Современное понимание функциональной диспепсии

Определение термина «диспепсия» за последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Традиционно под диспепсией в отечественной медицине подразумевали т. н. алиментарную диспепсию, в наибольшей степени соответствующую переводу данного термина (греч. δνςπεφη — нарушение переваривания), т. е. несоответствие возможностей пищеварительных ферментов объему и/или составу принимаемой пищи. Понятие «алиментарная диспепсия» наиболее часто использовалось в педиатрической практике применительно к детям первого года жизни, однако правомочно для описания состояния пациентов любого возраста.

С. В. Бельмер

В конце XX века в отечественной литературе появилось новое, пришедшее из западной практики, понимание диспепсии.

Синдром диспепсии в соответствии с определением Комитета по функциональным заболеваниям Всемирного конгресса гастроэнтерологов (1991) представляет собой комплекс расстройств, включающий боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу. В дальнейшем в 1999 г. диспепсию с изжогой отнесли к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а боли или дискомфорт в животе, сочетающийся с нарушениями дефекации, — к синдрому раздраженного кишечника.

Синдром диспепсии сегодня представляет собой понятие предварительное, используемое на начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. В случае дальнейшего обследования он может быть расшифрован в органическую диспепсию, т. е. гастрит, язвенную болезнь и т. д., или в диспепсию функциональную, относящуюся к функциональным нарушениям органов пищеварения. По существу, в настоящее время под функциональной понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в т. ч. обусловленные висцеральной гиперчувствительностью [1].

Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30), в соответствии с Римскими критериями III, — симптомокомплекс, выделяемый у взрослых и детей старше одного года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др., суммарной продолжительностью не менее 3 месяца за последние 6 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Функциональная диспепсия — персистирующие или повторные приступы болей в животе или дискомфорта в области верхних отделов живота, не проходящие после дефекации и не связанные с изменениями характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику.

Согласно Римским критериям II выделяли язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, «голодные» боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту) варианты функциональной диспепсии.

Римские критерии III классифицируют функциональную диспепсию иначе, делая классификацию более логичной: постпрандиальный дистресс-синдром (боли или дискомфорт, возникающие после приема обычного объема пищи, часто сочетающиеся с быстрой насыщаемостью) и синдром эпигастральной боли (периодические боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, дефекацией и при отсутствии признаков нарушений желчевыводящих путей). Следует отметить, что в педиатрической практике функциональная диспепсия на указанные варианты не подразделяется в связи со сложностью получить точное описание жалоб у детей, особенного дошкольного возраста [2, 3].

Функциональная диспепсия, как и прочие функциональные нарушения органов пищеварения, широко распространена в популяции во всем мире. Так, среди европейцев функциональной диспепсией страдают около 20% лиц, в США — 29%, а в Корее — 11% [4–6]. При этом женщины среди пациентов с функциональной диспепсией преобладают.

Среди взрослых лиц наблюдается тенденция к увеличению числа случаев функциональной диспепсии с возрастом: 7,7% в возрасте 15–17 лет, 17,6% — 18–24 лет, 18,3% — 25–34 лет, 19,7% — 35–44 лет, 22,8% — 45–54 лет, 23,7% — 55–64 лет, 24,4% — 65 лет и старше, p < 0,0005 [4].

Важно, что у больных функциональной диспепсией в значительной степени снижается качество жизни как в связи с болями в животе и другими симптомами заболевания, так и с невозможностью употреблять определенные продукты и напитки, а также с вытекающими из состояния проблемами социального характера. Причем степень снижения качества жизни у этих больных сопоставима с таковым при органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта [7, 9] или даже таких заболеваний, как бронхиальная астма [9] и воспалительные заболевания кишечника [10].

Важной особенностью функциональных нарушений является их системность: как правило, в различной степени страдают все органы пищеварения, хотя симптомы указывают на какую-либо определенную область поражения. Так, по данным H. Piessevaux и соавт. у 33,8% больных функциональной диспепсией наблюдаются также симптомы, характерные для гастроэзофагеального рефлюкса [4], в то время как по данным J. Keohane и E. M. Quigley их доля может достигать 70% [11]. По результатам исследования M. Corsetti и соавт. частота признаков синдрома раздраженного кишечника у больных функциональной диспепсией составляет 46% [12], а S. L. Halder и соавт. в ходе 12?летнего наблюдения показали, что примерно в 40% случаев у больных с функциональной диспепсией или синдромом раздраженного кишечника происходит «переключение» симптомов с одного заболевания на другое [13]. В ходе проведенного метаанализа было установлено, что частота случаев синдрома раздраженного кишечника среди больных функциональной диспепсией составляет 37% (в то время как в общей популяции — 7%) с высоким риском его развития (pooled odds ratio — 8, 95% доверительный интервал — 5,4–11,16) [14].

