Метеоризм: причины и пути коррекции

Метеоризм – одна из наиболее частых жалоб у пациентов на приеме гастроэнтеролога. Этот симптом в той или иной степени отмечается практически у всех детей и не имеет половых и возрастных различий. Повышенное газообразование у новорожденных может быть причиной колик и срыгиваний, у детей старшего возраста – болей в животе.

Н.Л.Пахомовская*, М.М.Венедиктова

Под термином «метеоризм» (от греч. «поднятие, вздутие») понимают вздутие живота вследствие избыточного скопления газов в кишечнике, а обильное «взрывное» выделение газов через прямую кишку называется «флатуленция». Частота флатуленций в сутки не зависит от пола и возраста и в среднем у здорового человека составляет 10–12 раз в день. Увеличение частоты флатуленций может быть связано с изменением рациона и употреблением большого количества клетчатки.

Механизмы, перемещающие газ по кишечнику, изучены еще недостаточно. Известно, что газ или жидкость по кишечнику транспортируется в 30–100 раз быстрее, чем твердый химус. Весь пищеварительный тракт (от зубов до анального отверстия) газ способен пройти всего за 20–40 мин [1].

Наиболее частая причина метеоризма у детей – банальное нарушение диеты, избыточное употребление сладостей или газированных напитков, нарушение режима питания, в этом случае можно говорить о функциональных расстройствах. Но также вздутие живота может быть первым симптомом серьезных заболеваний, тогда метеоризм ни в коем случае не может быть диагнозом, а является лишь клиническим проявлением патологии пищеварительного тракта. Зачастую метеоризм может быть первым симптомом в дебюте таких заболеваний, как дисахаридазная (лактазная) недостаточность или пищевая аллергия у новорожденных, гастродуодениты или колиты любой этиологии у детей старшего возраста, проявлением желчнокаменной болезни еще до появления болевого синдрома или панкреатита; сопровождать инфекционную патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) любой этиологии и другие заболевания. Поэтому при наличии жалоб на повышенное газообразование и вздутие живота должен быть проведен тщательный дифференциально-диагностический поиск для исключения органической природы заболевания.

В ЖКТ здорового человека постоянно присутствует около 900 см³ газа. Наиболее значимые из них – водород, метан, углекислый газ, аммиак, сероводород и кислород. Процентное соотношение газов в кишечнике, так же как и состав кишечной микрофлоры, индивидуально у каждого человека и претерпевает значительные колебания.

Водород (1–10%) образуется в результате жизнедеятельности анаэробных бактерий, перерабатывающих углеводы и аминокислоты (Bacteroides clostridiformis, Escherichia coli, Enterobacter и др.). Много водорода образуется при употреблении определенных продуктов – картофель, кукуруза, пшеничный хлеб, бобы, капуста, а также при синдроме мальабсорбции разной этиологии. Почти весь водород всасывается в крови и удаляется через легкие [2].

Метан (0–56%) образуется облигатными анаэробами при ферментации эндогенных веществ (в основном индола) в толстой кишке. Режим и характер питания практически не влияют на скорость его образования. Метанобразующие бактерии обнаруживаются в фекалиях более чем у 90% людей. Именно наличием метана объясняется способность каловых масс всплывать на поверхность воды. Большое количество метана образуется у больных, страдающих запорами или дивертикулярной болезнью [3].

Углекислота (3–54%) – конечный продукт взаимодействия между бикарбонатами и ионами водорода в подвздошной и тощей кишке. Протоны образуются париетальными клетками желез слизистой оболочки желудка, а бикарбонаты – составная часть секрета поджелудочной железы и желчи. В результате секреции пищеварительных соков в просвете двенадцатиперстной кишки в процессе переваривания химуса может образовываться достаточно большое количество углекислого газа – до 4 л, который в дальнейшем путем диффузии через стенку тонкого кишечника всасывается в кровь. В просвете толстой кишки большое количество углекислого газа выделяется в результате метаболизма растительной клетчатки.

Аммиак (11–92%) образуется в результате микробного гидролиза мочевины, образующейся в печени. Большая часть мочевины выводится с мочой, однако около 30% попадает в кишечник, где она превращается в аммиак. Активным продуцентом аммиака является Bacteroides fragilis [3, 4].

Сероводород (0–30%) образуется в основном в результате метаболизма серосодержащих аминокислот микроорганизмами пищеварительного тракта.

Таким образом, из внешней среды в просвет кишки поступают преимущественно кислород и азот, а углекислота, аммиак, метан и сероводород образуются в результате микробной ферментации пищевого субстрата.

Серосодержащие соединения (метантиол и диметилсульфид) содержатся в просвете кишечника в минимальных количествах по сравнению с другими веществами, но именно они придают кишечному газу специфический неприятный запах.

