію, що вводиться, зменшується удвічі від фізіологічних потреб; при підвищенні його в плазмі крові > 150 ммоль/л повністю виключаються розчини, що містять натрій, за винятком колоїдів.
При проведенні регідратаційної терапії обов’язково треба досліджувати рівень калію в плазмі крові і за необхідності проводити його корекцію.
З метою попередження набряку мозку необхідний постійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мОсм/год та маси тіла – до 8% на добу. На цьому етапі інфузія проводиться зі швидкістю 15-20 крапель за годину, оскільки швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез, що в свою чергу шкодить адекватному всмоктуванню рідини.
Гіпотонічна дегідратація (Na < 130 ммоль/л) розвивається в результаті переважання втрат солей над водою або надмірному введенні води без адекватної кількості солей. Зустрічається при кишкових інфекціях, що супроводжуються частим блюванням, або при проведенні оральної регідратації розчинами, що містять недостатню кількість солей. Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні 1 : 1. У разі, коли вміст натрію в плазмі крові менше 129 ммоль/л, треба проводити його корекцію. Кількість введеного натрію за добу складається з добової потреби та його дефіциту, який розраховується за формулою (див. вище), але приріст натрію в плазмі крові не повинен перевищувати
3-5 ммоль/кг/добу. Під час корекції натрію бажано уникати призначення гіпертонічних розчинів. Їх введення може призвести до гострої внутрішньоклітинної дегідратації, зокрема церебральної. Це в свою чергу може призвести до відриву дрібних судин із клінікою субарахноїдального крововиливу. Крім того, введення гіпертонічних розчинів може призвести до анафілактоїдних реакцій. Корекцію натрію проводять іонними розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (0,9% NaCl, розчин Рінгера-лактат).
У разі неможливості проведення моніторингу електролітів сироватки крові, глюкозо-сольові розчини вводять у співвідношенні 1 : 1.
У таблиці 6 представлені об’єм та швидкість введення розчину Рінгера-лактат або 0,9% розчину хлориду натрію для інфузійної терапії за необхідності проведення швидкої регідратації (болюсне введення) за відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії на першому етапі регідратації.
Стан дитини перевіряють кожні 15-30 хвилин до відновлення наповнення пульсу на променевій артерії. Якщо стан дитини не покращується, збільшується швидкість введення розчинів. Після цього кожну годину оцінюють стан дитини шляхом перевірки стану складки шкіри на животі, рівень свідомості, змоги пити. Після введення усього об’єму розчинів знову оцінюється стан дитини:
• Якщо ознаки тяжкого зневоднювання зберігаються, повторюється внутрішньовенне введення рідини за означеною вище схемою.
• Якщо стан дитини покращується, але залишаються ознаки помірного ексикозу, переходять на оральне введення глюкозо-сольових розчинів як зазначено в таблиці 2. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то рекомендовано продовжувати годування.
• Якщо ознак зневоднювання немає, дітям на грудному вигодовуванні збільшують тривалість часу одного годування. Одночасно за наявності діареї для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям віком від 2 років – 100-200 мл або 10 мл/кг розчину для оральної регідратації, додатково (до 1/3 розрахованого об’єму розчину для оральної регідратації) можливе вживання фруктових або овочевих відварів без цукру після кожного випорожнення. Дітей на штучному вигодовуванні ведуть за цією ж схемою, але в годуванні застосовують низьколактозні суміші.
За відсутності ознак зневоднювання при ГКІ дитині, яка знаходиться тільки на грудному вигодовуванні, годування не припиняється, збільшується тривалість одного годування і кратність. Якщо дитина знаходиться на змішаному годуванні, то в доповнення до грудного молока дається розчин для оральної регідратації. Дитині на штучному вигодовуванні дається розчин для оральної регідратації та низьколактозні суміші. Розчин для оральної регідратації в дітей без ознак обезводнення можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру.
Орієнтовний об’єм розчину для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям віком від 2 років – 100-200 мл або 10 мл/кг маси тіла після кожного випорожнення. Розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру у співвідношенні 3 : 1.
У дітей з тяжкою гіпотрофією та ексикозом має місце дефіцит калію та магнію та збільшення вмісту внутрішньоклітинного натрію, що може викликати на тлі зневоднювання набряки. Ці набряки не можна лікувати сечогінними препаратами. Добова потреба у таких дітей в калію та магнію збільшена до 3-4 ммоль/кг та 0,4-0,6 ммоль/кг відповідно.
Нагляд за дітьми з тяжкою гіпотрофією та ексикозом під час проведення регідратаційної терапії проводиться кожні 30 хвилин перші 2 години, а потім кожну годину в наступні 4-10 годин. При появі ознак гіпергідратації (прогресуюче збільшення частоти пульсу на 15 уд./хв, частоти дихання – на 5 уд./хв) регідратацію припиняють і оцінюють стан дитини через годину. Після відновлення стану регідратацію продовжують.
При проведенні парентеральної регідратації у таких дітей, а також у дітей із пневмонією, токсичною енцефалопатією, швидкість введення рідини не повинна перевищувати 15 мл/кг/год. При цих станах добовий приріст маси тіла в перші 3 доби не повинен перевищувати 1-3%.

Література
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей: Руководство для врачей. – М., 2002. – 48 с.
2. Инфекционные болезни у детей / Под ред. Д. Марри. – М.: Практика, 2006. – 903 с.
3. Оказание стационарной помощи детям: Карманный справочник. – ВОЗ, 2005.
4. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. Nelson Textbook of Pediatrics. – Saunders, 2004. – 2618 p.
5. Guarino A., Albano F., Ashkenasi A. et al. Management of acute gastroenteritis in modern era // 25th Annual Meeting of the Society for Pediatric Infectious Diseases. – Porto, Portugal, 2007. – P. 1.
6. Guidelines for control of shigellosis, icluding epidemics due to Shigella, type 1. – World Health Organisation, 2005.
7. Implementing the New Recommendation on the Clinical Management of Diarrhoea. – World Health Organisation, 2006.
8. Klein J.D., Zaoutis T.E. Pediatric Infectious Disease Secrets. – Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 2003. – P. 142.