Патогенез функциональной диспепсии изучен не в полной мере, тем не менее многие механизмы ее развития на сегодняшний день можно считать расшифрованными. Как любое функциональное нарушение моторики органов пищеварения, функциональная диспепсия представляет собой заболевание, обусловленное нарушением нейрогуморальной регуляции моторной функции, в данном случае верхних отделов пищеварительного тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки. Указанные нарушения могут локализоваться на любом уровне регуляторной системы: местном (нервная система желудка и кишечника, рецепторный аппарат, энтероэндокринные клетки), периферическом (проводящие пути) и центральном (головной мозг, включая кору больших полушарий). Что касается собственно моторных нарушений, то они при функциональной диспепсии сводятся к снижению аккомодации дна и тела желудка к поступающей в них пище, задержке опорожнения желудка в результате гипомоторики его антрального отдела и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. По существу, имеет место дискоординация работы регуляторных звеньев различного уровня, что приводит к дискинезии подчиненных органов.

Ключевую роль у многих больных, как это представляется на сегодняшний день, в развитии функциональной диспепсии играет висцеральная гиперчувствительность. Именно она обуславливает и нарушения аккомодации желудка и нарушение эвакуации из него содержимого. Однако только этим, как указывалось выше, нарушения не ограничиваются — страдает весь регуляторный каскад.

Нарушенная аккомодация желудка к поступающей пище наблюдается по крайней мере у 40% больных функциональной диспепсией. Она ответственна за такие симптомы, как быстрое насыщение, чувство переполнения желудка и боль после еды [15]. Чувство быстрого насыщения при приеме пищи может быть также обусловлено задержкой опорожнения антрального отдела желудка [16], хотя у части больных функциональной диспепсией оно может быть и ускорено [17]. При задержке опорожнения желудка у больного наблюдаются тошнота, рвота, боли после еды [18, 19].

В ряде исследований было показано, что желудочная секреция при функциональной диспепсии у большинства больных не нарушена [20], однако у части пациентов нельзя исключить повышенную чувствительность к нормальным значениям кислотности в желудке, что обуславливает болевую симптоматику [21].

У больных функциональной диспепсией наблюдается дисфункция двенадцатиперстной кишки, которая выражается в гиперчувствительности к поступающей из желудка кислоте, увеличении экспозиции кислоты в кишке как следствие замедления моторики органа, нарушенной реакции на липиды и связанным с ней нарушением секреции холецистокинина. Гиперчувствительность к кислоте через нервные и гуморальные механизмы может обуславливать задержку эвакуации содержимого из желудка. Непереносимость жирной пищи больными функциональной диспепсией была подтверждена в ряде исследований, в которых интрадуоденальное введение липидов провоцировало развитие симптомов болезни. Гиперчувствительность к липидам, возможно, реализована через нарушение секреции холецистокинина, участвующего как в регуляции тонуса и моторики желудка, так и в регуляции аппетита и насыщения, не говоря уже о функции желчного пузыря и поджелудочной железы. Показано, что антагонисты холецистокинина уменьшают негативную реакцию больного с функциональной диспепсией на липиды [22, 23].

Еще один из возможных механизмов развития функциональной диспепсии связан с нарушением секреции гуморального регулятора системы органов пищеварения грелина, пептида, синтезируемого энтероэндокринными клетками желудка. У здоровых лиц грелин активно вырабатывается натощак и стимулирует моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочную секрецию, а также вызывает чувство голода, стимулируя аппетит через прямое воздействие на центральную нервную систему. Данные об уровне грелина в крови натощак у больных с функциональной диспепсией противоречивы, но большинство исследователей указывают на его снижение, особенно в случае постпрандиального дистресс-синдрома, при наличии чувства быстрого насыщения и переполнения желудка. При этом уровень грелина в крови достоверно коррелирует с опорожнением желудка и клинической симптоматикой [24, 25]. Также установлено, что у больных фукциональной диспепсией уровень грелина в крови после приема пищи не меняется, в то время как у здоровых лиц он снижается [26].

Что касается Helicobacter pylori, то он выявляется у многих больных с диспептическими симптомами [27]. Данный микроорганизм может вызывать воспаление в стенке желудка, висцеральную гиперчувствительность и повышение желудочной секреции, однако результат его активности вряд ли укладывается в представление о функциональном заболевании. В связи с этим не следует рассматривать H. pylori как этиологический фактор функциональной диспепсии, хотя хеликобактерная инфекция может ей сопутствовать, усугубляя ее течение, и в этом безусловно требует лечения. Особенно это актуально в нашей стране с высоким уровнем инфицирования данным микроорганизмом как взрослых, так и детей. Точка зрения о том, что хеликобактер-ассоциированная диспепсия не имеет отношения к диспепсии функциональной, разделяется многими современными исследователями [28].