Можно выделить 3 основных пути поступления газов в просвет пищеварительного тракта:

аэрофагия (проглатывание воздуха во время еды или разговора);
образование газа в результате микробного расщепления химуса;
поступление газов из плазмы крови в полость кишечника методом диффузии.

Аэрофагия – основная причина отрыжки и метеоризма у грудных детей и дошкольников. Избыточное заглатывание большого количества воздуха у грудных детей происходит при нарушении техники кормления. При неправильном прикладывании к груди происходит неполный захват соска, в результате чего вместе с молоком в желудок ребенка поступает воздух. Малое количество грудного молока, сосание пустой бутылочки (ребенок высасывает смесь «до последней капли») или высасывание пены, образующейся в бутылочке в конце кормления, также приводят к аэрофагии, которая у грудных детей проявляется громким отрыгиванием воздуха, срыгиваниями или рвотами [5].

Когда малыш подрастает и его начинают кормить сидя, у него появляется возможность заглатывать воздух во время громких протестов при виде новых незнакомых продуктов, когда он вертится и пытается «разговаривать» во время кормления. Поспешная еда, разговоры или смех во время еды, проглатывание больших кусков пищи, кормление «через силу» или попытки отвлечь ребенка от приема пищи (просмотр мультфильмов или чтение книг) приводят к увеличению проглатываемого воздуха и увеличению газового пузыря желудка.

Привычка жевать резинку у подростков, сосать леденцы или потягивать напитки из горлышка бутылки также приводит к аэрофагии. У детей, страдающих воспалительными заболеваниями носоглотки (риниты, риносинуситы), имеющих врожденные аномалии ротовой полости или пороки развития (незаращение твердого неба, трахеопищеводные свищи), при гиперсаливации или стоматологических проблемах (кариес, периодонтит, ношение пластин) частота глотательных движений увеличивается и увеличивается количество воздуха, поступающего в кишечник. Патологическая аэрофагия наблюдается при органических поражениях центральной нервной системы, психических нарушениях или невротических реакциях (тики).

В желудок перманентно поступает воздух во время акта глотания. Здоровый человек совершает около 500 глотательных движений за сутки не только в процессе приема пищи, но и при сглатывании слюны. В норме с каждым глотком в желудок поступает 2–3 мл воздуха, часть которого в дальнейшем удаляется в процессе отрыгивания, а часть поступает в кишечник. Физиологическая роль проглоченного воздуха заключается в стимуляции перистальтики пищеварительного тракта.

Газовая смесь просвета кишки преимущественно имеет эндогенное происхождение, газы выделяются в результате расщепления питательных веществ бактериями ЖКТ. Известно, что микроорганизмы, участвующие в продукции кишечных газов, обитают в основном в толстой кишке (10¹¹–10²² КОЕ/мл химуса в толстой кишке, 10⁶ КОЕ/мл – в тонкой кишке). Микробный пейзаж толстой кишки представлен в основном бродильными и гнилостными бактериями, углеводы и растительные волокна утилизируются путем брожения, белки – гниения. В здоровом организме преобладают процессы брожения, при заболеваниях пищеварительного тракта – гниения.

Перемещение газов путем диффузии из плазмы крови в просвет кишечника или наоборот определяется разницей их парциального давления в плазме крови и просвете кишки. Например, парциальное давление водорода и метана в просвете кишки всегда выше, чем в плазме, поэтому эти газы диффундируют из кишечника в кровь, а давление углекислого газа, азота и кислорода и, следовательно, направление диффузии может быть разным на протяжении пищеварительной трубки.

В случае, когда процессы газообразования преобладают над возможностями ЖКТ по выведению газов, развивается метеоризм.

Избыточное образование газов в кишечнике может быть обусловлено следующими причинами:

Преобладание потенциально газообразующих продуктов. К ним относятся: бобовые (горох, фасоль, чечевица); продукты, в состав которых входит грубая растительная клетчатка (капуста, сельдерей, грибы, лук, чеснок, яблоки и т.д.); цельное молоко, продукты, вызывающие бродильные процессы (квас, кефир, свежий хлеб, виноград), а также сладости, подсластители в напитках, диетических (и диабетических) продуктах, сиропах, конфетах (фруктоза, ксилол и сорбитол). Уменьшить проявления метеоризма у грудного ребенка помогает коррекция диеты матери. Из рациона кормящей женщины должны быть исключены как продукты, априори способствующие повышенному газообразованию, так и продукты, вызывающие метеоризм конкретно у нее, вследствие индивидуальных особенностей.
Перистальтические нарушения. Замедленная перистальтика сопровождается нарушением выведения газов, которые содержатся в просвете кишечника, а при ускоренном пассаже пищи по кишечнику замедляется диффузия газов в кровь [5].
Наличие обструкции для транспорта по кишечнику (стеноз, опухоль, спаечный процесс).
Нарушение процессов пищеварения. Этот вид метеоризма сопровождает ферментативную недостаточность поджелудочной железы, мальабсорбцию или мальдигестию любой этиологии. Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот также сопровождается явлениями метеоризма.
Дисбиотические нарушения, что наиболее актуально после курса антибактериальной терапии. В результате кишечного дисбиоза и миграции микроорганизмов из тонкой кишки в толстую бродильные и гнилостные процессы начинаются уже в тонком кишечнике, что приводит к выраженному метеоризму и диарее.
Ишемические или застойные нарушения микроциркуляции в брыжейке или слизистой оболочке кишки, что нарушает процесс диффузии газов при синдроме портальной гипертензии, ишемическом колите и др.
Нарушение всасывания газов при повреждении слизистой кишки вследствие воспаления.
Психоневрологические нарушения как органического, так и функционального характера.

