Современные возможности лечения функциональной диспепсии с позиций актуальных клинических рекомендаций

На сегодняшний день функциональная диспепсия (ФД) является одной из наиболее распространенных патологий верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2]. Целым рядом эпидемиологических и популяционных исследований показано, что распространенность ФД среди взрослого населения достигает 15–20% с ежегодным показателем заболеваемости 1–6% [3–5]. Согласно последней работе, систематизирующей эпидемиологические данные о ФД в различных регионах мира, показано, что распространенность заболевания в западной популяции составляет 9,8–20,2%, а в восточной – 5,3–12,8% [6]. Высокая распространенность ФД в сочетании с характерным хроническим течением существенно снижают качество жизни больного и оказывают значимый социально-экономический ущерб, определяя актуальность изучения данной проблемы [1, 2, 5, 7].

Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н.

В 2016 г. международной группой экспертов были пересмотрены критерии диагностики и тактики лечения функциональных заболеваний ЖКТ (Римские критерии IV пересмотра ‒ Римские критерии IV) на основе результатов последних фундаментальных и клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов, посвященных изучению рассматриваемой проблематики [2, 8]. В соответствии с Римскими критериями IV под термином «функциональная диспепсия» понимают наличие у пациента одного и более из следующих симптомов: боль, жжение в эпигастрии, чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение ‒ при отсутствии данных об органической (вторичной) патологии, способной объяснить эти симптомы1 [9, 10]. В зависимости от характера клинической картины диспепсических нарушений в соответствии с Римскими критериями IV выделяют 2 основных клинических варианта ФД: 1) синдром эпигастральной боли (СЭБ); 2) постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС).

СЭБ проявляется периодическими болями (как минимум умеренной интенсивности) в эпигастрии с частотой не менее одного раза в неделю. Боль негенерализованная, имеет четкую локализацию, не изменяется после дефекации и отхождения газов. Признаков нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди не наблюдается. Дополнительными критериями наличия СЭБ служат: жгучий характер боли без ретростернального компонента, связь абдоминальной боли с приемом пищи или возникновение боли натощак [9, 10]. Диагностическими критериями ПДС являются возникающее чаще 3-х раз в неделю беспокоящее больного чувство тяжести в эпигастрии после приема обычного объема пищи и/или чувство раннего насыщения. Эти симптомы могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой, ощущением вздутия в верхней части живота, эпигастральной болью [9, 10]. К настоящему моменту имеются доказательства прямой или опосредованной связи вышеупомянутых симптомов ФД с конкретными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе данного заболевания [11, 12].

Патофизиологические основы

В последние десятилетия изучение функциональных заболеваний ЖКТ в значительной мере проводилось с позиций нейрогастроэнтерологии – науки, позволяющей проанализировать особенности нейральной регуляции деятельности органов ЖКТ [2, 13]. Работы в этой области углубили наши знания о роли центральной и периферической нервной системы в функционировании, регуляции моторики органов ЖКТ и инициации ноцицептивных сигналов [14]. Впервые в Римских критериях IV комитет экспертов акцентировал внимание на том, что функциональные заболевания (ФЗ) ЖКТ – это группа расстройств, характеризующаяся нарушением взаимодействия между ЦНС (головной мозг) и периферическим звеном нервной системы, обеспечивающего деятельность органов ЖКТ (ось «головной мозг – ЖКТ»). По сути в этой характеристике отражена новая дефиниция ФЗ ЖКТ, предложенная экспертным советом обновленного Римского консенсуса [15]. В качестве базовой концепции развития любого ФЗ ЖКТ рассматривается биопсихосоциальная модель, предполагающая мультифакторность генеза [8]. В детском возрасте генетические, социокультурные и средовые факторы могут оказывать большое влияние на психосоциальное развитие человека, его личностные качества, восприимчивость к стрессам и навыки преодоления трудностей. Эти факторы также во многом определяют предрасположенность к дисфункциональным расстройствам ЖКТ, включая сенситивность, нарушения моторики, локальных иммунных свойств слизистой оболочки и состава микробиоты [12, 14, 15]. В контексте патогенеза ФД именно нарушения моторики (замедление эвакуаторной функции, нарушение адаптивной релаксации) и сенситивность желудка (висцеральная гиперчувствительность к растяжению и прочим стимулам) считаются одними из основных патофизиологических звеньев развития ФД (табл. 1, рис. 1) [11, 12, 14].