В то же время при многих функциональных заболеваниях, в т. ч. при функциональной диспепсии, выявлена их связь с перенесенными ранее инфекционными заболеваниями, обусловленными, в частности, Salmonella gastroenteritis, а также с Giardia lamblia [15]. Кроме того, у них выявлена активация иммунной системы, выражающаяся в эозинофильной и лимфоплазмацитарной инфильтрации слизистой оболочки, особенностях спектра Т-лимфоцитов и секреции цитокинов [29, 30]. Гипотеза, объясняющая данный феномен, опирается на предположение о том, что вялотекущий воспалительный процесс, сохраняющийся после перенесенной инфекции или инвазии, может способствовать висцеральной гиперчувствительности. Вопрос о том, является ли такое заболевание в полном смысле функциональным, также можно считать дискутабельным.

Важная роль состояния центральной нервной системы в развитии функциональной диспепсии не вызывает сомнений. Современные методы обследования позволили выявить у больных функциональными заболеваниями органов пищеварения, включая функциональную диспепсию, нарушения восприятия и обработки центральной нервной системой стимулов со стороны желудочно-кишечного тракта. В частности, методом функциональной магнитно-резонансной томографии, основанным на выявлении в реальном времени участков головного мозга с повышенным потреблением кислорода и активным метаболизмом, было установлено, что растяжение желудка у больных функциональной диспепсией вызывает активацию зон мозга, отличных от таковых в случае здорового человека. В основании одной из гипотез лежит предположение о нарушении ноцицептивных/антиноцицептивных взаимодействий в нервной системе больного человека, хотя, скорее всего, это лишь один из возможных механизмов [31–33]. Так или иначе, у больных с функциональными расстройствами органов пищеварения на уровне центральной нервной системы имеют место как нарушения восприятия восходящих сигналов от внутренних органов, так и нарушения регуляции их функций.

Хорошо установлена также связь функциональных нарушений с расстройствами психоэмоциональной сферы, в первую очередь таких, как депрессия и беспокойство. Стрессовые ситуации часто провоцируют ухудшение самочувствия больных с функциональной диспепсией. Видимо, не случайно термин «диспепсия» широко использовался в медицине в XVIII веке и обозначал заболевание, обусловленное нервными расстройствами, наряду с ипохондрией и истерией [34].

В последние годы широко проводятся исследования на предмет выявления генетической предрасположенности к функциональной диспепсии. Первым кандидатом стал ген, кодирующий бета-3 субъединицу внутриклеточного мессенджера G-протеина (GNB3 C825T). Также сообщалось о возможной роли полиморфизма промотора гена транспортера серотонина (SERT-P), причем генотип SERT SL ассоциировался с риском постпрандиального дистресс-синдрома. Также есть сообщения о возможной роли в развитии заболевания полиморфизма генов интерлейкина-17F, катехол-О-метилтрансферазы и ряда других. Все изучаемые гены так или иначе связаны с взаимодействием органов пищеварения с нейрогуморальными регуляторными структурами, и их нарушения могут объяснять данную дисрегуляцию [35].

Диагноз функциональных заболеваний ставится на основании клинических данных (в т. ч. тщательно собранного анамнеза) и дополнительного лабораторного и инструментального обследования. Основная сложность в диагностике функциональных нарушений заключается в необходимости исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания. Дополнительно могут применяться методы исследования моторики органов пищеварения, которые не является рутинными в практике большинства лечебных учреждений (периферическая электроэнтерография, манометрия, функциональная МРТ и другие).

Говоря о клинических и лабораторных симптомах, следует отметить т. н. «симптомы тревоги», при наличии которых функциональное нарушение представляется маловероятным и требуется серьезное обследование для выявления их причины.

К «симптомам тревоги» относятся:

• лихорадка;
• немотивированное похудание;
• дисфагия;
• рвота кровью;
• кровь в кале;
• анемия;
• лейкоцитоз;
• увеличение СОЭ.

Т. к. функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы, в комплекс обследования таких пациентов всегда следует включать консультации невропатолога, психолога, психоневролога.

Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений основными направлениями их лечения являются:

Лечение причины, которая привела к их развитию. Коррекция психоневрологического статуса. Ликвидация провоцирующих факторов. Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений.

Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения.

Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.

Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Также исключаются животные жиры, копченые блюда, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы. Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов?пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущенного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты), сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4–5 раз в день.