Эвакуация газа из кишечника происходит в результате отрыгивания, флатуленции, всасывания газов из кишки в кровь и переработки микроорганизмами, живущими в кишечнике.

В зависимости от преобладания того или иного механизма в патогенезе выделяют разновидности метеоризма:

Алиментарный метеоризм – результат заглатывания воздуха или употребления в пищу газообразующих продуктов.
Дисбиотический метеоризм – является следствием дисбиоза микрофлоры пищеварительного тракта.
Дигестивный метеоризм – развивается при нарушении процессов полостного пищеварения. Может сопровождать большинство заболеваний ЖКТ – гастродуодениты, энтероколиты разной этиологии, воспалительные заболевания печени, холестатические заболевания, панкреатиты.
Механический метеоризм (опухоли, стенозы, спайки).
Динамический метеоризм – связан с нарушением перистальтики и имеет большое значение в хирургической практике. В постоперационном периоде метеоризм может быть проявлением пареза кишечника, особенно когда отхождение каловых масс оценить затруднительно.
Циркуляторный метеоризм – связан с нарушением кровообращения.
Психогенный метеоризм. Спазм гладкой мускулатуры кишки на фоне стресса приводит к замедлению перистальтики кишки и развитию метеоризма.
Высотный метеоризм – снижение атмосферного давления при подъеме на высоту приводит к расширению газов и увеличению их парциального давления в просвете кишечника.

Клинически метеоризм проявляется болью и вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания и тяжести, императивными позывами на дефекацию. Болевой абдоминальный синдром обусловлен растяжением стенки кишки в результате скопления газов в просвете кишечника. Интенсивность абдоминальной боли зависит не только от количества скопившихся газов, но еще и от уровня порога висцеральной болевой чувствительности. Замечено, что дети, у которых были сильные младенческие колики, в дальнейшем чаще жалуются на функциональные боли в животе, а в подростковом возрасте у них чаще формируется синдром раздраженного кишечника [6].

Метеоризм проявляется широким спектром болевых ощущений от чувства дискомфорта до боли. Абдоминалгии при метеоризме не связаны с приемом пищи или физической нагрузкой, имеют разлитой характер или локализованы в параумбиликальной области, купируются самостоятельно после отхождения кала или газов либо после приема ветрогонных средств или спазмолитических препаратов. Механизм купирования боли после приема спазмолитиков заключается в расслаблении стенки кишки и нормализации пассажа газов по кишке. Боли при метеоризме могут быть постоянного характера, умеренные по интенсивности или выраженные схваткообразные, имитирующие картину острого живота, что заставляет пациентов обращаться в хирургический стационар для исключения острой хирургической патологии.

У детей грудного возраста метеоризм может являться причиной младенческих колик, срыгиваний и рвот. Морфофункциональная незрелость пищеварительного тракта, несовершенство нервной регуляции и незрелость ферментативных систем способствуют повышенному газообразованию и перерастяжению петель кишки газами, что приводит к компенсаторным спазмам, которые проявляются болевым синдромом. Имеют также значение пищевая аллергия и аллергия к белкам коровьего молока. Колики, связанные с повышенным газообразованием, отмечаются у новорожденных чаще в вечернее время, что связано с накоплением газа в кишке в результате брожения продуктов расщепления нутриентов, полученных в течение дня [7].

У детей старшего возраста помимо болей в животе в результате изменения давления в брюшной полости метеоризм может провоцировать изжогу, отрыжку, икоту, гастроэзофагеальный рефлюкс.

При массивном забросе воздуха из желудка в пищевод или поддавливании диафрагмы воздухом, скопившимся в полости кишечника, боли в животе могут протекать по типу кардиалгий и даже имитировать боли при стенокардии.

Увеличение частоты флатуленций, непроизвольное испускание газов из прямой кишки, урчание в животе, зловонность испускаемых газов вызывают стресс и затрудняют налаживание межличностных контактов в среде подростков, препятствуют социальной адаптации. Часто подростки пропускают прием пищи из-за боязни возникновения метеоризма, что может привести к потере массы тела.