Замедление эвакуаторной функции желудка рассматривается как один из ведущих механизмов генерации симптомов при ФД. Согласно ряду исследований, данный механизм выявляется у 20–50% пациентов с ФД [16–18]. Относительную гетерогенность результатов по идентификации этого явления можно объяснить небольшим объемом выборки пациентов и лиц группы контроля в некоторых работах. В крупных исследованиях, включавших 343, 344 и 392 пациента, замедление эвакуаторной функции желудка регистрировалось у 33,5, 30 и 23% соответственно [17, 19, 20]. В одном из крупнейших метаанализов (868 пациентов с симптомами диспепсии и 397 лиц контрольной группы) продемонстрировано, что функция опорожнения желудка существенно замедлена примерно у 40% пациентов с ФД [18]. В ряде крупномасштабных исследований продемонстрирована высокая распространенность таких симптомов, как тошнота, рвота, постпрандиальное чувство переполнения у пациентов со сниженной эвакуаторной функцией желудка [19–21].

Большое внимание в контексте изучения патогенеза ФД в последнее время уделяется нарушению релаксационной аккомодации желудка, при котором не происходит адекватного расслабления проксимального отдела желудка, что приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел, его растяжению и появлению симптоматики заболевания [22]. У пациентов с ФД при проведении сцинтиграфии и ультрасонографии желудка, как правило, выявляется нарушенное внутрижелудочное распределение пищи, с преобладающим накоплением химуса в дистальном отделе [23, 24]. В целом нарушение релаксационной аккомодации желудка выявляется примерно у 40% пациентов с ФД, однако значение этого механизма в генерации симптоматики заболевания пока обсуждается [25, 26]. В одном из ранних исследований при анализе взаимосвязи нарушения аккомодации желудка и симптома раннего насыщения данный патофизиологический механизм был выявлен более чем у 90% пациентов с диагностированной ФД по сравнению с 40% в группе контроля, хотя в других работах однозначных выводов не получено [25‒27].

Помимо нарушений желудочной моторики, ключевую роль в патогенезе ФД играет феномен висцеральной гиперчувствительности [11, 12]. Некоторые исследования наглядно продемонстрировали, что у пациентов с ФД имеется повышенная чувствительность к растяжению проксимального отдела желудка [28, 29]. В ряде исследований висцеральная гиперчувствительность к растяжению желудка выявлялась у 34–66% пациентов, страдающих ФД [27, 29, 30]. Достаточно показательно, что в систематическом анализе 160 пациентов с ФД и 80 лиц группы контроля продемонстрировано, что висцеральная гиперчувствительность к растяжению желудка ассоциирована с такими симптомами, как отрыжка и боли после приема пищи [29].

Лечение

Как правило, практикующие врачи, преимущественно амбулаторно-поликлинического звена, выявляя у больного классическую диспепсическую симптоматику, назначают следующие группы препаратов: ферменты, антациды, сорбенты, пробиотики, спазмолитики и пеногасители. На сегодняшний день применение данных препаратов при ФД оказывается лишенным не только научно обоснованной логики (табл. 2), но и существенной доказательной базы, т. к. проспективных контролируемых исследований высокого методологического качества по их применению при ФД не проводилось. В частности, антациды нейтрализуют соляную кислоту в желудке, однако не оказывают положительного влияния на патогенетические звенья ФД, более того – замедляют эвакуаторную активность желудка. Это же свойство характерно для неселективных спазмолитиков (папаверин, дротаверин и др.). В свою очередь, частичную эффективность данных препаратов можно объяснить тем, что при всех функциональных заболеваниях эффективность плацебо колеблется в пределах 25–47% [32, 33].

В то же время, согласно Римским критериям IV, терапевтическая тактика при ФД базируется на модификации образа жизни, диетических рекомендациях, фармакотерапии и, в случае необходимости, коррекции психоэмоционального статуса [9, 10]. Питание должно быть частое (4–6 раз в день), дробное, небольшими порциями, с ограничением жирной и острой пищи, красного перца, специй, а также кофеинсодержащих продуктов [9]. Следует также исключить прием биологически активных добавок и препаратов, способных индуцировать возникновение симптомов диспепсии (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, препаратов железа и др.) [9, 34].

