Метеоризм – проблема современной гастроэнтерологии

Метеоризм — избыточное скопление газа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вследствие его повышенного образования или нарушения выведения — относится к распространенным синдромам внутренних болезней. Механизмы развития метеоризма различны, что требует индивидуального подхода к терапии. Современной группой лекарственных препаратов, эффективно купирующих синдром метеоризма независимо от причины, его вызвавшей, являются пеногасители.

М. Осипенко

Газ содержится главным образом в желудке и толстой кишке. Большинство гастроэнтерологических больных предъявляет жалобы на метеоризм время от времени, а часть больных постоянно. В последние годы количество больных, жалующихся на метеоризм, увеличилось. Эпизодически он возникает практически у всех людей. Метеоризм — синдром, значительно снижающий качество жизни, причем многие пациенты «смущаясь» своим состоянием, не обращаются за помощью к врачу.

Существует три основных источника газа в кишечнике: заглатываемый воздух; газы, образующиеся в просвете самой кишки; газы, диффундируемые из крови. Газ, скопившийся в ЖКТ, в норме частично всасывается в толстой кишке, а частично эвакуируется через кишечник и пищевод наружу. В норме здоровый человек выделяет 0,5-1,5 л газов за 13-15 пассажей в сутки.

Явления метеоризма складываются из двух основных патогенетических звеньев: избыточного газообразования и нарушения пассажа по ЖКТ.

Около 70% газа, содержащегося в ЖКТ, составляет заглатываемый воздух. За одно глотательное движение в результате аэрофагии в желудок попадает около 2-3 мл воздуха. При разговорах во время еды, в случае торопливого проглатывания пищи, при питье через соломинку, жевании жевательной резинки объем попадаемого в желудок воздуха резко увеличивается. Повышенному заглатыванию воздуха способствует гиперсаливация любого генеза, а также сухость слизистой полости рта. Небольшая часть газа, преимущественно углекислый газ, образуется в результате взаимодействия соляной кислоты желудочного сока с пищевыми продуктами. Большая часть проглоченного воздуха попадает в кишечник, а часть эвакуируется из желудка путем отрыжки воздухом, зачастую беспокоящей человека.

В просвете кишечника газа в норме содержится около 200 мл. Как уже было сказано выше, часть его составляет воздух их желудка, остальное количество образуется в кишечнике. В состав кишечного газа входят: азот (11-92%), кислород (0-11%), углекислый газ (3-54%), водород (1-10%), метан (0-56%), сероводород (0-30%). В просвете кишки продуцируются углекислый газ, водород, ароматические соединения (индол, скатол, сероводород, меркаптан, метан). Последние определяют неприятный запах выделяемых из кишки газов. В верхних отделах тонкой кишки образуется значительное количество углекислого газа как результат взаимодействия ионов водорода, поступающих из желудка, и ионов бикарбонатов, секретируемых преимущественно поджелудочной железой. В толстой кишке углекислый газ продуцируется в основном в результате ферментативного действия кишечных бактерий на органические вещества, не расщепленные и не всосавшиеся в тонкой кишке. К ним относятся растительные волокна, целлюлоза, пектин, гемицеллюлоза, лигнины.

Следующим источником газа в кишечнике является его диффузия из плазмы крови в просвет кишки в результате разницы парциального давления. Наиболее существен вклад азота, разница между парциальным давлением которого и парциальным давлением в кишечнике наиболее велика.

Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену, состоящую из множества мелких пузырьков, каждый из которых окружен слоем вязкой слизи. Эта слизистая пена покрывает тонким слоем слизистую оболочку кишки, что затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, затрудняет процессы всасывания, в том числе воды. Из-за слизи нарушаются процессы абсорбции газов кишечной стенкой.