Повышенное газообразование может быть причиной таких неспецифических жалоб, как сердцебиение, ухудшение качества сна, раздражительность.

Диагностический этап

Жалобы на избыточное газообразование могут сопровождать большинство заболеваний ЖКТ, поэтому диагностический поиск при метеоризме нужно начинать с тщательного сбора анамнеза и осмотра. При беседе с больным необходимо выяснить, как давно отмечаются жалобы, связь симптома метеоризма с едой или физической нагрузкой, динамику после отхождения газов или акта дефекации, уменьшаются ли проявления метеоризма на фоне диеты, после приема спазмолитических препаратов. С целью дальнейшей коррекции диеты следует узнать, прием каких продуктов провоцирует повышенное газообразование. Важно оценить динамику массы тела на фоне заболевания. Похудение у подростков может свидетельствовать как о пропусках приемов пищи из-за боязни появления неприятных симптомов, так и о наличии органической патологии. У тревожных личностей выраженность симптома метеоризма коррелирует с психоэмоциональными нагрузками.

У грудных детей важно выяснить наличие или отсутствие взаимосвязи повышенного газообразования с нарушением техники вскармливания, правильностью прикладывания к груди, рационом кормящей мамы [7, 8].

При осмотре ребенка с метеоризмом обращают на себя внимание увеличение в размерах и вздутие живота, при перкуссии живота определяется тимпанит. При аускультации живота перистальтика может быть усилена или ослаблена или вовсе не выслушиваться в зависимости от этиологии вздутия.

Основным методом, подтверждающим наличие избыточного количества газа в кишке, является обзорный снимок брюшной полости. Метод позволяет оценить количество газа, его локализацию, наличие и местоположение обструкции, уровни жидкости.

Маркерами, которые исключают функциональный характер заболевания и указывают на наличие органической патологии, могут быть:

нарушение частоты или характера стула (диарея или запор);
наличие патологических примесей в стуле (крови или слизи);
значительное увеличение живота, асимметрия живота;
абдоминальный болевой синдром;
потеря массы тела и аппетита;
рвота;
сохранение симптомов метеоризма после коррекции диеты.

Подходы к коррекции

При верификации диагноза лечебные мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания, которое может быть причиной метеоризма. Этиотропная терапия подразумевает назначение антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях, спазмолитиков или клизм при механической задержке стула или газов, пробиотиков при дисбиозе кишечника.

При метеоризме рекомендуется ограничить или исключить из рациона полностью продукты, приводящие к повышенному газообразованию. К ним относятся цельное молоко, бобовые (чечевица, горох, фасоль), овощи (капуста, редиска, лук, огурцы, сельдерей), фрукты (яблоки, груши, виноград, изюм), свежий хлеб, особенно ржаной, мучные изделия, жирные сорта мяса и колбасы, жареное. Следует ограничить в рационе сладости, так как расщепление углеводов сопровождается бродильными процессами и повышенным газообразованием. Подросткам и взрослым, активно употребляющим напитки промышленного производства, рекомендуется покупать напитки с пометкой «light», означающей отсутствие сахара. Исключая из рациона какие-либо продукты, нужно иметь в виду, что реакция каждого человека весьма индивидуальна и продукт, вызывающий метеоризм у одного, вполне может не провоцировать этих симптомов у другого пациента. Поэтому подходить к выработке диеты необходимо с учетом индивидуальных особенностей. Употребление некоторых продуктов (бобовые, капуста брокколи, кисломолочные продукты и др.) следует только сократить, а не исключать полностью, так как они содержат много питательных веществ. Полезным может оказаться ведение пищевого дневника.

У грудных детей, если органическая патология пищеварительного тракта исключена, а младенческие колики, причиной которых является метеоризм, носят функциональный характер, лечение начинают с диетической коррекции и режимных мероприятий. Необходимо провести коррекцию диеты кормящей матери, исключив из рациона продукты, способные вызвать метеоризм. Постуральная терапия (ношение ребенка вертикально после кормления поможет ему избавиться от воздуха, проглоченного во время кормления) и физические методы (массаж живота, тепло на живот – вызывают расслабление гладкой мускулатуры) также помогают в борьбе с метеоризмом. Необходимо наладить технику кормлений, исключив попадание воздуха в желудок ребенка путем аэрофагии [8].

При функциональных нарушениях коррекция диеты и режима приводит к уменьшению избыточного газообразования.

Симптоматическая терапия, направленная на устранение повышенного газообразования, заключается в приеме пеногасителей (ветрогонных средств), к ним относятся препараты на основе симетикона. Лучше воздержаться от употребления сорбентов (активированный уголь и препараты на его основе), так как вместе с газами они связывают и питательные вещества.