Согласно рекомендациям Римского консенсуса IV и Российской гастроэнтерологической ассоциации (2017), основанным на принципах доказательной медицины, выделяют 3 основных фармакотерапевтических направления лечения ФД: 1) эрадикацию инфекции Helicobacter pylori (H. pylori); 2) антисекреторную терапию с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП); 3) прокинетическую терапию [9, 35].

В Римских критериях IV инфекция H. pylori рассматривается в качестве одной из возможных причин возникновения ФД [9]. В целом доказательным базисом роли инфекции H. pylori в генезе ФД являются данные клинических исследований, демонстрирующие небольшой, но статистически значимый положительный эффект купирования симптоматики ФД после эрадикации микроорганизма. Дальнейший выбор медикаментозной терапии должен зависеть от клинического варианта ФД [8, 9].

Литература

Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Функциональная диспепсия: эпидемиология, классификация, этиопатогенез, диагностика и лечение: научное досье. М.: СТ-Принт, 2015 [Maev I.V., Kucherjavyj Ju.A., Andreev D.N. Funkcional'naja dispepsija: jepidemiologija, klassifikacija, jetiopatogenez, diagnostika i lechenie: nauchnoe dos'e. M.: ST-Print, 2015 (in Russian)].
Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С. и др. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) // РЖГГК. 2017. №1. С. 4–11 [Andreev D.N., Zaborovskij A.V., Truhmanov A.S. i dr. Jevoljucija predstavlenij o funkcional'nyh zabolevanijah zheludochno-kishechnogo trakta v svete Rimskih kriteriev IV peresmotra (2016 g.) // RZhGGK. 2017. №1. S. 4–11 (in Russian)].
Agreus L. Natural history of dyspepsia // Gut. 2002. Vol. 50(Suppl 4), iv2–iv9.
El-Serag H.B., Talley N.J. Systemic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 19. P. 643–654.
Tack J. Dyspepsia. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. 2015: chap 14.
Mahadeva S., Ford A.C. Clinical and epidemiological differences in functional dyspepsia between the East and the West // Neurogastroenterol Motil. 2016. Vol. 28(2). P. 167–174.
Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др. Функциональная диспепсия: современное состояние проблемы // Медицинский вестник МВД. 2013. №4. С. 38–45 [Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. i dr. Funkcional'naja dispepsija: sovremennoe sostojanie problemy // Medicinskij vestnik MVD. 2013. №4. S. 38–45 (in Russian)].
Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV // Gastroenterology. 2016. Vol. 150. P. 1262–1279.
Stanghellini V., Chan F.K., Hasler W.L. et al. Gastroduodenal Disorders // Gastroenterology. 2016. Vol. 150(6). P. 1380–1392.
Маев И.В., Дичева Д.Т., Щегланова М.П. и др. Функциональная диспепсия в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.) // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. №2. С. 5–10 [Maev I.V., Dicheva D.T., Shheglanova M.P., i dr. Funkcional'naja dispepsija v svete Rimskih kriteriev IV peresmotra (2016 g.) // Gastrojenterologija. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum. 2016. №2. S. 5–10 (in Russian)].
Vanheel H., Farré R. Changes in gastrointestinal tract function and structure in functional dyspepsia // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013. Vol. 10(3). P. 142–149.
Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Современные представления о патофизиологических основах синдрома функциональной диспепсии // РЖГГК. 2015. №4. С. 15–22 [Maev I.V., Andreev D.N., Kucherjavyj Ju.A. i dr. Sovremennye predstavlenija o patofiziologicheskih osnovah sindroma funkcional'noj dispepsii // RZhGGK. 2015. №4. S. 15–22 (in Russian)].
Gaman A., Kuo B. Neuromodulatory processes of the brain-gut axis // Neuromodulation. 2008. Vol. 11. P. 249–259.
Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. 2016. Vol. 150(6). P. 1257–1261.
Levy R.L., Olden K.W., Naliboff B.D. et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1447–1458.
Rahim M.K., Durr-e-Sabih, Mateen A. et al. Studies of gastric emptying time in patients with non-ulcer dyspepsia // Nucl Med Commun. 2007. Vol. 28. P. 852–858.