Нарушение пассажа газов по кишечнику в ряде случаев является проявлением пареза кишечника, в том числе при перитонитах, в послеоперационном периоде. При кишечной непроходимости возникает местный метеоризм — локальное вздутие, сопровождающееся на первых этапах усиленной перистальтикой участков кишечника, расположенных проксимальнее места сужения. Безусловно, эти тяжелые состояния требуют неотложного хирургического вмешательства. Помимо этого, различные варианты дискинезии кишечника, синдром раздраженной кишки также приводят к ощущению вздутия. В ряде случаев эти явления могут и не быть обусловлены увеличением объема газа, а являться следствием нарушения перистальтики и кишечного транзита.

Выраженность болей при отсутствии механического препятствия не всегда зависит от объема скопившихся газов. Она связана с висцеральной гиперчувствительностью и определяется степенью моторных нарушений. Так, в ряде случаев практически без повышенного газообразования могут наблюдаться вздутие живота и боли. Как уже отмечалось выше, это может быть связано с нарушениями транзита и часто сопряжено с определенными анатомическими особенностями фиксации ободочной кишки. Смещение диафрагмы газовым пузырем может раздражать диафрагмальный нерв, вызывая неприятные ощущения в прекардиальной области, кардиалгии, рефлекторные нарушения сердечного ритма. Перкуторно определяется ярко выраженный тимпанит в области проекции желудка и толстой кишки.

Рентгенологически выявляется повышенная пневматизация желудка и толстой кишки, высокое стояние диафрагмы, особенно левого ее купола. Может наблюдаться каскадная деформация желудка, скопление воздуха в дистальных отделах кишечника, в основном в области флексур.

Аускультация в основном помогает в диагностике механического или динамического метеоризма. Так, при парезе кишечника кишечные шумы ослаблены или отсутствуют, при кишечной непроходимости определяются высокотональные шумы на ранних стадиях стеноза и шум плеска при одновременном скоплении большого количества жидкости и газа.

Детальное изучение анамнеза и клиническое обследование больного позволяет установить причину метеоризма.

Медикаментозное лечение метеоризма

Важными мероприятиями являются корректировка диеты путем устранения или ограничения продуктов, вызывающих алиментарный метеоризм, и разъяснение правил гигиены питания, способствующих устранению аэрофагии.

Лечение нарушений со стороны различных органов пищеварительной системы включает проведение адекватной заместительной ферментной терапии. При этом необходимо помнить, что назначение ферментативных препаратов при отсутствии недостаточности ферментов нецелесообразно. Параллельно с ферментной терапией необходимо пытаться скорректировать дисбиоз кишечника.

Из современных средств, влияющих на моторику, следует назвать прежде всего прокинетики и селективные антагонисты кальция. К прокинетикам, активно влияющим на пассаж содержимого толстой кишки посредством активизации серотониновых рецепторов и усиления высвобождения ацетилхолина, относится координакс (цизаприд, цизап, перистил). Особенно показан препарат при замедленном транзите по кишечнику. При доминировании в моторных нарушениях гипертонуса толстой кишки или при наличии болевых ощущений целесообразно назначение спазмолитиков букоспан, спазмомен, в том числе селективных антагонистов кальция (дицетел). Воздействия на надсегментарные центры вегетативной регуляции (грандаксин) улучшает психоэмоциональное состояние, что в ряде случаев позволяет уменьшить висцеральную гиперчувствительность и нормализовать моторику желудочно-кишечного тракта.

Наконец, для быстрого купирования явлений метеоризма и улучшения качества жизни пациентов должны быть рекомендованы препараты, купирующие повышенное газообразование в кишечнике. К таким препаратам относятся адсобенты и пеногасители. Среди пеногасителей широко распространенным соединением является симетикон — смесь полимера диметсилоксана с диоксидом кремния. Он не растворим в воде, быстро распространяется по разделу сред в виде слоя и вытесняет пенообразователи из поверхностного слоя пленки. При этом происходит слияние газовых пузырьков и их осаждение, т. е. разрушение пены, что приводит к уменьшению ее общего объема, восстановлению естественной абсорбции газов через кишечную стенку и ускорение транзита по кишке.