Maes B.D., Ghoos Y.F., Hiele M.I., Rutgeerts P.J. Gastric emptying rate of solids in patients with nonulcer dyspepsia // Dig Dis Sci. 1997. Vol. 42(6). P. 1158–1162.
Quartero A.O., de Wit N.J., Lodder A.C. et al. Disturbed solid-phase gastric emptying in functional dyspepsia: a meta-analysis // Dig Dis Sci. 1998. Vol. 43(9). P. 2028–2033.
Stanghellini V., Tosetti C., Paternico A. et al. Risk indicators of delayed gastric emptying of solids in patients with functional dyspepsia // Gastroenterology. 1996. Vol. 110(4). P. 1036–1042.
Sarnelli G., Caenepeel P., Geypens B. et al. Symptoms associated with impaired gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2003. Vol. 98(4). P. 783–788.
Perri F., Clemente R., Festa V. et al. Patterns of symptoms in functional dyspepsia: role of Helicobacter pylori infection and delayed gastric emptying // Am J Gastroenterol. 1998. Vol. 93(11). P. 2082–2088.
Piessevaux H., Tack J., Walrand S. et al. Intragastric distribution of a standardized meal in health and functional dyspepsia: correlation with specific symptoms // Neurogastroenterol Motil. 2003. Vol. 15. P. 447–455.
Gilja O.H., Hausken T., Wilhelmsen I., Berstad A. Impaired accommodation of proximal stomach to a meal in functional dyspepsia // Dig Dis Sci. 1996. Vol. 41(4). P. 689–696.
Troncon L.E., Rosa-e-Silva L., Oliveira R.B. et al. Abnormal intragastric distribution of a liquid nutrient meal in patients with diabetes mellitus // Dig Dis Sci. 1998. Vol. 43(7). P. 1421–1429.
Tack J., Piessevaux H., Coulie B. et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia // Gastroenterology. 1998. Vol. 115(6). P. 1346–1352.
Kim D.Y., Delgado-Aros S., Camilleri M. et al. Noninvasive measurement of gastric accommodation in patients with idiopathic nonulcer dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2001. Vol. 96(11). P. 3099–3105.
Boeckxstaens G.E., Hirsch D.P., Kuiken S.D. et al. The proximal stomach and postprandial symptoms in functional dyspeptics // Am J Gastroenterol. 2002. Vol. 97(1). P. 40–48.
Vandenberghe J., Vos R., Persoons P. et al. Dyspeptic patients with visceral hypersensitivity: sensitisation of pain specific or multimodal pathways? // Gut. 2005. Vol. 54. P. 914–919.
Tack J., Caenepeel P., Fischler B. et al. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia // Gastroenterology. 2001. Vol. 121(3). P. 526–535.
Mertz H., Fullerton S., Naliboff B., Mayer E.A. Symptoms and visceral perception in severe functional and organic dyspepsia // Gut. 1998. Vol. 42(6). P. 814–822.
Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Функциональная диспепсия: современный алгоритм терапии и реалии российской практики // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2014. №1. С. 27–32 [Kucherjavyj Ju.A., Andreev D.N. Funkcional'naja dispepsija: sovremennyj algoritm terapii i realii rossijskoj praktiki // Gastrojenterologija. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum. 2014. №1. S. 27–32 (in Russian)].
Benninga M.A., Mayer E.A. The power of placebo in pediatric functional gastrointestinal disease // Gastroenterology. 2009. Vol. 137(4). P. 1207–1210.
Enck P., Horing B., Weimer K., Klosterhalfen S. Placebo responses and placebo effects in functional bowel disorders // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012. Vol. 24(1). P. 1–8.
Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Дифференцированная тактика лечения синдрома функциональной диспепсии // Медицинский совет. 2012. № 9. С. 13–20 [Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A. Differencirovannaja taktika lechenija sindroma funkcional'noj dispepsii // Medicinskij sovet. 2012. № 9. S. 13–20 (in Russian)].
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. 2017. №1. С. 50–61 [Ivashkin V.T., Maev I.V., Sheptulin A.A. i dr. Klinicheskie rekomendacii Rossijskoj gastrojenterologicheskoj associacii po diagnostike i lecheniju funkcional'noj dispepsii // RZhGGK. 2017. №1. S. 50–61 (in Russian)].